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200814193250protese em corpo cavernoso 180x180 - Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

Terapêutica Cirúrgica (Disfunção Eréctil)

A última linha terapêutica é exclusivamente constituída por técnicas cirúrgicas. Estas devem ser executadas por cirurgiões com treino em cirurgia andrológica, embora a sua indicação possa partir de qualquer sexólogo ou andrologista.
A técnica de laqueação das veias penianas foi inicialmente proposta em 1985 para tratamento da “fuga venosa”. Esses autores propunham a laqueação da veia dorsal do pénis e das suas colaterais. A técnica foi largamente utilizada nos finais da década de 80 e nos primeiros anos da década de 90, até cair em descrédito, pela publicação de elevadas taxas de insucesso quando os resultados eram analisados a médio e longo prazo.
De facto, considerada globalmente, a cirurgia de laqueação venosa pode ter taxas de sucesso de 70 a 85% se considerarmos os resultados 6 meses depois da cirurgia, mas o número de doentes que se mantém sem queixas erécteis baixa para números da ordem dos 20-30% ao fim de 2 anos depois de operados.
A patologia arterial é a etiologia mais frequente da disfunção eréctil orgânica nos homens com mais de 40 anos. O tabagismo, alcoolismo, a hipertensão, as hipercolesterolemias são factores de risco de aparecimento da aterosclerose. E as lesões arteriais do tecido cavernoso são essencialmente ateroscleróticas, embora também possam ser displásicas, devidas a diabetes, traumáticas e iatrogénicas. A correcção da doença arterial obstrutiva do sector aorto-ilíaco com arteriopatia dos membros inferiores e DE é aconselhada por técnicas de cirurgia vascular ou endovascular. A cirurgia das pudendas ou dos seus ramos só está indicada nos doentes jovens, com impotência arteriogénica por lesão arterial congénita ou em consequência de lesão traumática pélvica, perineal ou peniana. As várias revisões de casos operados que têm sido publicados na literatura mostram resultados favoráveis variáveis entre 15 e 80%. O principal motivo aparente para essas enormes diferenças parece residir em inadequada estandardização dos métodos de análise. Com cada vez mais eficazes terapêuticas para a disfunção eréctil arteriogénica, como é o caso das novas terapêuticas orais e transuretrais, para não falar da auto-injecção intracavernosa, a cirurgia da patologia arterial perdeu muito território de acção. Contudo, é ainda indiscutível a sua utilização nos casos de patologia arterial localizada, congénita ou provocada por traumatismos pélvicos, especialmente se forem doentes jovens, preferentemente com menos de 35 anos de idade.
A primeira prótese peniana foi descrita em 1965, com a implantação em vários doentes de umas estruturas cilíndricas rígidas de polietileno no interior dos dois corpos cavernosos. O êxito inicial não teve continuidade quando se constatou que se davam processos de rejeição por parte do organismo, com ulceração do tecido subcutâneo e explantação das próteses. A grande revolução surgiu em 1970, nos Estados Unidos, quando surgiram umas próteses flexíveis, formadas por silicone, que demonstraram elevada eficácia e baixa taxa de complicações. As primeiras próteses hidráulicas surgiram pouco tempo depois. A partir daí e até à actualidade, as próteses penianas tiveram um percurso que podemos classificar de notável, com o aparecimento de modelos cada vez mais aperfeiçoados e com elevadas taxas de sucesso e de satisfação por parte dos doentes. Mas, apesar desse elevado grau de satisfação, as próteses penianas representam o último recurso terapêutico para os indivíduos com DE orgânica. Na verdade, só quando existe a garantia da irrecuperabilidade do tecido cavernoso, é licito ponderar a sua implantação.

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Prevenção Primária (HDA na Hipertensão Portal)

—> Propranolol ou nadolol em doses crescentes até pulso 55-60/minutos ou TA sistólica 90 mmHg. Depois do acerto da dose, o propranolol pode ser administrado em forma de acção prolongada ao fim da tarde: protege durante a noite (maior frequência de ruptura de varizes esofágicas) e o doente sente-se menos cansado durante o dia.
—> Laqueação elástica (LE) – parece provado que a LE, sessões repetidas até obliteração das varizes esofágicas, é mais eficaz que os bloqueantes. E está indicada com certeza se houver ruptura de varizes esofágicas sob terapêutica farmacológica preventiva, ou efeitos colaterais significativos dos bloqueantes.

hemorroidectomia drozimogama 180x180 - Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência - Dor e Cicatrização

Tratamento cirúrgico, laqueação por doppler e radiofrequência – Dor e Cicatrização

A hemorroidectomia aberta com laqueação do pedículo (Milligan e Morgan), fechada usando sutura absorvível (Ferguson), e a hemorroidectomia submucosa (Parks) são as técnicas cirúrgicas convencionais, muito dolorosas no pós-operatório. A hemorroidectomia com stapler (mucosectomia circunferencial de Longo), que consiste na remoção de um anel de mucosa rectal redundante acima dos pedículos hemorroidários, é uma técnica menos dolorosa. O stapler descartável acresce aos custos da cirurgia, que apresenta como complicações, entre outras, as falsas vontades e a estenose anal. A hemorroidectomia sob anestesia local é segura e eficaz em casos seleccionados.
A laqueação transanal, por sutura, das artérias hemorroidárias guiada por Doppler, utilizando um anuscópio adaptado, é uma técnica descrita como menos invasiva e menos dolorosa, realizada em regime ambulatório sob anestesia local, regional ou geral. As hemorróidas internas de grau dois a quatro são tratadas, identificando-se por Doppler seis a oito ramos terminais da artéria rectal superior, e laqueando-se acima da linha pectínea, através de anuscópio. Este método não tem tido popularidade por ser de difícil execução e ser pouco eficaz na redução do prolapso.
A utilização de radiofrequência na ablação e fixação dos pedículos hemorroidários pequenos, sangrantes, tem sido descrita como uma técnica simples, eficaz, e menos dolorosa. Um gerador de radiofrequência é usado na coagulação do tecido hemorroidário.
O tempo operatório é de 6 a 8 minutos, a permanência média no hospital de 9 horas.
A retenção urinária, a trombose perianal e a infecção estão descritas como complicações raras. Tem como inconveniente o preço inicial, sendo necessários mais estudos comparativos na avaliação da técnica.

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Tratamento Instrumental – II (Hemorróidas)

As complicações minor, comuns a todas as técnicas instrumentais, são a dor e as rectorragias. A dor é frequente e, na maioria das vezes, referida como um simples desconforto, mas pode ser intensa e persistir alguns dias. Surge em 5 a 85% dos doentes após a esclerose e a laqueação. As rectorragias podem ocorrer até ao 21.° dia associadas à necrose da mucosa. São observadas em 2 a 10% após a injecção de esclerosante, 1 a 15% após a laqueação elástica e 5 a 25% após a fotocoagulação. Após a injecção de esclerosantes, pode ocorrer febrícula transitória. Complicações mais significativas podem ocorrer em 1 a 5% dos casos, após laqueação das hemorróidas, como a trombose das hemorróidas externas/internas, disúria, retenção urinária e dor intensa. As rectorragias abundantes, necessitando de hemostase cirúrgica ou transfusões, estão descritas em 0,5 a 2% dos casos. Devem-se à queda da escara entre o 5.° e 21.° dias. Embora raras, a supuração e a celulite pélvica são complicações que podem ocorrer. Devemos alertar os doentes para o caso de dor persistente, queixas urinárias ou supuração, após o 3.° dia. Não é consensual o uso de antibioterapia profiláctica após a laqueação e a esclerose, embora alguns autores a recomendem.
As hemorróidas internas de terceiro e quarto grau são, habitualmente, tratadas cirúrgicamente.
Os estudos comparativos entre as várias técnicas instrumentais usadas no tratamento das hemorróidas são de difícil interpretação e assunto de debate. Algumas técnicas são mais eficazes, mas mais dolorosas, outras menos dolorosas, mas de menor eficácia.

ilustração 1 180x180 - Tratamento Instrumental (Hemorróidas)

Tratamento Instrumental (Hemorróidas)

As hemorróidas internas com sintomas refractários devem ser tratadas com procedimentos instrumentais simples realizados em regime ambulatório, como a laqueação elástica, a injecção de esclerosante, a fotocoagulação, a electrocoagulação com corrente monopolar, bipolar ou o árgon. A crioterapia é menos eficaz e mais dolorosa, pelo efeito indesejável do tratamento nos tecidos adjacentes, resultando em dor intensa, corrimento fétido, irritação e lesões do esfíncter e, portanto, não deve ser usada. O laser é caro e não tem vantagens em relação às outras técnicas.
A base fisiopatológica do tratamento instrumental consiste em provocar fibrose cicatricial que fixe a mucosa aos planos profundos e reduza a vascularização e o prolapso.
A trombose hemorrroidária interna ou externa, a fissura anal, a supuração anoperineal, a proctocolite hemorrágica activa, a doença de Crohn e a imunodepressão grave são contra-indicações ao tratamento instrumental.
A fotocoagulação com infravermelhos e a fulguração com árgon é segura e eficaz nas hemorróidas grau um e dois. Provocam uma queimadura superficial, até 3 mm de profundidade, nos pedículos hemorroidários, sendo teoricamente menos eficazes que a laqueação, reservando-se para as hemorróidas pequenas sangrantes e doentes com discrasia hemorrágica, pelo menor risco de hemorragia tardia. Na electrocoagulação monopolar e bipolar é frequente a dor intensa e as perdas hemáticas importantes nos dias seguintes ao tratamento, não tendo vantagens em relação à laqueação elástica. A injecção de esclerosantes, usando o óleo de fenol a 5%, o quinino de ureia, o morruato de sódio, o oleato de etanolamina ou o polidocanol a 2%, é uma técnica segura, eficaz e de fácil execução.
Os agentes esclerosantes são injectados na base das hemorróidas internas grau um e dois. A sua utilização na grávida não é consensual. Os autores franceses recomendam a utilização de quinino de ureia. Contudo, o polidocanol a 2%, muito utilizado em Portugal, é seguro e eficaz. A dose máxima recomendada por sessão é de 2 ml, dispersos pelos pedículos dominantes. Nos homens deve evitar-se picar a região anterior por risco de injecção de esclerosante na próstata ou vesículas seminais, podendo ocorrer hematúria, disúria ou retenção urinária. A laqueação elástica é eficaz no tratamento das hemorroidas internas de primeiro e segundo graus, devendo os anéis ser colocados 1 cm, ou mais, acima da linha pectínea. Os dispositivos usados para aspiração e laqueação elástica (“pistolas”) permitem aspirar o tecido hemorroidário “esponjoso” numa área insensível, não sendo necessária anestesia. O doente não necessita de uma preparação intestinal especial, devendo apenas evacuar antes da sessão de tratamento. Existe controvérsia quanto ao número de anéis a colocar por sessão. Contudo, a aplicação de três anéis numa sessão permite obter resultados comparáveis a três sessões, sem aumentar as complicações. Se as laqueações foram múltiplas, “altas”, circunferenciais, aplicadas com um dispositivo de aspiração largo (diâmetro interno de 12 mm) e profundo (2 a 3 cm), obtém-se uma redução marcada do prolapso hemorroidário, com menos sessões. Podem aplicar-se dois anéis no mesmo pedículo ou combinar-se a técnica da laqueação com a da injecção da hemorróida laqueada, para evitar a saída do anel, e assegurar a necrose do pedículo. As sessões devem ser espaçadas de 4 semanas. No caso de hemorragia e prolapso moderado, a laqueação elástica combinada com a esclerose têm uma eficácia de aproximadamente 80%, devendo ser a 1.ª escolha.

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Laqueação Elástica (LE)/Esclerose

—> Por endoscopista experiente e em unidade apetrechada.
—> Vias aéreas livres (risco de aspiração), sempre que possível com anestesista.
—> De preferência com endoscópio terapêutico, ver bem o fundo e o duodeno (úlcera associada?).
—> Se não activa, procurar sinais de hemorragia eminente (red spots) ou varizes grandes (sem outra lesão) para decisão de terapêutica endoscópica.
—> LE preferível à esclerose, mais eficaz, menos complicações – podem ser metidos até 8-10 elásticos, de baixo para cima; as varizes gástricas justa-cárdicas também podem ser laqueadas (mais difícil).
—» Esclerose na impossibilidade de LE – injecções (efeito trombosante e fíbrosante) intra e paravasculares de polidocanol ou etanolamina; nas varizes gástricas deve ser injectado cianoacrilato (cola muito adesiva que requer perícia endoscópica).