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Efeitos Adversos (Hepatite C)

Estão descritos efeitos adversos significativos desta terapêutica, alguns específicos de cada fármaco, outros comuns, mas agravados pela combinação, mas a prevalência é variável, e é imprevisível a sua ocorrência antes de serem ensaiados.
Os efeitos adversos ligeiros são frequentes, com incidência superior a 20-30%, podem ser minorados por terapêutica sintomática e não acarretam a suspensão do tratamento.
Compreendem: síndrome gripal após a injecção de interferão, artralgias, mialgias, cefaleias, anorexia, astenia, irritabilidade fácil, depressão, náuseas e vómitos, anemia, leucopenia, trombocitopenia ligeiras a moderadas, prurido cutâneo, xerose, pneumonite intersticial difusa. A alteração das séries hematológicas podem obrigar a decisões de redução de posologia, determinadas pelo risco de complicações por níveis marginais de hemoglobina, neutrófilos ou plaquetas, com regras estandardizadas de ajuste dos fármacos aos valores observados.
Os efeitos adversos graves mais raros, mas com morbilidade significativa e evolução autónoma, com eventual risco de vida e/ou de sequelas permanentes, obrigam à suspensão imediata da terapêutica, ao esclarecimento diagnóstico e eventual terapêutica apropriada, sem reconsiderar a reintrodução dos fármacos suspensos. Incluem: doença auto-imune, retinopatia, depressão major/psicose, anemia hemolítica grave, erupção cutânea maculopapular, leucopenia ou trombocitopenia grave, descompensação de cirrose hepática, tiroidite de Hashimoto.
Actualmente, os efeitos adversos hematológicos graves estão a merecer tratamento específico intensivo, com factores de crescimento, como a eritropoietina e o filgrastim, para manter a posologia do interferão e ribavirina durante o tratamento, sobretudo nos primeiros 3 meses. Verificou-se que a manutenção de uma dose adequada dos fármacos, em dose superior a 80% da dose esperada, durante um período superior a 80% do intervalo de tempo previsto, é um factor determinante para evitar a recidiva após tratamento. No caso de neutropenia grave inferior a 500 neutrófilos/cc, preconiza-se o filgrastim na dose de 300 p.g (3 doses/semana) por via subcutânea, em regime contínuo ou cm demand, de modo a manter valores superiores a 750 neutrófilos/cc.
A anemia hemolítica, que condiciona a redução da dose de ribavirina, resulta da fosforilação de proteínas nos eritrócitos que reduzem a sua semivida. Está estabelecido o valor limite de hemoglobina de 8,5 g/dl (10 g/dl em doentes com cardiopatia associada, ou decréscimo de 2 g/dl em relação ao valor basal). Recorre-se à eritropoietina, com esquema de 30000 U/semana ou darbopoietina 3000 U em 2 doses/semana por via subcutânea, até assegurar um valor de hemoglobina superior a 10 g/dl, mantendo a dose eficaz de ribavirina para viabilizar o acesso à resposta mantida.
Estão em curso ensaios clínicos com um análogo sintético da trombopoietina que permitirá equilibrar a terapêutica adequada com níveis de plaquetas seguros, em doentes com níveis de risco, inferior a 50000 plaquetas/cc.

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Clindamicina

Clindamicina – lincomicina com boa actividade contra S. aureus (não SARM), estreptococos do grupo viridans. Streptococcus pyogenes, e S. pneumoniae, bem como contra anaeróbios, incluindo B. fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella melaninogenicus, Peptostreptococcus spp. e C. perfringens. Certas estirpes de C. difficile (estirpe J) são altamente resistentes à clindamicina, e o seu uso foi associado a um risco aumentado de ocorrência da doença associada àquela bactéria (diarreia, colite pseudomembranosa).
Tem pouca actividade contra Haemophilus influenzae, enterococos, Neisseria meningitidis e enterobacteriáceas. A sua actividade contra T. gondii e P jiroveci torna este fármaco uma boa alternativa para os doentes intolerantes ao co-trimoxazol.
• Farmacologia – é bem absorvida ao nível do tracto gastrintestinal, com biodisponibilidade relativa de 90%. Disponível, também, em formulação para uso parentérico. Metabolismo hepático, sendo a N-desmetil clindamicina mais activa do que o fármaco não metabolizado. Atinge concentrações no osso várias vezes superiores às do plasma, e tem boa penetração nos abcessos, mas, como os macrólidos, penetra mal na BHE. t1/2 de 2,4 horas, aumentado em doentes com disfunção renal ou hepática.
• Segurança – doença associada ao C. difficile em doentes portadores da estirpe J, embora possa causar, só por si, diarreia em até 20% dos doentes expostos. Náuseas, vómitos, sabor metálico. Exantema maculopapular em até 10% dos doentes. Reacções locais no caso da administração e.v.
• Gravidez – classe A.
• Interacções – pode potenciar os bloqueadores neuromusculares. Pode competir com os macrólidos e cloranfenicol ao nível do local de acção no ribossoma bacteriano.
• Posologia e administração – por via oral, 150 a 600 mg de 6/6 horas, de acordo com a gravidade da situação. Por via e.v., 600 a 900 mg de 8/8 horas.