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antibióticos 180x180 - Tratamento no Hospital - Alteração da Antibioterapia Inicial

Tratamento no Hospital – Alteração da Antibioterapia Inicial

A antibioterapia deve ser revista às 48-72 horas, de acordo com a evolução clínica e laboratorial do doente, ou em conformidade com a susceptibilidade dos isolamentos ou de outros dados microbiológicos, caso existam. Neste contexto, a mudança da antibioterapia em curso para um regime com espectro de acção mais adequado, sempre que a sensibilidade do agente o justifique, é aconselhável, à luz dos princípios gerais de antibioterapia. A antibioterapia inicial pode ser alterada para medicação administrada por via oral, desde que a melhoria da situação clínica do doente o justifique. Para o efeito, devera, sempre que possível, ser preferida a utilização de antibióticos dos mesmos grupos utilizados para a medicação e.v.

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Complicações da RT

Os efeitos secundários precoces desenvolvem-se desde o início do tratamento até cerca de 3 meses após a sua conclusão. Tipicamente aparecem entre 2 a 3 semanas após o início do tratamento, prolongando-se até 3-4 semanas após o seu fim. São inevitáveis e por regra toleráveis, sendo habitualmente resolvidos ou aliviados com medicação sintomática e algumas medidas locais. São limitados no tempo, a sua intensidade e duração são proporcionais ao volume de tecido irradiado e à dose por fracção. O tempo médio até à manifestação destes efeitos secundários é típico do tecido em causa, tendo a ver com a sua velocidade de renovação (turnover).
Podemos distinguir os efeitos sistémicos, quase sem relação com o local irradiado, normalmente devidos à libertação para a circulação sanguínea de produtos da lise tumoral. Ocorrem tipicamente no início do tratamento de grandes massas tumorais ou de tumores com elevada sensibilidade às radiações (por exemplo, linfomas) ou quando são prescritas doses elevadas por fracção (por exemplo, flash hemostático). A reacção observada pode corresponder a um prurido generalizado, controlável com anti-histamínicos, ou a uma sensação de mal-estar com náuseas e vómitos, geralmente de pequena intensidade, que respondem bem à administração de procinéticos do tubo digestivo (por exemplo, metoclopramida). Pode ainda ocorrer nos primeiros dias de tratamento, quando ocorre a maior destruição tumoral em termos absolutos, uma elevação transitória do ácido úrico no sangue, com risco de lesão renal. Nestes casos é recomendável o uso profiláctico de alopurinol.

medico remedios 01 180x180 - Terapêutica farmacológica (Parkinson)

Terapêutica farmacológica (Parkinson)

-> Terapêutica farmacológica. Não existe, ainda, nenhum medicamento comercializado com indicação na modificação da progressão da doença “efeito neuroprotector”.
Toda a medicação disponível atua apenas de forma sintomática. Há, porém, evidência de que a terapêutica com (alguns) agonistas dopaminérgicos atrasam o aparecimento de complicações tardias da terapêutica medicamentosa que ocorrem com a L-DOPA. Deste modo, a estratégia farmacológica é regida por dois fatores:
1) Iniciar terapêutica apenas quando o doente apresenta incapacidade funcional (a valorização desta incapacidade varia de doente para doente); 2) devido ao risco de aparecimento de flutuações motoras e não motoras como efeito adverso da levodopa (L-DOPA), é defensável o uso de estratégias terapêuticas que retardem a introdução da L-DOPA, particularmente nos doentes em que no momento de iniciar terapêutica antiparkinsónica a sua esperança de vida previsível faça antever o aparecimento destas complicações (Tabela 5.1). De facto, e embora a L-DOPA seja o tratamento disponível mais eficaz, o risco de que ocorram complicações tardias é de até 50% aos 2 anos e de 90% aos 5 anos de terapêutica com L-DOPA, particularmente se usada em doses altas (>300 mg/dia). Estas complicações incluem:
– O wearing-off ou perda de eficácia da toma, sentida tanto em termos motores (agravamento da lentificação, rigidez e tremor), como não motores (bradipsiquia, depressão do humor em Off, alteração do ritmo vigília-sono).
– As discinesias (movimentos involuntários).
• Perturbações cognitivas, que podem evoluir para demência. As complicações precoces da L-DOPA são as náuseas e a hipotensão ortostática.
Os sintomas não motores vêm tendo mais importância à medida que a sobrevida dos doentes aumenta. Para além do ortostatismo, as alterações esfincterianas e as alterações cognitivas e comportamentais são recurso frequente à consulta.
Demência associada à DP: as alterações cognitivas e comportamentais cursam muitas vezes com confusão mental, alheamento, comportamento desadequado (especialmente perda de controlo de impulsividade) e alucinações. A demência ocorre em até 50% dos doentes com mais de 10 anos de evolução. Para além da redução da terapêutica (anticolinérgicos, IMAO, ICOMT, amantadina, e por fim agentes dopaminérgicos) até à dose mínima necessária, é por vezes necessário adicionar outros agentes à terapêutica. Os neurolépticos clássicos estão contra-indicados e mesmo os atípicos apresentam muitos efeitos extrapiramidais nos doentes com DP. Apenas a clozapina tem indicação no tratamento de psicose associada à DP. Também na demência, apenas a rivastigmina (Exelon) tem indicação na demência associada à DP. Os doentes que apresentam náuseas ou agravamento do tremor podem beneficiar das formas de administração transdérmicas.


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Medicação (Enfarto do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST)

• O2 por sonda nasal a 2 L/minuto durante as primeiras 6 horas em todos os pacientes com um EAM não complicado. Por um período maior se:
– Dessaturação arterial (SaC>2 <90%). -Congestão pulmonar evidente. Nos casos de ICC (insuficiência cardíaca congestiva) grave, edema pulmonar ou complicação mecânica do EAM, a hipoxemia pode não ser corrigível apenas com O2 suplementar. Nestes casos existem duas alternativas: respiração com pressão positiva contínua ou intubação orotraqueal e ventilação mecânica. • Laxante diário. • AAS: - 160-325 mg por via oral desde o primeiro dia até indefinidamente; após a fase aguda, doses de 75 mg/dia são igualmente eficazes; administração e.v. (250-500 mg) em pacientes com náuseas severas, vómitos ou patologia gastrintestinal alta, incluindo doença ulcerosa hemorrágica. -Forma mastigável preferível na fase aguda. • Clopidogrel: - 600 mg seguido por 75 mg/dia se ICP. - 300 mg seguido por 75 mg/dia se fibrinólise e <75 anos. - 75 mg/dia (sem dose de carga) se fibrinólise e >75 anos.
– 75 mg/dia (sem dose de carga) se não reperfundido (ICP ou fibrinólise).
Bloqueantes, na ausência de contraindicações, logo que o paciente esteja estabilizado, independentemente de terapêutica fibrinolítica concomitante ou ICP primária. A via e.v. deve ser limitada aos pacientes com HTA ou taquidisrritmias (por exemplo, atenolol 5-10 mg e.v. seguido de 100 mg/dia oral ou metoprolol 15 mg e.v. seguido de 50 mg/2xdia oral durante um dia e depois 100 mg/2xdia). A via e.v. não deve ser considerada se:
-Sinais de insuficiência cardíaca.
– Evidência de baixo débito.
– Risco aumentado de choque cardiogénico: idade >70 anos; PAS<120 mmHg; FC 10 ou <60 bpm. -Outras contraindicações relativas para (3-bloqueante (PQ >0,24″, BAV de segundo ou terceiro grau, DPOC).
Não devem ser utilizados se o EAM foi precipitado pelo uso de cocaína, pois podem exacerbar o espasmo.
• Nitratos sublinguais no máximo de 3 tomas, de 5-5 minutos, findas as quais se deve ponderar a necessidade de introduzir nitroglicerina/DNI e.v. A via e.v. está particularmente indicada nas primeiras 24-48 horas em pacientes com EAM e ICC, enfarte anterior extenso, isquemia persistente ou hipertensão. A nitroglicerina é preferível na administração e.v. por ter uma semivida menor. Uso prolongado (>48 horas) em pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente.
Não deve ser utilizada em pacientes com PAS <90 mmHg, com descida >30 mmHg relativamente ao seu valor basal, bradicardia <50 bpm, taquicardia >100 bpm e na virtual totalidade dos pacientes com enfarte do ventrículo direito; estão também contraindicados nos pacientes que tenham tomado um inibididor da fosfodiesterase para disfunção eréctil nas 24 horas anteriores (48 horas no caso do tadalafil).
Os nitratos não devem ser utilizados se a hipotensão daí resultante limitar a
administração dc P-bloqueantes, cujo benefício é muito superior;
Analgesia:
– Reperfusão, constitui a medida fundamental, passível de corrigir simultaneamente
a causa e o efeito, quer seja química (trombólise) ou mecânica (ICP). O balão
intra-aórtico constitui uma medida adicional, habitualmente de recurso, a essas
duas formas dc reperfusão. Com esta premissa – que a reperfusão tão célere
quanto possível é o objectivo primordial do tratamento do EAM, e por conse-
quência da dor – outras medidas são também importantes no alívio da dor.
– Terapêutica convencional:
– Sulfato de morfina 4-8 mg, com incrementos de 2-8 mg cada 5-15 minutos; alguns pacientes necessitam de doses da ordem dos 25-30 mg. Atenção a: hipotensão – pode ser necessário suspender os nitratos e.v. se se utilizarem altas doses de morfina; depressão vcntilatória – naloxona 0,4 mg e.v. em intervalos de 3 minutos, máximo 3 doses; náuseas e vómitos: metoclopramida 5-10 mg e.v.
– Se houver agitação e delírio, haloperidol e.v.
– Se houver abstinência nicotínica, ansiolíticos.
– o2.
– Nitratos.
– bloqueantes.
Estatina (por exemplo, simvastatina 40 mg à noite), independentemente do nível de colesterol LDL.
Manter, através dc suplementos orais ou e.v., níveis de K+>4.0 mEq/L e Mg2 >2,0 mEq/L.
Descontinuar, se aplicável, inibidores da COX-2 ou outros AINEs, com exceção do AAS.
Não indicados:
—> Uso, por rotina, de ansiolíticos.
—> Repouso prolongado no leito (>24 horas) em pacientes estáveis e sem complicações.
Se não houver história prévia de enfarte, dor isquémica persistente. ICC, hipotensão, bloqueio cardíaco ou arritmias ventriculares com repercussão hemodinâmica, a transferência do doente da unidade de cuidados intensivos pode ser feita tão precocemente quanto às 48 horas após sua admissão (ver “Farmacoterapia no EAM”).

nutricao candidiaseb 180x180 - Candidíase Vulvovaginal

Candidíase Vulvovaginal

Estima-se que aproximadamente 75% das mulheres tenham um episódio de candidíase vulvovaginal ao longo da vida. A CA (Cândida albicans) é a espécie que mais comummente causa infecção sintomática, cerca de 90% dos casos. A CA coloniza de forma saprófita a orofaringe, intestino grosso e vagina. A doença clínica pode estar associada a doença sistémica como diabetes mellitus, VIH, obesidade, gravidez, medicação (antibióticos, corticóides e anticoncepcionais orais) e debilidade crónica.

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Adesão à Terapêutica

A adesão à terapêutica é de importância primordial no contexto da TARV, uma vez que, na impossibilidade de erradicação do agente infeccioso, a insuficiência de níveis adequados de fármacos no interior das células infectadas, mesmo que por curtos períodos de tempo, se associa com uma rápida retoma da replicação com risco de perda da eficácia do esquema instituído e de desenvolvimento de resistência cruzada a fármacos ainda não utilizados.
Neste contexto, a quase totalidade das falências deve-se a irregularidade na toma dos medicamentos. A falta de adesão pode-se dever a uma informação insuficiente do doente, que o clínico deve procurar prevenir activamente e colmatar em todas as consultas, mas também a intolerância aos fármacos, que pode não ser claramente manifestada por doentes empenhados em cumprir o tratamento e que deve, também, ser sistematicamente pesquisada. Outras circunstâncias de carácter social, tais como a dificuldade em conciliar as tomas da medicação com os horários de trabalho ou com a manutenção do sigilo relativo à doença, devem ser consideradas enquanto causas de falta de adesão.

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Terapêutica Farmacológica – II

Na instituição da medicação AE existem atitudes que ajudam a obter o sucesso terapêutico:
—> O primeiro AE selecionado deve ser o que tenha mais hipóteses de resolver as crises e menor de induzir efeitos acessórios. Quanto mais rapidamente o doente ficar assintomático, maior a probabilidade de sucesso no tratamento.
—> A dose deve ser personalizada, melhorando a tolerância se houver incremento progressivo de dose – titulação – até um nível máximo, clinicamente tolerado (independente dos níveis séricos). Esta precaução diminui os efeitos secundários dose-dependentes. Não tem interferência nos idiossincráticos que devem ser explicados ao doente e familiares, de modo a serem detetados e tratados o mais precocemente possível.
– Antes de se concluir que a ação de um AE é insatisfatória e decidir retirá-lo, deve aguardar-se pela estabilização do efeito terapêutico.
– Os efeitos acessórios podem ser uma causa importante de fracasso no uso de um AE muito eficaz, por poderem baixar drasticamente a adesão à terapêutica (por exemplo, administrar VPA e causar obesidade numa adolescente).
– Entre dois AE com o mesmo grau de eficácia deve escolher-se o que tem uma semivida mais longa e consequentemente se pode administrar menos vezes por dia.
O número de tomas pode ser um fator decisivo na adesão do indivíduo à terapêutica (de cerca de 80%, com 1 toma diária, desce para 20% com 4 tomas diárias).
— Se a abolição das crises não é obtida com o medicamento escolhido (por diminuição insuficiente do número de crises ou por efeitos acessórios), deve ser progressivamente desmamado enquanto se titula outro. Não se deve retirar ou introduzir mais do que um AE de cada vez, para poder avaliar o seu efeito.
– Se for escolhido um AE de espectro estreito numa epilepsia parcial e as crises não cederem ou exacerbarem-se, deve mudar-se prontamente para um AE de largo espectro até esclarecer a classificação das crises e a situação clínica.
-> A monoterapia é sempre preferível à terapêutica de combinação (60-70% de todos os epilépticos entram em remissão com monoterapia). Mas se ao fim das tentativas possíveis em monoterapia se verificar que é inevitável tentar a politerapia, devem associar-se AE com poucas ou nenhumas interacções. A eficácia da politerapia é pequena, só em 10-15% conduz à remissão das crises e nunca deve incluir mais do que três AE. Se for o caso, peça níveis terapêuticos na introdução da politerapia.
A interação de alguns medicamentos implica ajuste e cálculo de doses diferentes dos habituais em monoterapia. As associações PB/VPA, PHT/CBZ e CBZ/LTG devem ser evitadas por baixa eficácia e tolerabilidade.
De qualquer forma, nos últimos anos o aumento do número de AE disponíveis proporciona ao clínico mais opções para o tratamento dos doentes com epilepsia. Com o objetivo de os caracterizarmos, dividimo-los em AE de l.a geração (VPA, PHT, CBZ, PB, PRM, ETX, benzodiazepinas) e AE de 2.a geração (LTG, TPM, LEV, OXC, ZNS, GBP, PRG, TGB).
—> E na politerapia que as determinações dos níveis séricos têm a máxima importância. Só estão disponíveis para alguns AE (VPA, PHT, PB, CBZ). Estão também indicadas para monitorizar incrementos da dose de PHT, identificar intoxicações ou flutuações dos níveis (na auto-indução de uma droga, gravidez, doenças ou medicações intercorrentes), confirmar ineficácia e testar adesão à terapêutica. Só deve realizar-se depois do AE atingir estabilização sérica e não deve ser o único critério para tomar uma decisão terapêutica.

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Aminossalicilatos tópicos

Podem ser administrados em forma de enema, supositório ou espuma. A utilização de enemas permite que a medicação atinja o ângulo esplénico, e os supositórios são utilizados para tratamento da doença rectal. A espuma permite uma distribuição semelhante aos enemas.
Na CU a dose standard usada na indução de remissão varia entre 1 e 4 g de messalazina tópica, em enema, aplicado ao deitar. Os supositórios de messalazina na dose de 1,0 a 1,5 g/dia, usados em dose única ou fraccionada, são utilizados na indução e manutenção de remissão em doentes com afecção exclusiva do recto. A messalazina tópica é o medicamento mais eficaz na manutenção de remissão na CU distal. O tratamento combinado de messalazina oral e tópica é mais eficaz do que o uso isolado da forma oral na indução e manutenção de remissão na CU distal.
Na DC afectando o re-to e cólon esquerdo, a messalazina tópica poderá também ser utilizada isoladamente ou em conjunto com a forma oral.

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Indicações para Cirurgia (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Recomendações aceites para cirurgia (reparação, anuloplastia ou prótese) em pacientes sintomáticos (classe III ou IV NYHA):
—> Com insuficiência valvular tricúspide primária (lesão orgânica) e insuficiência cardíaca direita refratária à medicação.
—> Com insuficiência valvular tricúspide grave secundária a patologia mitral.
—> No contexto de cirurgia aórtica ou, frequentemente, mitral, se se antecipa persistência de HTP ou se o anel tricúspide e o ventrículo direito se encontram marcadamente dilatados (anel tricúspide >20 mm/m2 – cerca de 34 mm de diâmetro).

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Terapêutica

Em epilepsia, o tratamento tem como objetivos abolir as crises sem atingimento físico ou psíquico do indivíduo. O sucesso do mesmo ultrapassa largamente a administração de medicação apropriada. A aceitação da doença pelo doente e familiares, e fatores como o tipo e horário das crises e o meio socioeconómico do indivíduo influenciam a adoção de um comportamento adequado e a adesão à terapêutica. Pode ser necessário um ajuste de hábitos mas raras são as doenças graves que, causando epilepsia, impedem a integração escolar, profissional, familiar e social.
O doente deve ser instruído sobre:
—» Necessidade da medicação ser tomada regularmente, nas doses prescritas, às horas apropriadas.
—> Objetivos e riscos da terapêutica.
—> Importância que a sua conduta pode ter nos resultados a longo prazo.
—> Necessidade de informar a outros médicos o nome da medicação.
—> Potenciais riscos de lesão em caso de crise (por exemplo, tomar duche com o ralo da banheira fechado, praticar alguns desportos radicais ou aquáticos sozinho).
—» Hábitos que podem condicionar agravamento das crises, tais como privação de sono, ingestão de bebidas alcoólicas ou estupefacientes.
A qualidade do aconselhamento melhora substancialmente se o indivíduo for orientado para:
—> Procurar orientação profissional de acordo com as limitações que a epilepsia implica.
– Conhecer as leis em vigor sobre atividades sociais como a condução de veículos motorizados.
– Conhecer os direitos sociais dos quais possa beneficiar. Todos estes aspetos podem ser reforçados por uma pequena brochura escrita. Mesmo que a evolução seja favorável, deve haver uma vigilância clínica regular.