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Soluções de NP

A NP pode ser administrada de duas formas: sob a forma de soluções separadas de aminoácidos, glucose e lípidos, ou sob a forma de misturas nutritivas.
Soluções de aminoácidos – as soluções standard têm concentrações de aminoácidos proteinogénicos essenciais, semi-essenciais e não essenciais baseadas nas concentrações de aminoácidos presentes em indivíduos normais. As soluções de aminoácidos em concentrações baixas podem ser administradas em veia periférica. Há soluções com algumas modificações na sua composição. As soluções para doentes com insuficiência renal têm maiores concentrações de aminoácidos essenciais; o seu benefício não está provado. Soluções enriquecidas em aminoácidos ramificados são prescritas a doentes com doença hepática crónica com encefalopatia hepática.
Apesar da demonstração animal do benefício da suplementação da dieta com glutamina, melhorando a integridade intestinal e reduzindo o risco de sépsis, tal não foi inequivocamente demonstrado em estudos humanos. Apesar de alguns clínicos optarem pela suplementação em glutamina com a convicção do benefício que decorre da experiência animal, não há recomendações seguras para tal prática.
– Dextrose – cada grama de dextrose fornece 3,4 Kcal/g. As concentrações de glicose das soluções de NP variam de 5-70%. As mais frequentemente utilizadas são 10% para veia periférica, e 20%, 30% e 50% para veia central.
– Lípidos – as emulsões de lípidos e.v. estão disponíveis em concentrações de 10%, 20% ou 30%. As mais frequentemente prescritas são de 10% e 20%, que fornecem 1,1 e 2,0 Kcal/ml, respetivamente. Os lípidos devem representar 20-60% da totalidade das calorias, sem causarem efeitos nefastos. Devemos limitar a sua administração a 2-3 g/hora. Estas soluções são isotónicas, o que vai reduzir a osmolalidade da solução final e permitir a administração em veia periférica. Não devem ser administrados a doentes com trigliceridemia >400 mg/dl. Há diversos estudos que mostram maior incidência de infeções, insuficiência respiratória e maior duração da estadia na UCI em doentes que recebam emulsões lipídicas ricas em £26, pois estes são percursores de mediadores com maior capacidade inflamatória do que os derivados de Q3. Emulsões lipídicas contendo óleo de peixe como fonte de Q3 combinam triglicéridos de cadeia longa e cadeia média. As emulsões lipídicas MCT//LCT contêm percentagens mais elevadas de MCT, com as vantagens acima referidas. Por exemplo, Lipoplus contém enriquecimento em TCM e Q3 na proporção de TCL/TCM//Q3 de 5:4:1, o que significa a inclusão de 10% de TCM com relação £23: £26 de 1:2,7.
– Aditivos – há soluções padrão que contêm oligoelementos (Decan ou Tracutil), e outras que contêm vitaminas (Cernevit), e são administrados de acordo com as necessidades consideradas habituais.
– Insulina – pode ser adicionada à solução de NP. Para diabéticos, acrescentar 0,1 unidade de insulina actrapid/g de glicose (isto é, 20 U insulina para 200 g de glicose).
No 2.° dia, esta dose de insulina deve ser ajustada – acrescentar 2/3 da insulina extra usada durante as 24 horas precedentes por via s.c. de acordo com o BM teste Glicemia.
Quanto às misturas nutritivas, podem ser administradas de duas formas:
– Preparação extemporânea através de um sistema de transferência que permite a junção de solução lipídica e solução de aminoácidos (por exemplo, Nutribraun A-6/A-10 – junção de 250 ml de Lipofundina MCT/LCT+solução de aminoácidos Aminoplasmal).
Podem ser administrados em veia periférica. Não esquecer a necessidade de administrar simultaneamente uma solução de glicose como fonte calórica suplementar.
Bolsas nutritivas multicompartimentadas em que os três elementos se encontram em três compartimentos separados, inicialmente estanques, e que são misturados imediatamente antes de se iniciar a sua perfusão.

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Controlo dos fatores de risco – Fármacos Cardioprotectores (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Além dos fármacos utilizados no tratamento da elevação da pressão arterial, lípidos e glicemia. Recomenda-se, sempre que possível, o uso de fármacos que comprovaram reduzir a morbilidade e mortalidade cardiovascular significativamente, no pós-enfarte.

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Objectivos Nutricionais na PC

Aumentar a ingestão alimentar, melhorar a digestão e absorção. A ingestão pode melhorar com a abstinência em álcool e, se existe dor, é indispensável tratamento para o seu alívio porque é limitante e condiciona a alimentação.
A dieta aconselhável deve ter 2 g/kg/dia de proteínas, 6 g/kg/dia de hidratos de carbono e lípidos inferiores a 20% das calorias totais ou triglicéridos da cadeia média no caso de intolerância a lípidos responsáveis por aporte calórico inferior a 10% do total.
Portanto, a dieta deve ser hipercalórica, rica em hidratos de carbono, pobre em lípidos e hiperproteica.
Nos doentes com diabetes, a dieta deve ser reformulada, personalizada, e os hidratos de carbono em doses adequadas à gravidade da diabetes e medicação (diabetes) instituída.
A dieta deve ser fraccionada, pobre em gorduras, em pequena quantidade, com cápsulas de lipase (pancreatina) e inibidores da bomba de protões/inibidores de H2.

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Fórmulas Específicas Para Cada Patologia

– Doenças pulmonares – devem ter maior conteúdo de lípidos em relação a hidratos de carbono para reduzir a produção de C02; o aumento da relação de Q3/Q6 parece ser benéfica em doentes com ARDS.
– Doença hepática crónica (DHC) – na DHC há um padrão anormal de aminoácidos circulantes com concentrações de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina e triptofano) aumentadas e concentrações de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina e valina) diminuídas. Foi postulado que este desequilíbrio contribui para a encefalopatia porto-sistémica (EPS), tendo sido evidenciado, em vários estudos, o benefício da utilização de fórmulas ricas em aminoácidos ramificados. Tais fórmulas são caras e só são justificáveis em doentes com EPS. Paralelamente deve considerar-se que o alcoolismo leva a um défice alimentar de tiamina, folato, zinco e vitamina C. Simultaneamente devemos restringir a ingesta de sal e água, utilizando, de preferência, fórmulas com 1,5-2,0 Kcal/ml para restringir a ingesta hídrica.
– Insuficiência renal crónica (IRC) – na IRC há alguma evidência do benefício da restrição proteica no atraso da progressão de doença renal crónica, pelo que foram desenvolvidas fórmulas entéricas com reforço calórico, restrição eletrolítica e proteica e reforço de aminoácidos essenciais, permitindo assim a síntese proteica adequada com produção mínima de ureia. Estas fórmulas não devem ser fornecidas a doenças em diálise, pois não há, neste caso, necessidade de restrição proteica.

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Aspiração de líquidos

Alguns dos vários subtipos de obstrução das vias aéreas causada pela inalação de fluidos descritos na literatura englobam:
— Aspiração de contraste (bário, gastrografina) em volume significativo origina cianose, dificuldade respiratória e edema pulmonar com insuficiência respiratória justificando-se a aspiração do material inalado por broncofibroscopia.
— Aspiração de material lipídico resulta numa pneumonia lipóide exógena cuja causa mais frequente é a aspiração crónica de óleo mineral (utilizado como lubrificante intestinal), mas pode ocorrer com outros lípidos animais (por exemplo, leite) ou vegetais (por exemplo, azeite). O diagnóstico de suspeição é feito na presença de exposição a substâncias lipídicas e fatores predisponentes para aspiração. Os doentes estão assintomáticos ou referem tosse crónica, dispneia, febre e emagrecimento. Na TC de tórax observam-se infiltrados bilaterais difusos de predomínio basal, com fenómenos de consolidação, vidro despolido e pavimento em mosaico. A identificação de macrófagos com inclusões lipídicas confirma o diagnóstico. A prevenção mantém-se a principal arma terapêutica, devendo ser interrompida a exposição ao fator desencadeante.
Aspiração de água de forma aguda e em quantidade maciça origina alterações do surfactante com colapso alveolar e atelectasia. Os doentes apresentam um quadro de insuficiência respiratória com infiltrados bilaterais simétricos semelhantes ao edema agudo do pulmão com resolução completa em 7-10 dias. Nalgumas situações pode verificar-se evolução para ARDS ou pneumonia. O prognóstico é habitualmente favorável persistindo, por vezes, alterações pulmonares cicatriciais.


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colesterol da mulher 180x180 - Controlo dos fatores de risco – Lípidos (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Controlo dos fatores de risco – Lípidos (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Existe evidência inequívoca de que a redução do colesterol plasmático reduz o risco de DCV. Uma redução de 10% do colesterol leva a uma redução de 25% na incidência de doença coronária, após 5 anos.
Na população em geral, idealmente, o colesterol total plasmático deverá ser <190 mg/dl e o C-LDL <115 mg/dl. Nos doentes de alto risco, já definidos previamente, estes valores deverão descer para um colesterol total < 175 mg/dl ou se possível <155 mg/dl e um C-LDL <100 mg/dl ou se possível <80 mg/dl. Não existem valores alvo para o C-HDL, nem para os TG (triglicéridos), contudo o C-HDL <40 mg/dl nos homens e <45 mg/dl nas mulheres e TG >150 mg/dl são marcadores de elevado risco CV.
1) Quando deverá o clínico iniciar a terapêutica farmacológica?
O primeiro passo é sempre a avaliação do risco global do doente. Se o risco de morte por DCV for <5% (e se não ultrapassar os 5% se o risco for projetado para os 60 anos), recomenda-se a adoção de um estilo de vida saudável, de forma a manter um baixo risco. Uma reavaliação deverá ser feita todos os 5 anos. Se a estimativa de risco for >5%, recomenda-se durante 3 meses a adoção de um estilo de vida saudável.
Se o risco diminuir para valores <5%, deverá manter os hábitos adquiridos, sendo feita nova avaliação de risco anualmente. Caso os valores desejáveis de C-LDL não tenham sido atingidos e o risco se mantenha elevado, inicia-se terapêutica farmacológica. A dose do fármaco deve ser aumentada, considerando-se combinações terapêuticas até obter níveis de C-LDL dentro do objetivo. No caso DCV estabelecida, diabetes mellitus, ou valores de colesterol elevados (C total >320 mg/dl ou C-LDL >240 mg/dl), iniciar o tratamento farmacológico o mais precocemente possível, em associação com as medidas gerais, até atingir os valores alvos. Uma vez atingido o objetivo do C-LDL, deve ser considerado o valor dos TG e do C-HDL, intensificando as modificações do estilo de vida e, se necessário, considerar doses mais elevadas dos fármacos ou associações. Se os TG forem >500 mg/dl, a prioridade será reduzir os seus níveis para prevenir a ocorrência de pancreatite.
2) Fármacos usados na redução dos lípidos:
-> As estatinas (sinvastatina, pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina lovastatina e fluvastatina) são sem dúvida a l.a escolha no tratamento das dislipidemias, pois, para além de reduzirem os níveis dos lípidos plasmáticos, elas demonstraram em vários estudos reduzir a mortalidade e os eventos cardiovasculares. As Estatinas diminuem preferencialmente os níveis de C-LDL (18-55%), de forma menos marcada diminuem os TG (7-30%) e aumentam o C-HDL (5-15%). São fármacos comprovadamente seguros e fáceis de usar, com 1 toma única diária. Os efeitos secundários, pouco frequentes e reversíveis, são: a elevação das transaminases hepáticas (0,5 e 2%) e raramente a miopatia (0,08%), com elevação do CK (creatina fosfoquinase) 10 vezes acima da referência. O seu uso está contra-indicado na doença hepática ativa ou crónica.
Os fibratos (ciprofibrato, fenofibrato, bezafibrato, clofibrato, gemfibrosil e etofibrato) são os fármacos mais eficazes na redução dos TG (20-50%) e no aumento do C-HDL (10-20%), com uma redução fruste dos níveis de C-LDL (5-20%). A principal indicação é o tratamento da hipertrigliceridemia e no tratamento do C-HDL baixo. Em alguns pacientes poderá ser usada em combinação com as estatinas a fim de se atingir os valores alvo, contudo é necessário uma monitorização apertada dos níveis de CK pois a associação aumenta o risco de miopatia para 1 %. Estão contra-indicados nos doentes com hepatopatia ou nefropatia grave.
O ácido nicotínico é usado, primariamente, na redução dos TG (20-50%) e aumento do C-HDL (15-35%). Tem um efeito sinérgico com as estatinas na redução do C-LDL (5-25%), sem aumentar os efeitos adversos. Está contra-indicado na doença hepática crónica e gota grave.
As resinas ligadoras de ácidos biliares (colestiramina, colestipol) são utilizadas como adjuvantes na terapêutica com estatinas, potenciando a redução do C-LDL (15-30%) e aumento do C-HDL (3-5%). Têm elevada frequência de efeitos adversos digestivos e podem levar ao aumento de TG em indivíduos predispostos; a posologia em várias tomas diárias é também uma desvantagem. Estão contra-indicadas nas disbetalipoproteinemias e com valores de TG >200 mg/dl.
—> O ezetimibe é um inibidor da absorção dos lípidos no tubo digestivo, tendo demonstrado um efeito sinérgico na melhoria do perfil lipídico quando em associação com estatinas.