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Terapêutica Cirúrgica (Insuficiência Mitral)

A cirurgia é feita sob circulação extracorporal e hipotermia ligeira a moderada, usualmente sob clampagem aórtica e proteção cardioplégica. A válvula mitral é mais comummente abordada por esternotomia mediana e a utilização da ecocardiografia transesofágica durante o ato operatório tem permitido avaliar as lesões e testar a reparação com o coração fechado e em carga.
Na grande maioria dos casos de IM, as válvulas podem ser reparadas e conservadas utilizando as técnicas que Alain Carpentier, de Paris, introduziu nos anos 80. Estas técnicas assentam numa correta avaliação anatómica e funcional da válvula, no assegurar de um folheto anterior suportado e competente e na remodelação da forma e dimensões do anel mitral, utilizando um anel protésico (que pode ser rígido ou flexível), o qual, plicando o segmento posterior do anel valvular, permite converter a forma circular que este assume quando dilatado, na sua forma reniforme normal, de modo a permitir a boa coaptação dos folhetos.
Nos casos de alongamento/rutura de cordas e prolapso do folheto posterior, é feita uma ressecção quadrangular de parte desse folheto e reconstrução do folheto, diretamente ou por plastia de deslizamento e aplicado um anel protésico. Se é o folheto anterior que se acha prolapsante por elongação/rutura de cordas, estas podem ser plicadas por invaginação no músculo papilar, sofrer transposição a partir do folheto posterior, ou mais comummente, ser substituídas por sutura de PTFE (polytetrafluoroethylene), de forma a assegurar um folheto anterior plenamente suportado e sem prolapso – pressuposta base destas técnicas.
Se a válvula não é considerada adequada para plastia, deve então optar-se pela sua substituição por uma prótese. A prótese é suturada ao anel após a remoção da válvula nativa e das cordas tendinosas, devendo contudo deixar-se continuidade entre o aparelho subvalvular e o anel valvular para uma melhor preservação da geometria e da função sistólica ventricular. Este objetivo é conseguido deixando as cordas principais em continuidade com os músculos papilares, ou aplicando suturas de PTFE que do apex dos músculos papilares suspendem o ventrículo até ao anel mitral.

Herpes Disseminado ou Associado a Imunossupressão

Nestas situações a terapêutica deve recorrer a doses superiores dos antivirais e ser prolongada por períodos maiores. Se necessário deve recorrer-se mesmo à terapêutica e.v., em doses de 5 mg/kg de 8/8 horas, durante 7-10 dias ou até ao desaparecimento total das lesões.
Em caso de resistência a estes antivirais, poderá ter de se usar outros, em geral apenas em ambiente hospitalar, como sejam o foscarnet, vidarabina ou cidofovir.

Anticoagulação no doente com neoplasia do SNC

Seja tumor primário ou metástase, estas lesões têm um risco de hemorragia acrescido no doente anticoagulado. Considera-se, contudo, que mesmo nestes doentes será preferível fazer anticoagulação; este risco será minimizado com o uso de heparina de baixo peso molecular. As excepções a esta orientação são as metástases de melanoma e carcinoma de células renais que têm um maior potencial de hemorragia.

Epidemologia (Repercussão Pulmonar das Conectivites)

Os doentes com LED poderão vir a manifestar complicações pulmonares em alguma fase da sua doença em cerca de 50% dos casos. O derrame pleural ou a hemorragia alveolar podem apresentar manifestação inicial no LED, frequentemente em idades jovens e do sexo feminino. Na AR (artrite reumatóide) podem ser detetadas alterações pulmonares em mais de 40%, mas com importância clínica são inferiores a 5% para a fibrose pulmonar e para as lesões pleurais.
É frequente o envolvimento na ESP, com mais de 90% dos doentes com alterações, correspondendo cerca de 70% a fibrose pulmonar.
Na poliomiosite/dermatomiosite, a fibrose pulmonar pode estar presente em 30% dos casos.
A síndrome de Sjõgren primária condiciona envolvimento clínico pulmonar em cerca de 10%. Além da doença intersticial, é frequente o envolvimento das vias aéreas, bronquiectasias e a bronquite. Quando a síndrome é secundária, as manifestações pulmonares da doença de base são mais frequentes e tendem a ser mais graves.
Mais raro é o envolvimento pulmonar em doenças como a espondilite anquilosante em que a doença fibrobolhosa pulmonar apical pode ser encontrada.

Eczema Numular

Esta forma de eczema deve o nome à forma como clinicamente se manifesta – em lesões numulares (em forma de moeda) dispersas pelo tegumento, com intenso prurido. Tem curso arrastado crónico-recidivante, resistente ao tratamento, constituindo desafio à arte terapêutica.
Existe componente constitucional determinante, embora em casos pontuais (sobretudo nas mãos) possa haver alergia de contacto sobreposta; em todos eles a colonização ou infecção por Staphylococcus aureus é um factor determinante.
Conquanto a terapêutica geral destes eczemas siga as regras enunciadas para os outros tipos de eczema, nesta situação particular assume importância a antibioterapia local (ácido fusídico, bacitracina) ou geral (macrólidos, flucloxacilina), consoante os casos.
À semelhança do referido para o EA, a utilização de tópicos com alcatrão, outrora muito empregados, caiu em desuso pelas razões atrás expostas. Os inibidores da calcineurina podem aqui ser de alguma utilidade, em especial nas situações em que existe alguma menor resposta aos corticóides tópicos.

Radiologia (Vasculites)

Os infiltrados pulmonares difusos e opacidades em vidro despolido traduzem frequentemente a DAH, comum a todas elas.
Nas três patologias podem encontrar-se nódulos simples ou vários nódulos pulmonares com ou sem cavitação; infiltrados parenquimatosos focais; massas pulmonares; derrames pleurais; estenoses traqueais ou brônquicas (na granulomatose de Wegener). Na fase crónica podem ser evidentes lesões de fibrose e de destruição pulmonar.

Vacina contra o HPV

Estão disponíveis duas vacinas do tipo inactivado, constituídas por partículas semelhante a virões (virus-like particles), não infecciosas, produzidas por tecnologia de ADN recombinante, destinadas à prevenção de infecções por HPV: infecções persistentes, lesões intra-epiteliais de baixo grau (CIN1 ou LSIL), lesões precursoras do cancro (CIN2/3 ou HSIL) e, finalmente, cancro do colo do útero. A vacina bivalente inclui antigénios dos subtipos 16 e 18 do HPV, responsáveis por 70 a 75% de casos de cancro do colo do útero. A vacina tetravalente inclui, para além de antigénio destes subtipos, antigénios dos subtipos 6 e 11, responsáveis por cerca de 90% de casos de verrugas genitais/condilomas.
Qualquer dos tipos está recomendado, sendo ambos altamente imunogénicos, e tendo demonstrado protecção, quer através da obtenção de títulos elevados de anticorpos específicos persistindo por mais de 5 anos, quer através da redução significativa da ocorrência de lesões do tipo CIN de grau 2 ou superior, tanto em mulheres sem infecção prévia por estirpes oncogénicas de HPV como em mulheres sem infecção prévia apenas pelos subtipos incluídos na vacina.
São administradas em 3 tomas (0, 2 e 6 meses). Ambas contêm hidróxido de alumínio como adjuvante. A vacina é considerada segura, sendo frequentes as reacções de eritema no local de injecção (deltóide) e raros casos de lipotimia, pelo que se recomenda o decúbito durante 15 minutos após a administração. Foram levantados alertas de segurança relacionados com casos de morte súbita potencialmente relacionados com a vacina tetravalente, embora, na opinião das autoridades reguladoras de saúde da Europa e dos EUA, não tenha sido estabelecida a relação com a administração da vacina.
Não está estabelecida a duração da protecção induzida pela vacina, embora não esteja recomendada a realização de reforços. De notar que a vacina não confere protecção contra lesões causadas por subtipos oncogénicos de HPV para além do 16 e 18, pelo que a sua introdução não deve afectar as recomendações actuais para a prevenção secundária da neoplasia cervical. A vacina não foi avaliada na protecção de doença associada ao HPV no sexo masculino nem em doentes com infecção por VIH.

Terapêutica (Vasculites)

As vasculites sistémicas são situações graves e potencialmente fatais. O diagnóstico precoce e a instituição atempada de uma terapêutica correta são essenciais de forma a evitar lesões irreversíveis. Em caso de suspeita clínica de vasculite, os doentes devem ser referenciados com urgência a centros com experiência no diagnóstico e tratamento destas situações.
As terapêuticas são individualizadas de acordo com o tipo de vasculite e sua gravidade clínica, mas no geral passam por corticóides em altas doses associados ou não a imunossupressores.


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MAV E Cavernomas – II

A única forma de terapêutica eficaz comprovada para as MC (malformações cavernosas) é a sua remoção cirúrgica, que elimina o risco hemorrágico. Contrariamente às MAV, as hemorragias resultantes de MC são habitualmente pequenas e raramente deixam défices neurológicos definitivos ou põem em risco a vida. Excetuam-se as MC localizadas em zonas nobres, como o tronco cerebral. A história natural das MC é mal conhecida, principalmente de lesões assintomáticas que agora com o uso generalizado de RM são cada vez mais frequentemente diagnosticadas (admite-se risco hemorrágico de -0,7 a 2%/ano). Sabe-se, no entanto, que lesões profundas do cérebro e lesões do tronco cerebral ou cerebelo têm um risco superior de hemorragia. Apesar das indicações cirúrgicas das MC serem ainda controversas, habitualmente removem-se cirurgicamente lesões de fácil acesso se há evidência que já sangraram. Lesões profundas (por exemplo, tronco cerebral) mas acessíveis cirurgicamente, apesar de com risco de morbilidade razoável, podem ter indicação para cirurgia se tiverem duas ou mais hemorragias (apesar de não haver relação comprovada entre hemorragias prévias e risco aumentado de nova hemorragia). Em doentes com MC múltiplas, a opção é tratar somente as lesões sintomáticas. A remoção cirúrgica de MC que se manifestem clinicamente por epilepsia pode estar indicada se a epilepsia é de aparecimento recente (<1 ano) ou se há menos de 2 crises/ano. Nestes casos a probabilidade de se controlar a epilepsia é elevada.

Foliculite

É uma infecção superficial do folículo piloso que atinge apenas o ostium ou, mais profundamente, o bulbo piloso.
O agente infeccioso mais frequentemente implicado é o Staphylococcus aurem coagulase-positivo, embora, por vezes, possam estar implicados organismos Gram-negativos, como a Pseudomona aeruginosa. As lesões localizam-se em áreas pilosas como a face, couro cabeludo, tronco, nádegas e coxas e caracterizam-se por pequenas pústulas centradas por pêlo, rodeadas de halo eritematoso, dolorosas.