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Alterações Ósseas

O risco de osteomalacia e osteoporose correlaciona-se com o uso prolongado de AE. Não está determinado o intervalo de tempo necessário ou se existe reversibilidade. O risco é duas a três vezes superior aos dos indivíduos sem epilepsia e está particularmente aumentado nos idosos e mulheres pós-menopausa, indivíduos com crises acompanhadas de queda ou a tomarem VPA ou AE indutores do sistema enzimático hepático do citrocomo P450. Não existem estudos com os AE de 2ª geração. Parecem ser múltiplos os mecanismos pelos quais os AE podem levar à disfunção do metabolismo ósseo:
• Alteração na absorção gastrintestinal de cálcio.
• Indução do metabolismo hepático da 25-hidroxi-vit D em metabolitos inativos.
• Diminuição da hidrólise da vit D3 em 25-hidroxi-vit D.
• Inibição da hidroxilação renal da 25-hidroxi-vit D em 1,24-hidroxi-vit D.
• Efeito no próprio osso por aumento da actividade osteoclástica.
O diagnóstico é feito por elevado nível de suspeição ou por queixas de dores ósseas, fraqueza muscular ou fractura com traumatismo mínimo. Confirma-se, evidenciando hipocalcemia, aumento da fosfatase alcalina, diminuição dos níveis de 25-OH vitD, aumento da PTH e pela demonstração de alterações na densitometria óssea.
Perante o elevado risco de doença óssea precoce, deve-se estimular os indivíduos que tomam AE a ter hábitos de vida que impeçam a obesidade, com exercício físico, de preferência no exterior, de modo a beneficiarem da luz solar e a incluírem na dieta alimentos com suplementos de cálcio e vitamina D. De qualquer forma, os suplementos de cálcio (600-1000 mg/dia) e vitamina D (dose profiláctica 800-1600 Ul/dia, dose terapêutica 800-4000 Ul/dia) podem ajudar à prevenção da doença óssea. Embora não existam estudos respeitantes a indivíduos com epilepsia, o alendronato (70 mg/dia) e o risendronato (35 mg/dia) também podem ter um papel importante.

inibidores de agregacao plaquetaria oral 1024x1024 180x180 - Inibidores plaquetários

Inibidores plaquetários

O objetivo da terapêutica cardiovascular com inibidores plaquetários é impedir a ativação e agregação plaquetárias que levam à sua aderência a áreas de endotélio lesado ou de material endovascular (como os stents coronários). Os mecanismos descritos são um passo fundamental no processo de formação de trombos no sistema arterial.
Descrevem-se de seguida as indicações mais importantes para terapêutica com inibidores plaquetários em cardiologia, bem como os fármacos e doses utilizados com maior frequência.

HiRes 180x180 - Mecanismos das arritmias

Mecanismos das arritmias

De uma forma geral, os mecanismos responsáveis pelas arritmias são divididos em alterações da formação do impulso, da condução do impulso ou em que coexistem ambos os mecanismos.
As alterações da formação do impulso podem ser devidas a alteração do automatismo ou por atividade desencadeada (triggered) pela presença de pós-potenciais. Exemplos de alteração do automatismo incluem a taquicardia sinusal e os ritmos idioventriculares acelarados. Exemplos de atividade triggered constituem os pós-potenciais precoces da síndrome do QT longo e os pós-potenciais tardios provocados pelos digitálicos.
As alterações da condução do impulso implicam a existência de um bloqueio na condução do estímulo elétrico, anatómico ou funcional, uni ou bidireccional, podendo dar origem a fenómenos de reentrada. Exemplo de perturbações da condução do impulso são o bloqueio sino-auricular, o BAV ou de ramo e com fenómenos de reentrada, a taquicardia ventricular no pós-enfarte do miocárdio e o flutter auricular.

A red blood cell in a capillary pancreatic tissue   TEM 180x180 - Anemia Microangiopática

Anemia Microangiopática

Anemia por fragmentação de eritrócitos em consequência de alteração da parede vascular (vasculite, hipertensão), alteração dos mecanismos de coagulação (CIVD, PTT (púrpura trombopénica trombótica), SHU (síndrome hemolítica urémica, neoplasia metastizada) ou prótese valvular cardíaca (geralmente com leak para valvular ou outra anomalia de funcionamento). A morfologia do sangue é geralmente sugestiva com presença de esquizócitos, anemia com trombopenia, LDH elevada, bilirrubina aumentada à custa da livre e diminuição de haptoglobina. É particularmente importante pensar em PTT e SHU nos quadros que se acompanham de alteração da função renal e de alterações neurológicas.

11 180x180 - Tratamento (Hiponatremia)

Tratamento (Hiponatremia)

A hiponatremia ativa vários mecanismos de defesa que visam essencialmente reduzir o risco de edema cerebral, a principal causa de morbilidade.
Esta defesa consiste essencialmente na redução da osmolalidade intracelular para reduzir a força osmótica que chama H20 do extra para o intracelular, o que ocorre inicialmente com perda do potássio intracelular, o principal catião e mais tarde um processo mais lento da perda de osmóis orgânicos. Com a reposição terapêutica do Na, o extracelular aumenta a sua osmolalidade e o intracelular está entretanto hipo-osmolar e só lentamente consegue repor osmóis. Haverá uma passagem de H2O do intra para o extracelular com consequente desidratação celular e perda de volume do SNC em si tão deletérias como o próprio edema.
Este foi o mecanismo proposto para explicar a chamada mielinose central da ponte (MCP), quadro neurológico composto por:
– Quadriplegia flácida com paralisia respiratória.
– Paralisia pseudobulbar.
– Letargia/Coma.
Suspeitamos do diagnóstico quando o doente não recupera neurologicamente o que esperávamos após a correção da natremia ou se se observa uma deterioração neurológica nos dias que se sucedem ao tratamento; para o confirmar procuramos na RM evidência de lesões da ponte.
A relação causa-efeito entre o tratamento adequado da hiponatremia e a MCP é, no entanto, controversa. Com efeito: 1) a maioria dos casos de MCP nunca tiveram hiponatremia; 2) nos poucos casos de MCP, na sequência de terapêutica da hiponatremia, a correção foi excessiva até à hipernatremia; 3) a correção rápida de hiponatremia (>2 mEq/L/hora), acusada como causa de MCP, reduz a mortalidade da hiponatremia grave de 42% para 7%, logo não deve ser evitada; 4) os principais predisponentes da MCP são o alcoolismo, má-nutrição e hipocaliemia e não a hiponatremia; 5) a maior parte das MCP não fizeram prova diagnostica, tratavam-se provavelmente de encefalopatias pós-anóxicas, que têm um quadro neurológico semelhante.
O tratamento da hiponatremia deverá tratar prioritariamente a causa e/ou os mecanismos fisiopatológicos indutores do defeito (baixo débito cardíaco, insuficiência suprarrenal, soros hipotónicos…), a velocidade de correção deve depender da dinâmica da instalação do defeito (agudo ou crónico) e dos sintomas resultantes e não do valor da natremia em si, o que é consubstanciado no aforisma clínico Beware of the acure recognition of a chronic disease.
Na hiponatremia grave, < 120 mEq/L, principalmente se sintomática e de instalação previsivelmente recente, usaremos o NaC1 hipertónico a 3% (prepara-se esvaziando 100 ml de um frasco de 500 ml de soro fisiológico e repondo esse volume com quatro ampolas de 20 ml de NaCl hipertónico a 20%), orientados pelo cálculo do défice de Na.a gravidade e a duração da hiponatremia. A associação de furosemido de acordo com as necessidades hemodinâmicas do doente acelera a correção da natremia e permite adequar os volumes infundidos ao status cardiovascular do doente. Sendo o excesso de ADH a causa predominante, situação que se caracteriza por uma natriúria elevada, a osmolalidade global dos líquidos entrados deverá ser superior a 300 mOsm/kg. O soro fisiológico simples tem apenas 300 mOsm/kg; raramente é eficaz só por si. O objetivo da correção será nunca ultrapassar os 130 mEq/L, não permitindo uma subida da natremia >2 mEq/L/hora ou >20 mEq/dia. Se a hiponatremia era em boa parte determinada pela produção de ADH estimulada por hipovolemia eficaz, a correção desta ou dum baixo débito cardíaco pode suprimir a ADH e provocar uma correção inesperadamente rápida da natremia.
Nas hiponatremias moderadas em ambulatório, terapêuticas em geral recomendadas como o lítio, a demeclociclina ou a ureia oral, têm pouca exequibilidade, a restrição hídrica é a principal terapêutica sintomática para além da correção da doença base nos casos pouco frequentes de hiponatremia hipovolémica; a reposição com soro fisiológico isotónico é a melhor opção.
A velocidade de subida da natremia é difícil de prever, depende do ritmo de administração do Na, mas também do ritmo de perda de H20, pelo que há que vigiar inicialmente mais do que uma vez por dia o ionograma.
Uma fórmula clássica que ajuda a prever o défice de Na, a administrar inicialmente para subir o Na até 125 mEq/L, assume o espaço do Na como o do H2() total, isto é, 60% do peso corporal, ficando Na a administrar em mEq/L=0,6xPx( 125-Na).
É claro que, no período de tratamento, uma boa parte do Na administrado vai sendo excretado na urina junto com o tal H2O livre que pretendemos eliminar, pelo que no final a quantidade de Na necessária será sempre superior à calculada, dependendo da ADH circulante, da volemia e da osmolalidade urinária.
Se há hipocaliemia, é fundamental corrigi-la, pois o défice de potássio intracelular será sempre compensado pela entrada de Na com baixa acrescida da natremia; a correção da caliemia acelera o tratamento da natremia, pois promove transferência de Na para fora das células.
A recente identificação de antagonistas seletivos dos recetores V2 da ADH (responsáveis pela ação antidiurética e não pela vasomotora) cria novas oportunidades terapêuticas. Estes compostos foram já ensaiados com sucesso em humanos com SIADH e insuficiência cardíaca, existem na forma e.v. (conivaptan antagonista dos recetores V1 e V2) e oral (tolvaptan, satavaptan), promovem de forma consistente uma diurese aquosa, sem interferência na excreção de Na e potássio, subida do Na sérico e redução da osmolalidade urinária.

Glóbulos vermelhos 180x180 - Patologia do Glóbulo Vermelho

Patologia do Glóbulo Vermelho

A patologia do GV (glóbulo vermelho) é diversa, abundante, pode manifestar-se por anemia (o mais frequente) ou poliglobulia, pode ser congénita ou adquirida e pode ter origem em alterações da membrana, da molécula de hemoglobina ou dos mecanismos enzimáticos do glóbulo vermelho. Nem sempre produz sintomas e por vezes só há manifestações quando há exposição a factores provocadores.
O diagnóstico faz-se essencialmente por análise quantitativa e qualitativa do sangue periférico – hemograma e plaquetas, contagem de reticulócitos, morfologia do sangue periférico, parâmetros hematométricos (por exemplo, VGM (volume globular médio), RDW (red cell distribution width) – uma medida calculada automaticamente que traduz o grau de anisocitose; esta é a informação base a partir da qual pode ser orientado o estudo subsequente.
De um ponto de vista clínico podemos classificar a patologia do GV como:
—> Patologia quantitativa, defeito – anemia (hematócrito <36% na mulher e <41% no homem): • Anemia por produção deficiente: -Deficiência de substrato (ferro, BI2, folatos). - Disfunção da stem cell (mielodisplasia, anemia aplástica). - Desregulação (eritropoietina). - Infiltração medular (fibrose, infecção, malignidade). • Anemia por destruição ou perda: - Hemorragia. - Hemólise. —> Patologia quantitativa, excesso – poliglobulia.

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Terapêutica (Perturbações de Ritmo Circadiário)

Existem três grupos de mecanismos terapêuticos com ação demonstrada nas perturbações de ritmo circadiário:
-> Prescrição de horários de sono (ver estratégias para cada uma das patologias).
-> Ajuste da fase circadiária – feito com recurso à exposição à luz e com administração de melatonina. O fundamental nesta técnica é a altura do dia em que as medidas são aplicadas, uma vez que o tipo (avanço ou atraso de fase) e a intensidade da resposta do sistema variam em função disto (curvas fase-resposta). Como regra geral, a exposição à luz da manhã irá conduzir a um avanço de fase, enquanto que a exposição à noite produzirá um atraso de fase. A resposta à melatonina é oposta. Parece haver um efeito sinérgico destas intervenções desde que utilizadas com o mesmo sentido de mudança de fase. A intensidade da luz administrada deve ser sempre superior a 1000 lux (a dose administrada é muito variável de estudo para estudo e a dose certa não está determinada). A dose de melatonina a administrar também não está determinada, sendo variável de estudo para estudo (0,5 a 10 mg). A melatonina, sobretudo em doses mais elevadas, tem também um efeito hipnótico.
> Terapêutica farmacológica sintomática – realizada com hipnóticos, para combater a insónia; ou estimulantes, para superar a sonolência diurna e as dificuldades de desempenho.
De uma forma geral, a terapêutica com hipnóticos (benzodiazepínicos e não benzo diazepínicos) foi testada nas várias perturbações de ritmo, com sucesso no que diz respeito à qualidade do sono (exemplos incluem as perturbações de jet lag e trabalho por turnos). No entanto, os potenciais efeitos adversos na sonolência/dificuldades de desempenho estão pouco estudados e limitam a sua utilização.
A utilização de estimulantes está indicada sempre que a sonolência constituir o sintoma predominante. Esta estratégia tem benefícios comprovados na perturbação de trabalho por turnos (modafinil e cafeína) e na perturbação de jet lag (cafeína, embora com risco de fragmentação do sono).
As seguintes medidas resumem intervenções com eficácia demonstrada nestas patologias:
Perturbação de trabalho por turnos:
• Sestas antes ou durante o período de trabalho noturno; rotações de turnos no sentido dos ponteiros do relógio (com atraso de fase progressivo);
• Fototerapia durante o turno noturno e restrição da exposição à luz solar na manhã seguinte com óculos escuros; administração de melatonina antes do sono diurno.
Perturbação de jet lag: manutenção dos horários de sono-vigília habituais em viagens curtas. Medidas específicas a realizar antes da partida de viagens para Este:
• Deitar mais cedo 1 hora/dia nos 3 dias prévios;
• Fototerapia de manhã; administração de melatonina antes do sono.
—» Perturbação de avanço de fase – fototerapia à noite; embora a administração de melatonina de manhã tenha, teoricamente, um efeito de atraso de fase, não existem estudos que avaliem esta medida.
—> Perturbação de atraso de fase:
-Cronoterapia (atraso progressivo na hora de deitar até atingir o horário pretendido);
-Fototerapia de manhã, 2-3 horas antes ou ao acordar; administração de melatonina 1,5 a 6 horas antes de deitar. 1
-» Perturbação de ciclo livre – fototerapia de manhã (exceto em cegos totais) e administração de melatonina à noite.
-> Perturbação de ritmo sono-vigília irregular – estratégias multidisciplinares de implementação de fototerapia, atividade física e outras medidas comportamentais durante o dia.

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Gabitril

—> TGB – gabitril – comprimidos de 5, 10 e 20 mg.
• Indicação – terapêutica coadjuvante nas crises parciais dos adultos.
• Mecanismo de ação – gabaérgico.
• Metabolismo e excreção – hepáticos.
• Administração – a dose inicial é de 0,1 mg/kg/dia, devendo aumentar de 2 em 2 semanas até 0,4-0,6 mg/kg/dia se em monoterapia. Em associação com AE ISE, deve atingir 0,7-1 mg/kg/dia, dividida em 3 tomas diárias.
• Efeitos adversos e interações – os efeitos adversos dificultam o manejo e limitam o uso. Incluem fatigabilidade, sonolência, tonturas, cefaleias, tremor, alterações do pensamento e raramente estado de mal não convulsivo.
Dependendo do tipo de epilepsia, o desmame da terapêutica está indicado após 2-5 anos sem crises. Deve decorrer ao longo de 6-12 meses. A taxa de recorrência é em média 35-40% na idade adulta, mas a variabilidade é grande. A decisão de desmame deve ser discutida com o doente. Este deve estar informado dos benefícios da tentativa e dos riscos de recorrência e deve ser responsabilizado no sentido de evitar situações perigosas. E maior a necessidade de desmame em mulheres que queiram engravidar e doentes em que a medicação eficaz provoque efeitos secundários pouco aceitáveis.

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Fluoroquinolonas (FQ)

São antibióticos de síntese, derivados fluorados do ácido nalidíxico, um subproduto da síntese das 4-aminoquinolinas (cloroquina). Possuem uma estrutura comum, o anel quinolona, que pode ser modificado por adição de estruturas químicas laterais de modo a aumentar a sua actividade contra GR- (norfloxacina, ofloxacina/levofloxacina, ciprofloxacina) ou GR+ (moxifloxacina). O seu espectro de actividade inclui GR-, sobretudo enterobacteriáceas (a actividade sobre P aeruginosa é variável), incluindo, também, H. influenza, M. catarrhalis e agentes intracelulares habitualmente associados a quadros de pneumonia atípica ou infecções do tracto geniturinário (Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydophila spp. e Rickettsia). A sua boa biodisponibilidade oral, tolerabilidade e utilidade no tratamento de infecções urinárias, gastrintestinais, urogenitais e pulmonares tornaram esta classe uma das mais prescritas em ambulatório nas últimas décadas, o que poderá estar relacionado com o desenvolvimento de resistências clinicamente relevantes por parte das principais bactérias alvo.
O mecanismo de acção envolve a actividade de duas enzimas bacterianas da classe das topoisomerases (girase do ADN e topoisomerase IV), as quais, através da clivagem do ADN e da formação de complexos enzima-ADN, catalizam dois passos independentes do acondicionamento do genoma bacteriano. As FQ ligam-se a estes complexos enzima-ADN, induzindo a sua sequestração e a cisão irreversível do ADN. Embora o efeito sobre as duas enzimas seja evidente sobre a generalidade das bactérias sensíveis, a ligação a complexos ADN-girase parece ser mais importante contra GR-, enquanto que a actividade contra GR+ depende mais da interferência sobre topoisomerase IV.
—> Mecanismos de resistência – a resistência é predominantemente intrínseca e ocorre por selecção de mutantes capazes de proteger a girase e topoisomerase IV contra a acção das quinolonas. A protecção da girase ocorre, geralmente, num primeiro tempo, a partir do qual a eficácia das quinolonas depende apenas da sua acção contra a topoisomerase IV. A norfloxacina actua quase exclusivamente sobre a girase, e a ofloxacina e ciprofloxacina têm actividade reduzida contra a topoisomerase IV. A moxifloxacina tem uma maior actividade contra a topoisomerase IV, o que lhe confere maior actividade contra GR+. Em bactérias que não possuem topoisomerase IV (M. tuberculosis, H. pylori, Treponema pallidum), a resistência pode desenvolver-se rapidamente. A activação de bombas de efluxo para quinolonas, possível em qualquer tipo de bactéria, pode contribuir para a resistência bacteriana. Estão, também, descritos plasmídeos (em E. coli, K. pneumoniae e Enterobacter spp.) transferidores de genes (qnr) que codificam proteínas protectoras das topoisomerases contra a acção das quinolonas.

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Indicações para Entubação Endotraqueal

– Apneia.
– Toilette brônquica.
– Perda dos mecanismos autónomos de protecção da via aérea ou via aérea superior inadequada.
– Traumatismo torácico severo.
– Choque grave de qualquer etiologia.
– Hipoventilação e acidose respiratória progressiva.
– Hiperventilação terapêutica.
– Necessidade de sedação, analgesia ou bloqueio muscular profundos por motivos diagnósticos ou terapêuticos.
– Insuficiência respiratória de qualquer etiologia.