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Arterial kateter 180x180 - Métodos Directos (Invasivos)

Métodos Directos (Invasivos)

A medição invasiva da PA implica sempre a canulação de uma artéria e a conexão da mesma a um sistema de leitura de pressão. Para medir uma pressão invasiva é necessário um transdutor, um amplificador e um monitor/gravador.
O cateter arterial fica conectado a um prolongamento, habitualmente com uma torneira de três vias para colheitas de sangue, que termina no transdutor, o qual está por sua vez ligado a um monitor. Do transdutor parte outro prolongamento até um saco de soro pressurizado. Nesta ligação existe uma válvula (que deixa passar soro a 3 ml/hora), uma torneira de três vias, que permite calibrar o sistema com a pressão atmosférica, e um sistema de abertura da válvula para se poder fazer um flush do sistema e dos prolongamentos com o soro pressurizado.
A PA varia continuamente com a sua pulsatibilidade característica. Estas variações da PA são transmitidas através do cateter arterial a uma coluna de água. Uma vez que a água é um fluido não compressível, as variações de pressão dentro da artéria são transmitidas por esta coluna de água, a qual termina no transdutor.
O transdutor “sente” as oscilações da PA numa membrana, o diafragma, o qual está em contacto com a coluna de água, contínua até ao lúmen arterial. Esse diafragma está ligado a um sistema elétrico, denominado ponte de Wheatstone, o qual tem a capacidade de transformar variações de pressão em sinais eléctricos (por regra 10 mmHg de pressão geram 50 U.V). Posteriormente, o sinal eléctrico é amplificado com o mínimo de distorção possível, é filtrado para retirar o “ruído” e é apresentado num osciloscópio, num monitor ou num registo em papel.
Estes sistemas de monitorização, através de coluna líquida, têm alguns problemas físicos que importa especificar: a frequência de resposta do sistema, a frequência natural relativa e o amortecimento (dumping).
A frequência de resposta do sistema é uma das características importantes na capacidade de medir sinais pulsáteis com diferentes comprimentos de onda. Se a frequência de resposta do sistema for inferior à do sinal biológico, a pressão medida vai ser inferior à real, porque o sistema não reproduzirá frequências elevadas.
Por seu lado, a frequência natural relativa é a frequência com a qual as oscilações atingem a amplitude máxima, isto é, a frequência em que o sistema entra em ressonância.
Essa depende das características do cateter e dos prolongamentos (os quais devem ter menos de 1 metro). O sistema “vibra” ou entra em ressonância, se a frequência do sinal se aproxima da frequência natural do sistema; neste caso a pressão sistólica é mais elevada, a diastólica mais baixa e há grandes oscilações da curva de PA, mas a pressão média mantém-se perto da real.
O amortecimento ou damping do sistema traduz a perda de sinal durante a transmissão. Para conseguir uma boa transmissão das ondas de pressão, os prolongamentos devem ser rígidos, de forma a não distenderem (como acontece aos sistemas de infusão de soros) e estar todos preenchidos com água. Se houver bolhas de ar ou coágulos, mesmo que pequenos, estes vão amortecer a transmissão da pressão. Cada sistema tem o seu coeficiente de damping, o qual descreve a rapidez com que um sistema oscilatório volta à posição de repouso.
A aplicação duma infusão rápida de soro pressurizado (flush) através da linha arterial permite avaliar a performance do sistema de leitura. Esse início e suspensão brusca duma pressão põem todo o sistema em vibração, e estas vibrações podem ser medidas de forma a determinar a frequência de ressonância do sistema.
No primeiro caso, a frequência é de 25 Hz e a leitura do sinal é boa. No segundo caso, a frequência de ressonância é menor e o sistema é pouco amortecido (underdamped), o que resulta numa amplificação da PA sistólica e diminuição da diastólica. No terceiro caso, o sistema está sobreamortecido (overdamped), o que resulta numa curva de PA com pouca amplitude. Nestas duas situações, se não se conseguir a desobstrução do sistema, deve ser ponderada a substituição da linha arterial.
Um bom sistema de leitura deve apresentar uma frequência natural relativa elevada e um coeficiente de damping óptimo.


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osteoporose a doenca silenciosa 180x180 - Medição da massa óssea

Medição da massa óssea

O diagnóstico operativo de OP é baseado na classificação da OMS e tem por base a medição da massa óssea. Dos vários métodos de medição, o mais utilizado, e considerado padrão, é a densitometria radiológica de dupla energia, habitualmente denominado por DEXA. As medições podem ser feitas na coluna lombar, na anca e na extremidade distal do rádio, locais onde se dão as fraturas mais frequentes.
A DEXA é um exame quantitativo, não imagiológico, que, para além da DMO (densidade mineral óssea), determina dois índices, expressos em desvios-padrão. O índice T compara o valor medido com o pico de massa óssea de uma população do mesmo sexo e da mesma raça, enquanto o índice Z faz a comparação com uma população da mesma idade, sexo e raça.
Foi com base no índice T que a OMS estabeleceu os critérios para definir densitometricamente a OP, considerando três grupos:
-> índice T >-1: normal.
-> índice T entre -1 e -2,5: osteopenia.
-> índice T <-2,5: OP (no caso de existirem fraturas, OP grave ou estabelecida). A medição da massa óssea não é um exame de rastreio universal. As indicações para realização de densitometria encontram-se aprovadas pela Direcção-Geral da Saúde (DGS) e seguem as normas estabelecidas pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) e a Sociedades Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas (SPODOM).

hipertensão 2 180x180 - Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

Técnica Correcta de Medição da Tensão Arterial

O primeiro passo no diagnóstico de HTA é a correta medição da tensão arterial. Esta afirmação pode parecer um pouco incongruente, mas a técnica da medição da tensão arterial raramente merece uma atenção mais que marginal nos textos dos peritos, sejam eles artigos de revisão, capítulos de livros ou normas de orientação clínica (guidelines).
E, no entanto, é essencial que este gesto tenha resultados válidos (isto é, que determine corretamente os valores da tensão arterial) e fiáveis (que o faça de maneira consistente de vez para vez). Existem recomendações que permitem definir um conjunto de regras práticas que garantem a qualidade do desempenho técnico. De resto, a atual disponibilização de aparelhos electrónicos para medição da tensão arterial pode ter transformado um gesto antes de qualidade variável num muito mais preciso, mas este facto não diminui a exigência da medição ser feita da melhor maneira possível.
Mesmo com uma técnica impecável podem os resultados ser falseados por elevada quantidade de variáveis, desde as atividades diárias de rotina dos doentes (andar, vestir-se, ir para o trabalho, falar ao telefone, etc. – todas aumentam os valores da tensão arterial), até à atividade física e ingestão recente de refeição (que baixam os valores), passando por emoções violentas, tabagismo recente, ingestão de álcool ou cafeína, medição em cima da roupa ou até arredondamentos dos valores (que quase sempre aumentam os valores). Os leitores interessados neste aspeto da clínica da hipertensão são aconselhados a ler um dos textos de referência nesta área.
Uma última questão prática refere-se ao número de medições necessárias para se diagnosticar HTA. Os ensaios clínicos diagnosticam HTA com base em 2-3 medições durante um número idêntico de consultas de ambulatório. Modelos matemáticos sugerem que o número menor de falsos positivos ou negativos se consegue com duas medições em cada uma de quatro consultas mas, como é natural, doentes com tensão arterial no limite da normalidade necessitam de mais medições confirmatórias de HTA do que doentes com valores muito elevados ou com lesões de órgão alvo, que devem logo iniciar terapêutica.
A medição de TA é normalmente feita durante a consulta (médica ou de enfermagem), mas por vezes é desejável obter medições domiciliárias. As vantagens desta abordagem incluem a obtenção de um número de medições mais elevado (com um melhor panorama dos níveis tensionais do doente), ausência do efeito da eventual HBB (“hipertensão da bata branca”) e um potencial aumento de adesão terapêutica. As desvantagens são acima de tudo a variável fiabilidade dos resultados das medições e o facto de não possuirmos valores de referência para as tensões arteriais domiciliárias (só possuímos os valores nas consultas). De qualquer modo, se as comparações entre os valores obtidos nestas e em casa dos doentes forem sobreponíveis, poder-se-á entrar em linha de conta com os registos dos doentes para as decisões terapêuticas anti-hipertensivas.
Uma outra técnica de grande importância prática é a MAPA (medição ambulatória da pressão arterial), permitindo medições durante pelo menos 24 horas seguidas. Esta técnica permite a obtenção de valores mais fiáveis da verdadeira tensão arterial do doente do que as medições isoladas na consulta; correlaciona-se melhor com as lesões de órgão alvo que estes doentes por vezes apresentam e é praticamente desprovida de efeitos adversos, sendo no entanto uma técnica algo dispendiosa. A MAPA permite identificar os doentes que não apresentam uma baixa dos valores da sua HTA – habitualmente pelo menos de 10 mmHg – durante o período nocturno de sono (os chamados dippers). Estes não dippers constituem um subgrupo de alto risco, com uma percentagem mais elevada de lesão de órgãos alvo e maiores taxas de morbilidade e mortalidade.

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Monitorização e Principais Complicações da Ventilação Mecânica

A instituição de ventilação mecânica no doente crítico pressupõe a existência de monitorização 24 horas por dia. Embora os ventiladores modernos estejam equipados com monitores muito sofisticados, a sua programação deve ser feita de modo adequado e nada substitui uma boa monitorização clínica. Recomenda-se, assim, como mínimos de monitorização neste tipo de doentes:
—> Radiografia do tórax após o início da ventilação mecânica e sempre que existe alguma deterioração clínica não explicada.
—> Gasimetria arterial no início da ventilação e intermitentemente, dependendo do estado do doente.
—> Medição intermitente dos sinais vitais e observação clínica frequente.
—> Oximetria de pulso e capnografia (esta última sempre que a situação clínica do doente o indicar).
—> Programação adequada dos alarmes do monitor, com especial atenção aos de pressão das vias aéreas.
Das muitas complicações que se encontram associadas à utilização da ventilação mecânica e que importa prevenir e detetar atempadamente, salientam-se:
– Barotrauma (pneumotórax de tensão, enfisema mediastínico e enfisema subcutâneo).
– Volutrauma (aparecimento de infiltrados alveolares por lesão provocada pelo uso de altos volumes).
– Deterioração hemodinâmica (especialmente em doentes hipovolémicos); agravada frequentemente pela utilização de PEEP altos ou pelo aparecimento de auto-PEEP.
– Aumento do risco de complicações infeciosas, especialmente de sinusite e pneumonia nosocomial.
– Atelectasia.
– Distrofia muscular.
– Lesão da traqueia e laringe.
Não devemos esquecer assim as medidas adjuvantes, nomeadamente a elevação da cabeceira da cama entre 30° e 45° (quando não existirem contra-indicações), eventualmente complementada pela aspiração contínua ou intermitente de secreções subglóticas, a profilaxia da trombose venosa profunda e da úlcera de stress.

Aparelho de hemodinamica 180x180 - Curvas de PA no doente crítico

Curvas de PA no doente crítico

Apesar do DC ser sempre igual em qualquer secção da circulação sanguínea, sistémica ou pulmonar, os regimes tensionais verificados são muito diferentes em cada território.
Assim os sistemas de medição dos mesmos necessitam de graus de precisão diferentes.
Estes sistemas de leitura, para além da curva de PA, fornecem a leitura digital da PA sistólica, diastólica e média. A PA média tem algumas vantagens, uma vez que nos fornece a verdadeira pressão do sistema arterial e, por outro lado, o seu valor é constante independentemente do local onde se mede a pressão. Esse valor é, no entanto, distinto do obtido pela fórmula clássica, que utiliza as pressões sistólica e diastólica (PA média = (2xPA sistólica+PA diastólica)/3). De facto, esta relação matemática presume que o tempo diastólico seja o dobro do tempo sistólico, o que só acontece quando a frequência cardíaca é de 60/minuto. Quando essa frequência aumenta, há uma diminuição relativa do tempo diastólico e logo essa relação deixa de se verificar.
A morfologia da curva de PA muda à medida que nos afastamos da aorta para a periferia. A onda sistólica fica mais estreita e mais ampla de tal forma que na artéria radial a PA sistólica pode ser 20 mmHg mais elevada do que na aorta. Contudo, a PA média mantém-se constante, o que a torna na leitura mais fiável.
Esta mudança da morfologia das curvas de pressão sistólica resulta de ondas de reflexão que se geram nas zonas de bifurcação arterial e que se somam à onda sistólica com a sua consequente amplificação. Este fenómeno é mais proeminente nos idosos porque possuem artérias mais rígidas (o que torna o seu pulso mais facilmente palpável).
Assim a curva da PA varia com a localização da linha arterial, com a idade, com a presença de algumas patologias (por exemplo, doenças da válvula aórtica) e também com o efeito de fármacos, quer vasoconstritores, quer vasodilatadores.
Por este motivo, nos doentes em choque, podemos observar um amplo gradiente de pressão entre a PA medida na artéria femoral e a mesma pressão medida na artéria radial.
Estes achados são particularmente marcantes nos doentes hipovolémicos e/ou sob doses elevadas de aminas vasopressoras, em que a sua perfusão periférica está comprometida.
Nessas condições, a leitura da PA na artéria radial pode induzir ao aumento da dose de vasopressores, enquanto que uma determinação mais central pode permitir uma redução do mesmo suporte. Este fenómeno inverte-se à medida que os doentes melhoram, passando a artéria radial a ter uma PA sistólica mais elevada, pelos motivos já anteriormente apresentados. Para além destes aspetos, a localização da linha arterial e o efeito do choque, os médicos devem também saber reconhecer e corrigir os potenciais erros de leitura, alguns já mencionados, para o que a observação da morfologia da curva de pressão é fundamental.
Em suma, no choque, a PA medida numa artéria periférica pode subestimar a PA central, pelo que, na dúvida, se deve medir a PA numa artéria central.

DSC 4339 180x180 - Perspetiva Histórica

Perspetiva Histórica

As tentativas para interpretar as características e propriedades da onda de pulso são tão antigas como a própria Medicina. Inicialmente a avaliação era feita pela palpação e pela observação do pulso para identificação das características do mesmo. Posteriormente foram desenvolvidos métodos para a sua medição.
As primeiras medições invasivas da PA foram realizadas pelo fisiologista inglês Stephen Hales. No segundo volume da sua obra Síatical Assays denominado Hciemastmicks (1733) estão descritas várias experiências animais em que Hales descreve e avalia a “força do sangue”, a qual viria a ser posteriormente chamada PA, o seu movimento, isto é, o débito, e o volume de diferentes vasos.