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SOBREDOSAGEM (Terapêutica Hipocoagulante)

A atitude perante valores de INR elevados e/ou manifestações hemorrágicas varia consoante a gravidade do quadro. É sempre essencial procurar a causa do desequilíbrio (nomeadamente interações medicamentosas) e, em caso de manifestação hemorrágica, ponderar investigar a patologia subjacente.
Assim:
– Valores elevados de INR, sem manifestação hemorrágica – suspensão transitória e adaptação da dose.
– Hemorragias minor – suspensão e adaptação da dose.
– Hemorragias graves – internar; vitamina K e.v. 1-10 mg e eventualmente plasma. A vitamina K reverte parcialmente o efeito hipocoagulante às 6 horas.
É importante recordar que doses de vitamina K superiores a 5 mg podem tornar o doente refratário ao efeito de hipocoagulantes orais até 1 semana, pelo que a sua reintrodução deverá ser feita em sobreposição com heparina, com rigoroso controlo do INR.

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Tratamento das falências virológicas

Nos doentes com falência virológica, definida pela detecção de carga viral acima do limiar de detecção 6 meses após o início de um esquema inicial ou subsequente, deve-se proceder ao rastreio dos factores associados à não adesão atrás enumerados e de outras causas potenciais de falência (interacções medicamentosas, perturbações significativas da absorção). A interacção farmacocinética de fármacos administrados concomitantemente, muitas vezes em condições de automedicação ou prescritos sem o conhecimento da infecção por VIH, deve ser considerada.
Quando excluídos estes factores, deve-se repetir o teste genotípico, que permite estimar a sensibilidade aos fármacos através do perfil de mutações associadas a resistência encontradas. Quando se constate resistência aos fármacos do esquema, a mudança da terapêutica deve ser orientada pela ponderação conjunta dos resultados do teste de resistência e pela história dos tratamentos anteriormente efectuados, tendo em conta que o teste genotípico apenas identifica o perfil da quasi-espécie virai predominante no momento da falência virológica, não permitindo excluir a existência de outras mutações já existentes em populações virais minoritárias.
Os objectivos do tratamento em doentes com falência virológica devem ser os mesmos utilizados para o tratamento inicial. Não devem existir regras rígidas para a construção dos regimes terapêuticos de resgate. É desejável que integrem um máximo de fármacos com actividade razoável, sempre que possível dentro dos princípios que regem o tratamento inicial e não superiores a três se ainda se considerar estarem disponíveis fármacos plenamente activos. Deve ser considerada a inclusão de fármacos de novas classes a fim de perfazer um mínimo de dois fármacos activos, combinados, neste caso com o número de fármacos que se considerar suficiente para garantir a supressão sustentada da replicação viral.
Os INNTR, com excepção da ETV em doentes que não tenham mais de duas mutações que confiram resistência de alto grau a este grupo, devem ser evitados nos regimes de resgate. E lícito manter o 3TC ou FTC no esquema na presença da mutação 184V/I, uma vez que existem alguns dados que apoiam o seu impacto negativo no fitness viral, embora a vantagem a longo prazo desta intervenção não tenha sido comprovada.
Nos doentes em que não seja plausível construir um esquema com grau de eficácia razoável, deve ser ponderada a vantagem da manutenção do regime em curso, sobretudo se a situação imunitária for favorável ou estável, no sentido de poder vir a associar, de forma eficaz, as eventuais opções ainda existentes com outros fármacos futuramente introduzidos no mercado. Mesmo neste contexto, a TARV não deve ser interrompida.
De notar que fármacos mais recentemente introduzidos no mercado (TPV, DRV, MVC, ETV, RTG e, mesmo, ENV) foram avaliados em condições de elevada resistência virológica, tendo demonstrado, na sua globalidade, resultados promissores na supressão virológica sustentada nesta população. Tendo em conta as alternativas disponíveis para o tratamento inicial, parece recomendável que estes fármacos sejam reservados para os tratamentos de resgate e não utilizados em fases mais precoces do tratamento.


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Tratamento (Criptosporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
A abordagem terapêutica essencial da criptosporidiose baseia-se na melhoria da função imunitária por intermédio de TARV correctamente instituída, tanto mais que qualquer das terapêuticas medicamentosas específicas se associa a níveis elevados de falência em doentes com imunodepressão grave, uma vez que a erradicação dos oocistos raramente é observada nestes doentes.
– Esquema preferencial – nitazoxanida, 1000 mg 12/12 horas p.o., durante pelo menos 14 dias. A taxa de resposta clínica em doentes com contagens de CD4 <50 células/mm3 é quase nula. - Esquemas alternativos - paromomicina, 25-25 mg/kg/dia em 2-4 tomas, p.o., duração não inferior a 21 dias. Embora estejam disponíveis resultados de estudos com paromomicina e azitromicina, separados ou em combinação, a taxa de resposta clínica é extremamente baixa.

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Diagnóstico (Toxidermias)

Para tratar as reacções, adversas a medicamentos há que tentar identificar o medicamento em causa, mediante a utilização dos factores de imputabilidade, e suspendê-lo, para então instituir terapêutica sintomática e medidas de suporte.
Consideram-se factores de imputabilidade intrínseca e extrínseca. Entre os primeiros atende-se a factores cronológicos (tomando em consideração o período de tempo que mediou entre a administração do medicamento e o aparecimento das lesões cutâneas, e a sua evolução após a suspensão do mesmo) e semiológicos (atendendo às características do quadro clínico, à existência de factores de risco – genéticos, associações medicamentosas. LED, doenças virais, sobretudo a citomegalovírus, Epstein-Barr ou VIH – e à exclusão de outras etiologias não medicamentosas). Em caso de imputabilidade intrínseca idêntica para mais do que um medicamento, recorre-se à imputabilidade extrínseca.

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Tratamento (Obstrução Gastrintestinal)

—> Medidas gerais – incluem a hidratação, tratamento e.v., intubação gástrica; devem ser resolvidas possíveis causas metabólicas ou medicamentosas.
—> Cirurgia – nas obstruções altas pode ser feita uma gastrenterostomia paliativa ou a gastrectomia ou duodenopancreatectomia (se indicado); na carcinomatose peritoneal, a cirurgia só resolve temporariamente a situação; na obstrução baixa, a colostomia ou ileostomia podem ser a solução para a situação de urgência; em casos selecionados pode ser feita a ressecção do tumor ou a colocação de prótese endoscópica.
—> Nas situações em que os quadros de oclusão intestinal são uma manifestação de fase avançada de doença, em que a solução cirúrgica é inviável, ter-se-á que manter a terapêutica medicamentosa e que pode incluir: manter entubação nasogástrica, equilíbrio hidroelectrolítico, sedação, antieméticos, fenotiazinas, corticóides ou análogos da somatostatina (como forma de redução da secreção intestinal).