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Curarização

A curarização dos doentes críticos deve ser reduzida ao mínimo. Pode e deve ser utilizada para facilitar a intubação traqueal dos doentes e iniciar a ventilação controlada, mas o seu uso de rotina como complemento da analgesia/sedação não tem qualquer fundamento (com exceção de situações específicas como a ventilação mecânica de doentes com tétano).
Como consequência da curarização de doentes críticos com níveis de sedação insuficientes, há registo de experiências extremamente traumáticas.
Os relaxantes musculares podem ser divididos em despolarizantes e não despolarizantes.
O relaxante despolarizante succinilcolina, pelo risco de hipercaliemia, agravamento da pressão intracraniana e intra-ocular, tem o seu uso limitado à IOT de emergência em doentes com alto risco de aspiração de vómito. Os relaxantes não despolarizantes incluem os esteróides (vecurónio e rocurónio) e as benzilisoquinolonas (atracúrio e cisatracúrio). Estes últimos, por terem metabolismo independente do fígado e rim, estão indicados nos doentes com insuficiência hepática ou renal e devem ser usados preferencialmente quando são necessárias perfusões de curarizantes.

sonda nasogastrica1 180x180 - Indicações para alimentação entérica por sonda

Indicações para alimentação entérica por sonda

– Anorexia.
– Doenças neurológicas que não permitem alimentação oral.
– Doentes sob ventilação mecânica.
– Doentes médicos ou cirúrgicos graves com necessidades metabólicas elevadas
– Má-nutrição proteica ou calórico-proteica.
– Certas situações:
• Fístulas enterocutâneas – há relatos do maior benefício através de sonda colocada distalmente à fístula.
• Resseção intestinal extensa – o fornecimento de nutrientes por via intestinal favorece a adaptação intestinal.
• Doença de Crohn do intestino delgado.
Pancreatite aguda grave – considerada durante muito tempo indicação para NP, foi demonstrado que a dieta entérica, sobretudo por sonda jejunal, é bem tolerada, embora não esteja demonstrado o seu benefício relativamente à tradicional alimentação nasogástrica.


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medicacoes utilizadas em pronto socorro 180x180 - Medicação  (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

Medicação (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

• O2 por sonda nasal a 2 L/minuto durante as primeiras 6 horas em todos os pacientes com um EAM não complicado. Por um período maior se:
– Dessaturação arterial (SaC>2 <90%). -Congestão pulmonar evidente. Nos casos de ICC (insuficiência cardíaca congestiva) grave, edema pulmonar ou complicação mecânica do EAM, a hipoxemia pode não ser corrigível apenas com O2 suplementar. Nestes casos existem duas alternativas: respiração com pressão positiva contínua ou intubação orotraqueal e ventilação mecânica. • Laxante diário. • AAS: - 160-325 mg por via oral desde o primeiro dia até indefinidamente; após a fase aguda, doses de 75 mg/dia são igualmente eficazes; administração e.v. (250-500 mg) em pacientes com náuseas severas, vómitos ou patologia gastrintestinal alta, incluindo doença ulcerosa hemorrágica. -Forma mastigável preferível na fase aguda. • Clopidogrel: - 600 mg seguido por 75 mg/dia se ICP. - 300 mg seguido por 75 mg/dia se fibrinólise e <75 anos. - 75 mg/dia (sem dose de carga) se fibrinólise e >75 anos.
– 75 mg/dia (sem dose de carga) se não reperfundido (ICP ou fibrinólise).
Bloqueantes, na ausência de contraindicações, logo que o paciente esteja estabilizado, independentemente de terapêutica fibrinolítica concomitante ou ICP primária. A via e.v. deve ser limitada aos pacientes com HTA ou taquidisrritmias (por exemplo, atenolol 5-10 mg e.v. seguido de 100 mg/dia oral ou metoprolol 15 mg e.v. seguido de 50 mg/2xdia oral durante um dia e depois 100 mg/2xdia). A via e.v. não deve ser considerada se:
-Sinais de insuficiência cardíaca.
– Evidência de baixo débito.
– Risco aumentado de choque cardiogénico: idade >70 anos; PAS<120 mmHg; FC 10 ou <60 bpm. -Outras contraindicações relativas para (3-bloqueante (PQ >0,24″, BAV de segundo ou terceiro grau, DPOC).
Não devem ser utilizados se o EAM foi precipitado pelo uso de cocaína, pois podem exacerbar o espasmo.
• Nitratos sublinguais no máximo de 3 tomas, de 5-5 minutos, findas as quais se deve ponderar a necessidade de introduzir nitroglicerina/DNI e.v. A via e.v. está particularmente indicada nas primeiras 24-48 horas em pacientes com EAM e ICC, enfarte anterior extenso, isquemia persistente ou hipertensão. A nitroglicerina é preferível na administração e.v. por ter uma semivida menor. Uso prolongado (>48 horas) em pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente.
Não deve ser utilizada em pacientes com PAS <90 mmHg, com descida >30 mmHg relativamente ao seu valor basal, bradicardia <50 bpm, taquicardia >100 bpm e na virtual totalidade dos pacientes com enfarte do ventrículo direito; estão também contraindicados nos pacientes que tenham tomado um inibididor da fosfodiesterase para disfunção eréctil nas 24 horas anteriores (48 horas no caso do tadalafil).
Os nitratos não devem ser utilizados se a hipotensão daí resultante limitar a
administração dc P-bloqueantes, cujo benefício é muito superior;
Analgesia:
– Reperfusão, constitui a medida fundamental, passível de corrigir simultaneamente
a causa e o efeito, quer seja química (trombólise) ou mecânica (ICP). O balão
intra-aórtico constitui uma medida adicional, habitualmente de recurso, a essas
duas formas dc reperfusão. Com esta premissa – que a reperfusão tão célere
quanto possível é o objectivo primordial do tratamento do EAM, e por conse-
quência da dor – outras medidas são também importantes no alívio da dor.
– Terapêutica convencional:
– Sulfato de morfina 4-8 mg, com incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos; alguns pacientes necessitam de doses da ordem dos 25-30 mg. Atenção a: hipotensão – pode ser necessário suspender os nitratos e.v. se se utilizarem altas doses de morfina; depressão vcntilatória – naloxona 0,4 mg e.v. em intervalos de 3 minutos, máximo 3 doses; náuseas e vómitos: metoclopramida 5-10 mg e.v.
– Se houver agitação e delírio, haloperidol e.v.
– Se houver abstinência nicotínica, ansiolíticos.
– o2.
– Nitratos.
– bloqueantes.
Estatina (por exemplo, simvastatina 40 mg à noite), independentemente do nível de colesterol LDL.
Manter, através dc suplementos orais ou e.v., níveis de K+>4.0 mEq/L e Mg2 >2,0 mEq/L.
Descontinuar, se aplicável, inibidores da COX-2 ou outros AINEs, com exceção do AAS.
Não indicados:
—> Uso, por rotina, de ansiolíticos.
—> Repouso prolongado no leito (>24 horas) em pacientes estáveis e sem complicações.
Se não houver história prévia de enfarte, dor isquémica persistente. ICC, hipotensão, bloqueio cardíaco ou arritmias ventriculares com repercussão hemodinâmica, a transferência do doente da unidade de cuidados intensivos pode ser feita tão precocemente quanto às 48 horas após sua admissão (ver “Farmacoterapia no EAM”).

shutterstock 83549875 180x180 - Fibrilhação Auricular (FA) - AVC

Fibrilhação Auricular (FA) – AVC

A FA é o precursor cardíaco mais poderoso e potencialmente tratável de AVC isquémico, aumentando o risco de AVC em cerca de cinco vezes. São fatores de risco de embolismo na FA: prótese valvular mecânica, doença valvular reumática, tromboembolismo prévio, idade superior a 65 anos, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.
Diversos estudos aleatorizados demonstraram o efeito preventivo do tromboembolismo na pelos anticoagulantes orais e também pela aspirina (redução respetivamente de 70% e de 25% do risco relativo de AVC). No entanto, a utilização de anticoagulantes acarreta um risco de hemorragia, nomeadamente cerebral. Este risco é cerca de 1% ao ano e aumenta acima dos 75 anos. Devem prescrever-se anticoagulantes (INR 2 a 3) nos entes que tenham FA e pelo menos um dos fatores de risco acima mencionados. Nos entes com mais de 80 anos, a anticoagulação é também eficaz, devendo ser usada na profilaxia do AVC. Nos doentes com menos de 65 anos, sem fatores de risco, bem como nos doentes com contraindicações para os anticoagulantes, deve prescrever-se ácido acetilsalicílico (250 mg/dia).


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zvmdqbeb 180x180 - Teste de Whitaker

Teste de Whitaker

Considerado gold standard até ao aparecimento do renograma, é actualmente pouco utilizado. Fornece a evidência urodinâmica da obstrução mecânica do aparelho urinário alto. É necessária a introdução (percutânea) de um cateter no rim, através do qual é injetado soro (a que se pode adicionar contraste para estudos de imagem urográfica dinâmica com contraste radiológico) e medida a pressão no interior do excretor. A pressão vesical deve também ser monitorizada, e comparada com a pressão renal. Os resultados podem ser divididos em: não obstruído (<15 cmH20), equívoco (15-22 cmH2O), obstruído (>22 cmH20).

7137g 180x180 - Desmame da Ventilação Mecânica

Desmame da Ventilação Mecânica

A maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica são facilmente desmamáveis após melhoria da patologia que levou à sua instituição. Todavia, cerca de 20% dos doentes, colocam problemas nesta fase, em especial os com doença pulmonar crónica obstrutiva e os com doença neuromuscular.
Vários métodos têm sido utilizados neste processo: diminuição gradual do suporte de pressão, períodos progressivamente maiores de ventilação espontânea, a utilização de ventilação não invasiva.
Independentemente do método escolhido é importante:
– Verificar a existência de critérios de desmame e a inexistência de contra-indicações.
– Minimizar o uso de sedativos/analgésicos e ponderar diariamente a sua suspensão ou a redução da dose.
– Tratar agressivamente os fatores de descompensação.
– Assegurar um equilíbrio nutricional adequado.
– Tranquilizar o doente, de modo a existir um sentimento de segurança.
– Ponderar caso a caso a necessidade de realização de traqueostomia.
– Desenvolver e aplicar rigorosamente um protocolo de desmame em cada Serviço.
A realização de traqueotomia, no sentido de facilitar a higiene respiratória e diminuir o espaço morto e o trabalho respiratório, deve ser cuidadosamente ponderada nos doentes com desmame difícil e executada no momento mais adequado à situação e características de cada doente.

Últimos Avances em Medicina

Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.


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Nano Wallpaper 180x180 - Critérios para Internamento em UCI

Critérios para Internamento em UCI

A ERS estabelece os seguintes critérios de gravidade da pneumonia como elementos a considerar na necessidade de cuidados intensivos (presença de dois ou mais dos critérios seguintes).
– TA sistólica <90 mmHg. - Falência respiratória (PaO2/FiO2>250).
– Sinais de envolvimento multilobar.
– Necessidade de ventilação mecânica.
– Necessidade de vasopressores por mais de 4 horas.

imagen 20071101213513 180x180 - Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

A instituição de ventilação mecânica no doente crítico pressupõe a existência de monitorização 24 horas por dia. Embora os ventiladores modernos estejam equipados com monitores muito sofisticados, a sua programação deve ser feita de modo adequado e nada substitui uma boa monitorização clínica. Recomenda-se, assim, como mínimos de monitorização neste tipo de doentes:
—> Radiografia do tórax após o início da ventilação mecânica e sempre que existe alguma deterioração clínica não explicada.
—> Gasimetria arterial no início da ventilação e intermitentemente, dependendo do estado do doente.
—> Medição intermitente dos sinais vitais e observação clínica frequente.
—> Oximetria de pulso e capnografia (esta última sempre que a situação clínica do doente o indicar).
—> Programação adequada dos alarmes do monitor, com especial atenção aos de pressão das vias aéreas.
Das muitas complicações que se encontram associadas à utilização da ventilação mecânica e que importa prevenir e detetar atempadamente, salientam-se:
– Barotrauma (pneumotórax de tensão, enfisema mediastínico e enfisema subcutâneo).
– Volutrauma (aparecimento de infiltrados alveolares por lesão provocada pelo uso de altos volumes).
– Deterioração hemodinâmica (especialmente em doentes hipovolémicos); agravada frequentemente pela utilização de PEEP altos ou pelo aparecimento de auto-PEEP.
– Aumento do risco de complicações infeciosas, especialmente de sinusite e pneumonia nosocomial.
– Atelectasia.
– Distrofia muscular.
– Lesão da traqueia e laringe.
Não devemos esquecer assim as medidas adjuvantes, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama entre 30° e 45° (quando não existirem contra-indicações), eventualmente complementada pela aspiração contínua ou intermitente de secreções subglóticas, a profilaxia da trombose venosa profunda e da úlcera de stress.


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sarcoidose klierenkalk ap 180x180 - Ventilação em Algumas Circunstâncias Clínicas Particulares

Ventilação em Algumas Circunstâncias Clínicas Particulares

1) Lesão pulmonar aguda e síndrome de dificuldade respiratória aguda – independentemente da sua etiologia, a lesão pulmonar aguda e a ARDS são acompanhadas por uma diminuição importante da compliance pulmonar. Este facto torna frequentes, durante a ventilação mecânica, a ocorrência de elevadas pressões de pico e de planalto. Limitar o volume corrente a 6 ml/kg de peso previsto e manter a pressão de planalto <30 CIT1H2O é o desejado. Hipercapnia permissiva pode ser necessária. A manutenção de uma oxigenação adequada passa pelo aumento da FÍO2 e pelo uso de PEEP. Outras estratégias como a diminuição da relação I:E pode também ser utilizada. O posicionamento do doente em decúbito ventral constitui uma opção em doentes com hipoxemia refractária. As técnicas de suporte extracorporal parcial ou total e a HFOV têm vindo a ganhar defensores em centros com grande volume de doentes tratados. 2)Doença pulmonar obstrutiva crónica - os nossos objetivos na ventilação destes doentes são a manutenção de uma adequada homeostase respiratória enquanto se tratam as causas da agudização. O volume corrente inicial deve ser entre 8 e 10 ml/kg e a frequência ajustada de modo a manter um pH normal. A PaCO2 a atingir deve ser a habitual para o doente. São necessários especiais cuidados de modo a manter um tempo expiratório suficiente (relação I:E 1:3 ou 1:4), de modo a prevenir o aparecimento de auto-PEEP importante e a ocorrência de complicações. 3) Doença pulmonar assimétrica - a existência de doença pulmonar assimétrica não é rara em contextos como o trauma, aspiração ou pneumonia lobar. A ventilação pode levar ao aparecimento de lesões iatrogénicas, por sobredistenção alveolar no pulmão saudável. Estas alterações podem ser minimizadas colocando o pulmão não envolvido na área dependente. Alguns doentes no entanto podem necessitar de ventilação pulmonar diferencial, técnica em que ambos os brônquios são entubados seletivamente e cada pulmão ventilado com a modalidade e os parâmetros mais adequados à situação clínica. 4) Doença cardíaca - a ventilação de doentes com insuficiência cardíaca congestiva ou isquemia do miocárdio deve ser sempre feita com especial cuidado para diminuir a queda do débito cardíaco secundária ao aumento da pressão intratorácica. O objetivo major é diminuir o trabalho respiratório e permitir o fornecimento adequado de oxigénio ao coração. O uso de PEEP pode ter algum interesse ao diminuir a água intra-alveolar, mas o seu uso deve ser sempre contrabalançado com as suas potenciais consequências hemodinâmicas. 5) Doença neuromuscular - Doentes com doença neuromuscular periférica tipicamente têm um estímulo respiratório intacto e pulmões normais. Podem necessitar de um volume corrente elevado para evitar a sensação de dispneia.