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coçar os olhos 180x180 - O que não fazer (Emergências em Oftalmologia)

O que não fazer (Emergências em Oftalmologia)

– Não pressionar ou permitir que o doente esfregue os olhos.
– Não remover lentes de contacto excepto em caso de ocorrência de rápido edema ou se não for possível obter rapidamente auxílio médico.
– Não tentar remover um corpo estranho localizado na córnea ou que pareça estar inserido noutra estrutura ocular – procure auxílio médico.
– Não utilize algodão seco ou instrumentos afiados.
– Não tente remover um objecto parcialmente inserido.
– Não deixe uma queimadura infectar. Evite respirar ou tossir sobre a área queimada.

bacterias ilustracao 180x180 - Diagnóstico (Meningite)

Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.

ansiolíticos e antidepressivos 450x338 ok 180x180 - Terapêutica (Doença de Wilson)

Terapêutica (Doença de Wilson)

As intervenções terapêuticas disponíveis têm por objetivo limitar a absorção e promover a excreção de Cu do organismo. São terapêuticas “para a vida” e requerem um acompanhamento médico rigoroso e multidisciplinar (médico de família, neurologista e gastrenterologista).

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Tratamento (Tiroidite de Hashimoto)

– Tratamento médico com levotiroxina:
Há autores que defendem o tratamento com doses baixas de levotiroxina em bócios recentes, pouco volumosos e sintomáticos.
– Tiroidectomia:
Eficaz, com taxas de lesão das cordas vocais e hipoparatiroidismo de cerca de 2% dependendo das séries. Pode ocorrer recidiva em 10-20% dos doentes em 10 anos.

dpi px174030 1 180x180 - Exercício Físico (Osteoartrose)

Exercício Físico (Osteoartrose)

Os doentes com OA deverão ser encorajados a manter ou iniciar um plano de exercícios, com a supervisão do médico ou do fisioterapeuta com o intuito de:
—> Diminuir a intensidade da dor – têm sido diversos os mecanismos evocados para a redução da dor através da prática de exercício: a maior absorção dos impactos por um músculo mais tonificado, a melhoria da drenagem venosa e linfática e a supressão da libertação de P-endorfinas. Por outro lado, a canalização de energia para a sua prática reduz a ansiedade e a depressão aumentando a autoconfiança do doente.
—> Melhorar a capacidade física global – ao contrariar a diminuição da endurance do sistema músculo-esquelético e cardiovascular motivados pelo processo artrósico.
—> Manter ou aumentar a amplitude de movimentos – tende a ser comprometida pela contractura dos tecidos moles periarticulares, pela persistência de posturas anormais e pelo desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Este efeito estabelece-se não só em torno da articulação afetada, mas também nas articulações vizinhas e contralaterais. Os exercícios deverão, assim, ser aplicados a todas as articulações potencialmente envolvidas e repetidos em diversas sessões diárias.
—> Fortalecer a sua massa muscular e promover a estabilidade articular – de acordo com a situação, poder-se-á recorrer a exercícios isométricos, isotónicos, isocinéticos, de estiramento ou fortalecimento, aeróbicos, com ou sem carga, de forma isolada ou combinada. A sua introdução deverá ser efetuada de forma gradual de acordo com a tolerância própria de cada doente. A prática regular, mesmo que por curtos períodos, é preferível à prática esporádica prolongada. Apesar dos múltiplos efeitos benéficos, a vigilância é fundamental devendo-se fazer o reajuste do programa sempre que o doente refira dor por um período superior a 24 horas após a prática do exercício, fadiga, fraqueza, diminuição da amplitude de movimentos ou ocorrência de derrame articular.

benzodiacepinas 180x180 - Terapêutica (Osteoartrose)

Terapêutica (Osteoartrose)

A OA é, de facto, uma doença frequente com uma clínica monótona, no entanto, um diagnóstico exato é fundamental para o estabelecimento da terapêutica adequada e para a exclusão de outras situações com abordagens naturalmente diferentes. Os objetivos da terapêutica centram-se no controlo dos sintomas e na minimização da incapacidade, promovendo a integração do doente no seu ambiente familiar, social e profissional com um mínimo de limitações.
A evicção da progressão da doença é, naturalmente, outro objetivo que a comunidade científica persegue.
É comummente aceite que o tratamento desta entidade deva ser, para a generalidade dos doentes, iniciado e mantido pelo médico de família. A realização de uma consulta de Reumatologia pode, no entanto, ser benéfica numa fase inicial para uma avaliação global do doente e planificação geral da terapêutica. A referenciação deverá ser efetuada de forma sistemática se existirem dúvidas diagnosticas, dor ou outros sintomas de forma persistente, deterioração funcional progressiva, derrame intra-articular e/ou suspeita de patologia abarticular associada. O reumatologista deverá, então, apresentar soluções para os problemas diagnósticos e/ou terapêuticos colocados, estabelecer um plano de avaliação/terapêutico a médio-longo prazo e promover, se for esse o caso, a ligação ao fisiatra ou ortopedista.
Uma enorme diversidade de medidas farmacológicas e não farmacológicas são passíveis de serem utilizadas na abordagem terapêutica da OA. O tratamento deverá, no entanto, ser sempre individualizado, tendo em atenção a distribuição anatómica, o estádio e a forma de progressão da doença. Devemos ainda respeitar as indicações e as contra-indicações, a posologia e as precauções de cada um dos nossos gestos. É ainda fundamental reter que, em muitos casos, a “simples” educação do doente será o suficiente para o seu equilíbrio. Abordaremos de seguida os aspetos gerais da terapêutica da OA.

ltuilltu 180x180 - Terapêutica Não Farmacológica (Insuficiência Cardíaca)

Terapêutica Não Farmacológica (Insuficiência Cardíaca)

São aspetos integrantes e essenciais no sucesso da terapêutica.
Reconhecimento dos sintomas.
Os doentes e família devem aprender a reconhecer os sintomas de deterioração e tomar medidas adequadas tal como contactar a equipa de saúde ou aumentar a dose de diurético (regime flexível) de acordo com o que foi preconizado pelo médico.
Monitorização do peso corporal
Aumento do peso está frequentemente associado à deterioração da IC e retenção hídrica.
Os doentes devem-se pesar em condições standard regularmente. Um aumento inesperado de peso (2 kg em 3 dias) deve alertar o doente para procurar aconselhamento médico ou, se estiver sob regime diurético flexível, aumentar a dose de diurético.

Prolactinoma 180x180 - Tratamento dos Adenomas da Hipófise

Tratamento dos Adenomas da Hipófise

— Médico:
• Bromocriptina (agonista dopaminérgico) – eficaz nos prolactinomas e em alguns casos de adenomas produtores de GH e ACTH.
• Acetato de octeotrídeo (análogo da somatostatina) – eficaz no tratamento da acromegalia e de alguns tumores produtores de TSH.
— Cirúrgico:
A cirurgia tem como abjectivo:
• Aliviar o efeito de massa: cefaleias, distúrbios visuais, hiperprolactinemia 2.ª ou hipopituitarismo.
• Corrigir hiperfunção com restauração do eixo hipotálamo/hipófise completamente ao normal.
• Diagnóstico histológico, imunocitoquímico e de microscopia electrónica.
• Evitar recidiva.
• Evitar hipopituitarismo ou diabetes insípida.
De forma geral, utilizam-se dois métodos:
• Microcirurgia transesfenoidal.
• Craniotomia transfrontal normalmente utilizada em doentes com invasão supra-selar.
As principais indicações cirúrgicas são:
• Hemorragia aguda com défice oftalmológico.
• Efeito de massa ou hipersecreção de hormona (excepto prolactinomas).
• Falha do tratamento médico ou radioterapia.
A cirurgia apresenta taxas de sucesso de 90% nos microadenomas com melhoria da acuidade visual em 80% dos doentes com extensão supra-selar.
A taxa de complicações é menor que 5%, sendo mais frequente em doentes com macroadenomas. Algumas das complicações são:
• Hemorragias.
• Fístulas com saída de LCR.
• Meningite.
• Alterações visuais.
• Diabetes insípida em 15% dos casos, normalmente transitória.
• SIADH em 10% dos casos, igualmente transitória.
• Hipopituitarismo em 5-10% dos casos.
– Radioterapia (RT).
Indicada para os doentes que não podem ser operados ou nos casos de doença residual após a cirurgia.
Pode-se utilizar a RT convencional (40-50 Gy), que apresenta um efeito a longo prazo (cerca de 5 a 10 anos) e uma taxa de sucesso considerável nos prolactinomas (normalmente eficaz no controlo do crescimento do tumor) de cerca de 80% na acromegalia e de 50-65% na doença de Cushing.
Os efeitos secundários também são comuns com hipopituitarismo em 50-60% dos casos em 5 a 10 anos, lesão do SNC, quiasma e nervo óptico.
– Irradiação com partículas pesadas.
As partículas são menores, o que permite a utilização de doses maiores, 80-120 Gy, numa área mais restrita.
Possui um efeito mais rápido (2 anos), sendo eficaz na maioria dos doentes com doença de Cushing e acromegalia, mas com a desvantagem de ter pouco sucesso em tumores maiores que 1,5 cm e com extensão extra-selar.
— Prolactinomas.
Patologia endócrina mais frequente do hipotálamo/hipófise, sendo que os prolactinomas podem variar desde microadenomas a grandes macroadenomas com invasão extra-selar. Tipicamente o crescimento dos prolactinomas é lento, pode haver necrose parcial espontânea, e consequentemente o adenoma aparece nas imagens como uma sela parcialmente vazia.

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Factores e Agentes de Decisão

No nosso entender, quando estão em causa decisões tão delicadas como o não iniciar ou suspender terapêuticas de suporte de vida, o princípio da autonomia deve ser respeitado. Este permite ao doente, adequadamente informado, escolher ou recusar as opções terapêuticas que lhe são propostas, sem poder, no entanto, exigir tratamentos julgados inapropriados pelo seu médico. O princípio da autonomia é em geral aceite por todas as tendências modernas de bioética, bem como pelas diversas profissões religiosas, pelo que, no doente consciente, a decisão de suspensão da terapêutica não é, em geral, controversa e depende essencialmente da sua vontade depois de bem informado.
Infelizmente, quando sentimos necessidade de envolver o doente no processo decisório, só muito raramente ele conserva capacidade para exercer o seu direito de autonomia, ou porque o seu estado neuropsiquiátrico não lhe permite, ou porque existem outras barreiras como a sedação, ou a ventilação mecânica, que o impossibilitam de ter uma percepção correcta da realidade, avaliá-la, ou comunicar a sua opinião.
Nestas circunstâncias, recorremos habitualmente aos seus familiares mais chegados, ainda que esteja sobejamente demonstrado que a família e o médico assistente são em geral maus representantes da vontade do doente. O recurso aos tribunais, em representação dos interesses e do sentir da sociedade, para arbitrar disputas de opinião, salda-se sempre por um fracasso e um mau serviço prestado ao doente.
Continua por demonstrar que a implementação do chamado testamento vital, em que o doente é incentivado, enquanto capaz de expressar a sua vontade, a fazer um documento em que detalha circunstâncias concretas, tipo de cuidados a que deseja ser submetido e nomeia um familiar ou amigo como interprete da sua vontade quando incapacitado, tenha contribuído para estender o exercício do direito de autonomia aos doentes quando incapazes de participar no processo decisório.

MEDICINA394F23A 1 180x180 - Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

O médico é frequentemente confrontado com a necessidade de iniciar ou prolongar uma modalidade terapêutica, num doente de prognóstico vital muito reservado e em quem esta nova terapêutica provavelmente não trará qualquer benefício. Nestes casos, em que a terapêutica proposta eventualmente não deve ser iniciada ou deve ser suspensa, importa perguntar:
– É legítimo não iniciar ou suspender um tratamento que poderá, se efectuado, manter a vida do doente por mais algum tempo.
– Quem decide e com que critérios.
– Que tipo de cuidados se podem suspender.
– Em que tipo de doentes?
Estas decisões são tomadas numa atmosfera plena de sinais contraditórios:
– Os tratamentos envolvem sempre um custo económico e físico considerável, pelo que há que esperar algum benefício da sua aplicação.
– Assistimos a um incremento dos processos judiciais por má prática médica, a que respondemos com uma medicina defensiva, que nos leva a utilizar toda a nossa capacidade técnica independentemente das vantagens esperadas.
– Somos incentivados a poupar e racionar recursos.
– Ênfase na autonomia dos doentes na escolha das opções terapêuticas que desejam receber em detrimento do princípio da beneficiência, em que o médico escolhia por eles e para seu bem.
– Discussão popular, em geral mal orientada, de conceitos de bioética como a autonomia, qualidade de vida, eutanásia…
A importância deste tópico é ilustrada em estudos recentes relatando que, em 35% dos óbitos em enfermarias hospitalares e em 70% dos óbitos nas UCI, foi decidida, em função do prognóstico do doente e a anteceder a sua morte, suspender a terapêutica activa.