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Tratamento no Hospital – Alteração da Antibioterapia Inicial

A antibioterapia deve ser revista às 48-72 horas, de acordo com a evolução clínica e laboratorial do doente, ou em conformidade com a susceptibilidade dos isolamentos ou de outros dados microbiológicos, caso existam. Neste contexto, a mudança da antibioterapia em curso para um regime com espectro de acção mais adequado, sempre que a sensibilidade do agente o justifique, é aconselhável, à luz dos princípios gerais de antibioterapia. A antibioterapia inicial pode ser alterada para medicação administrada por via oral, desde que a melhoria da situação clínica do doente o justifique. Para o efeito, devera, sempre que possível, ser preferida a utilização de antibióticos dos mesmos grupos utilizados para a medicação e.v.

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Pneumonia Adquirida na Comunidade

Amplamente utilizada na prática e investigação clínicas, a designação “pneumonia adquirida na comunidade” (PAC), não corresponde a uma entidade nosológica com características clínicas e microbiológicas específicas. Estudos epidemiológicos recentes, baseados em técnicas de biologia molecular, indicam que mais de metade dos casos incluídos num ensaio clínico de PAC são de etiologia virai Neste contexto, e face às actuais preocupações com a resistência microbiana, resultante, em grande parte, da utilização não justificada de antibióticos, é de salientar a importância do diagnóstico correcto da pneumonia com base em elementos de ordem clínica e laboratorial, particularmente através da radiografia do tórax.
A grande importância actual das infecções do tracto respiratório, incluindo a pneumonia, como factor condicionante da prescrição antibiótica, particularmente em regime ambulatório, justifica a multiplicidade de recomendações (guidelines) para o seu tratamento.
Esta multiplicidade decorre das diferenças quanto aos antibióticos recomendados para o tratamento de um conjunto de agentes etiológicos que é, essencialmente, semelhante para as diferentes regiões geográficas que são abrangidas, e que se baseia em considerações relativas à susceptibilidade desses agentes aos antibióticos mais frequentemente prescritos. Neste panorama, as recomendações publicadas pela ERS (European Respiratory Society), que apoiam, no essencial, as publicadas pela SPP (Sociedade Portuguesa de Pneumologia), são consideradas como as mais ajustadas ao tratamento da PAC no nosso país.

Osteoporose1 180x180 - Laboratório (Osteoporose)

Laboratório (Osteoporose)

A avaliação laboratorial numa suspeita de OP deve incluir os seguintes exames: hemograma completo, velocidade de sedimentação, doseamento do cálcio e fósforo séricos, fosfatase alcalina, creatinina, calciúria e, no sexo masculino, o doseamento da testosterona (e para alguns autores as gonadotrofinas). Caso se esteja perante uma suspeita de OP primária, todos estes exames devem ser normais.
Os biomarcadores de remodelação óssea (crosslinks da piridinolina, propéptidos do colagénio tipo I, etc.) não têm, por enquanto, lugar na prática clínica diária.

Thin Blood Step 7 180x180 - Salicilatos

Salicilatos

A alcalinização da urina deve ser promovida de imediato nos doentes com evidência clínica e laboratorial de intoxicação por salicilatos, podendo utilizar-se uma solução e.v. de bicarbonato de sódio na dose de 3 ampolas (150 mEq) para cada litro de glucose a 5% em água. O pH urinário deve ser mantido a níveis superiores a 7,5. Normalmente é necessário administrar também cloreto de potássio.
Na presença de acidemia, deve administrar-se bicarbonato de sódio e.v. para corrigir o pH para 7,4.
Se os níveis plasmáticos de salicilatos ultrapassarem os 80 a 100 mg/dl, se a acidemia for refratária ou houver toxicidade do SNC, deve fazer-se hemodiálise. A hemoperfusão também pode ser usada, mas não corrige a alteração metabólica subjacente.


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Como se origino el sida 2 180x180 - Monitorização da resposta ao tratamento

Monitorização da resposta ao tratamento

Deve ser feita nas primeiras 2-4 semanas após o início da TARV, a fim de avaliar a adesão e a tolerância clínica e laboratorial, incluindo história clínica e exame físico detalhados, permitindo evidenciar a ocorrência, entre outras reacções adversas, da síndrome inflamatória de restauração imunitária (SIRI), que ocorre, sobretudo, nas primeiras 6 semanas após o início de TARV e é mais frequente em doentes que iniciam TARV com deficiência imunitária grave (CD4 <200 células/mm3). A avaliação laboratorial deve incluir a carga viral do VIH e elementos que permitam evidenciar a toxicidade mais frequente aos fármacos, tais como a hematológica (AZT), hepática (INNTR), a bilirrubina (se o esquema incluir o ATV) ou o sedimento urinário (se o esquema incluir o TDF). Quando bem tolerada, a eficácia virológica e imunológica do esquema devem ser novamente avaliadas ao fim de 3 meses, desta vez com inclusão de contagem de CD4, a par da carga virai que se espera ter tido uma redução significativa (>1,0 log10) ou estar já indetectável. No entanto, a descida da carga viral para valores indetectáveis pode não ocorrer antes dos primeiros 6 meses de tratamento, pelo que este não deve ser modificado com base neste achado, desde que persista uma redução consistente dos valores iniciais.
Nos doentes que obtenham carga viral indetectável, com boa tolerância e recuperação significativa da função imunitária, as avaliações subsequentes podem ser feitas com uma periodicidade mais alargada, não devendo exceder os 6 meses, por risco de não poder corrigir em tempo útil qualquer falência ocorrida durante este intervalo.

virus hiv sida 180x180 - Avaliação prévia ao início da TARV

Avaliação prévia ao início da TARV

Antes de iniciar o tratamento, para além da história clínica detalhada, incluindo os antecedentes epidemiológicos, os hábitos sociais e a história farmacológica do doente, do exame físico e da avaliação laboratorial complementar que permitam, em conjunto, detectar ou excluir a existência de qualquer intercorrência infecciosa ou neoplásica, a avaliação laboratorial dos doentes candidatos ao início de tratamento deve incluir:
– Contagem de CD4.
– Carga viral do VIH.
– Determinação do genótipo do VIH e da sua susceptibilidade aos fármacos.
– Avaliação da função hepática, renal, hemograma e perfil lipídico.
– Determinação do estado quanto à co-infecção por VHC e/ou VHB.
– Nas mulheres, exame ginecológico e citologia cervical (Papanicolau).
As vacinações, quando indicadas, devem ser feitas neste período.


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Avaliação do Tratamento (Meningite)

A monitorização da evolução clínica e laboratorial deve ser rigorosa durante as primeiras 48-72 horas após o início do tratamento, no sentido de ponderar a necessidade da sua alteração empírica ou da realização de novos exames diagnósticos. Os doentes que se apresentem inicialmente com sépsis grave, alterações significativas do estado de consciência (GCS <10), com convulsões ou portadores de co-morbilidades significativas devem ser objecto de cuidados intensivos de monitorização, pelo menos durante este período. Em situações com evolução clínica favorável, não há benefício na repetição da PL. No entanto, esta está indicada em casos de: - Ausência de evolução clínica e laboratorial favorável ao fim de 48-72 horas. - Após 48-72 horas de terapêutica antibiótica, quando esteja documentada ou seja provável a resistência aos antibióticos instituídos. - Em caso de febre persistindo por mais de 8 dias, sem outra causa evidenciável. A presença de exames culturais positivos 72 horas após o início do tratamento sugere a sua falência.

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Determinantes da escolha do antibiótico

A escolha da antibioterapia empírica deve ser orientada pelos dados da semiologia clínica, laboratorial e epidemiológica, incluindo a avaliação das determinantes de risco de resistência microbiana. Os esquemas de antibioterapia para o domicílio devem privilegiar a simplicidade e favorecer a adesão do doente ao tratamento. A utilização de combinações de antibióticos para o tratamento da PAC está recomendada nos casos que necessitam de internamento. Nestes doentes, mesmo nos casos de pneumonia pneumocócica, os resultados de estudos controlados apontam para uma redução da mortalidade quando se utiliza, desde o início, a combinação de um (3-lactâmico e de um macrólido por motivos que, não estando esclarecidos, parecem não depender apenas da susceptibilidade dos agentes etiológicos aos antibióticos. No entanto, a evidência proporcionada por estes estudos tem sido considerada suficiente para que a generalidade das recomendações indique a utilização desta combinação em doentes hospitalizados. É de salientar que este efeito não foi, ainda, demonstrado para combinações de outras classes de antibióticos.
Os factores de risco etiológico para SPRP (S. pneumoniae resistentes à penicilina) incluem: idade superior a 50 anos, terapêutica com (3-lactâmicos nos 3 meses precedentes, alcoolismo, imunodepressão e contacto com crianças em centro de dia. A utilização recente de quinolonas é um factor de risco para a resistência dos pneumococos e agentes G- aos fármacos deste grupo.
A etiologia por Legionella pneumophila, ocorrendo geralmente por surtos, deve ser suspeitada em doentes expostos a aerossóis provenientes de torres de refrigeração, em grandes fumadores ou na presença de alterações do estado de consciência, hipocaliémia e hiponatremia. Nos doentes em que se suspeite de etiologia por agente intracelular, a terapêutica deve incluir um macrólido ou uma FQ (fluoroquinolona) (levofloxacina, moxifloxacina).

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Avaliação da resposta ao tratamento

Por princípio, não é recomendável modificar um tratamento instituído sem que tenham decorrido 48-72 horas desde o seu início, a não ser que o isolamento de um agente infeccioso determine a vantagem desta modificação, de acordo com a estratégia de descalonamento enunciada, e que o agravamento rápido da situação clínica obrigue à reconsideração imediata da hipótese de diagnóstico inicial. Após este período, a falta de uma resposta clínica e/ou laboratorial, na ausência do isolamento de um agente que justifique essa evolução arrastada, deve levar a essa mesma reconsideração, incluindo:
—> A exclusão de focos infecciosos localizados, designadamente noutros locais com menor penetração do antibiótico, como os cardíacos e osteoarticulares.
—> A revisão do impacto potencial dos aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos do esquema utilizado, tendo em conta as hipóteses de diagnóstico colocadas, incluindo a revisão de factores próprios dos doentes.
—> A possibilidade de interacções medicamentosas como factor de redução de eficácia.
—> E, por fim, a ponderação da vantagem de suspender a antibioterapia, fazendo uma “janela terapêutica” para colheita de novos produtos para o diagnóstico, respeitando um período mínimo de 24 horas desde a última administração de antibiótico, a ajustar de acordo com a semivida de eliminação dos fármacos utilizados.

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Diagnóstico (Hemorragia e Trombose)

– A história clínica é habitualmente decisiva para a orientação diagnostica de doenças hemorrágicas; nas situações de trombose, o diagnóstico é essencialmente imagiológico e laboratorial. Os D-dímeros (produtos de degradação da fibrina) apenas têm um valor preditivo negativo elevado, podendo excluir em alguns casos a presença de trombose.
– Um estudo básico da coagulação numa situação hemorrágica deve incluir contagem de plaquetas, estudo do esfregaço sanguíneo, tempo de protrombina, aPTT e doseamento do fibrinogénio.
– O estudo da hemostase primária deve incluir um estudo sumário da agregação plaquetária, a quantificação do factor de von Willebrand (vWF:Ag) e sua avaliação funcional; estudos avançados implicam provas de agregação plaquetária com indutores específicos (ADP (adenosina bifosfato), colagénio, etc.) e estudo dos multímeros de FvW.
– O estudo da hemostase secundária é feito com aPTT e tempo de protrombina; se os valores estiverem alterados, passa-se a estudos de mistura de plasma doente com plasma normal para a identificação de presença de défices de factores ou de inibidores de factores; seguidamente faz-se o doseamento da actividade dos factores da coagulação.
– As doenças trombofílicas hereditárias são sugeridas por ocorrência de trombose em doentes de idade com menos de 50 anos, trombose recorrente, trombose em familiares de 1.° grau, morte fetal, trombose em locais não habituais.
– O estudo da trombofilia será detalhado adiante.