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Meningite Aguda Bacteriana

Meningite designa qualquer processo inflamatório envolvendo as leptomeninges, caracterizando-se pela presença de uma quantidade anormal de células inflamatórias e/ou de detritos celulares ao nível das meninges e do LCR (líquido cefalorraquidiano). As formas agudas de apresentação da meningite implicam o desenvolvimento de manifestações clínicas características da inflamação meníngea num espaço de tempo inferior a 1 semana, podendo ocorrer em menos de 24 horas, contrastando com as formas de apresentação crónica, em que a sintomatologia se instala ao longo de semanas a meses.
A meningite é, geralmente, causada por agentes infecciosos (vírus, bactérias, fungos), sendo o quadro da meningite aguda bacteriana (MAB) aquele que se associa com maior taxa de mortalidade global, embora, individualmente, a taxa de mortalidade associada às meningites fúngicas, nomeadamente criptocócica, seja a mais elevada. Causas não infecciosas de meningite são raras, podendo incluir, entre outras, a infiltração por células neoplásicas (meningite carcinomatosa, linfoma não Hodgkin), o envolvimento neurológico de doenças inflamatórias sistémicas (lúpus eritematoso), sarcoidose ou a irritação química por fármacos (metotrexato).
Até ao advento da quimioterapia anti-infecciosa, a MAB era, quase sempre, fatal.
Actualmente, mesmo com a disponibilidade de antibióticos com razoável penetração através da barreira hematoencefálica (BHE), a mortalidade global ronda os 25%, podendo ser consideravelmente superior quando estão envolvidos agentes resistentes ou em doentes com co-morbilidades Na prática, o pneumococo é o agente mais prevalente na MAB, quer em adultos, quer em crianças, devendo ser sempre considerada a possibilidade de envolvimento deste agente aquando da ponderação do tratamento empírico para a MAB.
A correlação estreita entre a rapidez da intervenção terapêutica apropriada e a taxa de mortalidade tornam a MAB uma emergência médica.

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Duração do Tratamento (Meningite)

O tratamento por via e.v. deverá manter-se durante, pelo menos, 2 semanas, excepto nos caso de meningite meningocócica, para a qual o tratamento durante 7 dias é suficiente.
Nas meningites por bacilos G-, a duração recomendada é de 21 dias, enquanto que nas meningites por listeria se recomenda uma duração >21 dias.

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Tratamento II (Meningite)

O co-trimoxazol tem excelente penetração através da BHE, e o seu espectro de actividade pode ser utilizado em alternativa aos agentes de 1.ª linha, no tratamento de situações específicas, como na MAB por Listeria monocy to genes, para a qual é a alternativa principal em doentes intolerantes à ampicilina ou quando se suspeite de envolvimento de estafilococos. Também os carbapenemes (imipeneme e meropeneme) têm uma excelente penetração através da BHE, atingindo níveis suficientes para o tratamento de infecções por pneumococos resistentes. A menor toxicidade neurológica (risco de convulsões) do meropeneme torna-o um antibiótico com interesse como alternativa em doentes intolerantes às primeiras opções, tanto mais que existe alguma evidência da sua efectividade comparativa contra pneumococos em estudos controlados. Em particular, pode ser a escolha para o tratamento de agentes como P aeruginosa, Acinetobacter Spp. e Citrobacter spp. No entanto, podem ocorrer convulsões em até 6% dos doentes tratados, pelo que deve ser utilizado com precaução e apenas nos casos em que não existem alternativas com menor risco de neurotoxicidade.
O linezolide tem, também, uma excelente penetração através da BHE, tornando-o um fármaco com muito interesse para o tratamento de situações seleccionadas, sobretudo se tivermos em conta a má penetração da vancomicina através do SNC. No entanto, não existem estudos alargados que demonstrem a sua eficácia e segurança no tratamento da MAB, designadamente por agentes resistentes, pneumococo, estafilococos resistentes à meticilina, incluindo os coagulase-negativos, enterococos, pelo que deverá ser, também, utilizado apenas na ausência de alternativas.
Os estudos das concentrações obtidas com quinolonas no LCR revelam resultados variáveis, mas com concentrações que raramente excedem uma taxa de 10% das concentrações séricas. Embora estas concentrações possam permitir atingir níveis suficientes para o tratamento de MAB causadas por enterobacteriáceas e haja dados que indicam que as concentrações no tecido cerebral são superiores, a sua utilização no tratamento desta patologia não está recomendada, tendo em conta as alternativas disponíveis.
No tratamento da meningite por listeria, a utilização da ampicilina continua a ser justificada pela boa actividade contra este agente. A associação de um aminoglicósido está recomendada apenas com base no efeito sinérgico demonstrado pela combinação destes fármacos contra listeria, in vitro, mas não estão disponíveis estudos que comprovem a vantagem da associação no tratamento da meningite. De notar que a penetração dos aminoglicósidos através da BHE é praticamente nula.


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Tratamento (Meningite)

O atraso no início do tratamento relaciona-se definitivamente com um aumento de risco de mortalidade e de desfecho desfavorável (sequelas neurológicas) da MAB. Por isso, e na ausência de critérios clínicos que se relacionem de forma segura com a maioria das etiologias bacterianas, o esquema de antibioterapia inicial é, por regra, empírico, devendo ser ajustado logo que esteja disponível informação relativa ao agente etiológico e à sua susceptibilidade aos antibióticos, de acordo com as actuais recomendações dedescalonamento.
A escolha do esquema mais adequado baseia-se na sua penetração através da BHE, que se considera estar aumentada na presença de inflamação meníngea, na actividade dos fármacos escolhidos contra os agentes mais prováveis e na probabilidade de envolvimento de cada agente bacteriano em face dos factores demográficos e epidemiológicos identificados. A emergência de SPRP e de meningococos com susceptibilidade diminuída à penicilina (CIM entre 0,1 e 1,0 u,g/ml) na comunidade tem motivado a modificação da abordagem empírica da MAB, considerando a actual importância etiológica destes agentes e as graves consequências da inadequação do esquema terapêutico inicial. As cefalosporinas de 3.a geração (ceftriaxona e cefotaxima) demonstraram boa eficácia no tratamento da MAB por pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae, atingindo concentrações de 3 a 8 u,g/ml no LCR com doses de 2 g, e.v. Estas concentrações são adequadas ao tratamento de MAB por pneumococos com CIM <0,5 u,g/ml para cefotaxima, uma vez que se aceita a necessidade de obter, para os antibióticos P-lactâmicos, concentrações no LCR de cerca de 10 a 20 vezes a CIM a fim de obter um efeito bactericida adequado, mas podem ser insuficientes para pneumococos com CIM >1 u,g/ml. Nestes casos, recomenda-se a associação de vancomicina. No entanto, deve ser reconhecido que a penetração da vancomicina através da BHE é baixa, sobretudo quando com utilização concomitante de corticóides, e nunca deve ser utilizada em monoterapia. Nos casos em que o pneumococo demonstre CIM <0,1 fig/ml, a utilização de penicilina (ou ampicilina) está recomendada. O cloranfenicol, apesar da sua excelente penetração através da BHE, tem sido associado a falência terapêutica em MAB causadas quer por SPRP, quer por meningocos.

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Diagnóstico (Meningite)

Em caso de suspeita de MAB, deve realizar-se, tão depressa quanto possível, a punção lombar (PL) com colheita de amostras para exame citoquímico e bacteriológico, directo e cultural. As características macroscópicas do LCR (cor, turbidez, pressão de saída) devem ser registadas. O processamento laboratorial das amostras de LCR deve ser imediato, sendo muito vantajoso o contacto verbal do médico responsável com a equipa de Patologia Clínica. A realização de exame directo com coloração de Gram é de grande utilidade e deve fazer parte da avaliação inicial, podendo evidenciar bactérias em 50-90% dos casos de MAB causados pelos agentes mais frequentes (pneumococo, H-influenzae, meningococo e bactérias G-), embora a sua sensibilidade seja mais baixa na meningite por listeria. As amostras de LCR devem ser sempre cultivadas em meio apropriado. E mandatório colher hemoculturas antes do início da terapêutica, a qual não deve nunca ser atrasada desnecessariamente. A determinação da CIM (concentração inibitória mínima) dos fármacos mais utilizados contra as bactérias isoladas, particularmente de pneumococos relativamente a penicilina e cefotaxima, é de grande importância no actual contexto de resistência microbiana, pode influenciar a escolha do esquema de tratamento e deve estar disponível nos centros hospitalares que tratam destes doentes.
Quando disponível, a pesquisa de antigénios pneumocócicos na urina está recomendada, tendo em conta o mau prognóstico da situação clínica e a necessidade de mobilizar todos os meios de diagnóstico etiológico. Note-se, porém, que este método de diagnóstico não substitui os exames culturais, que são, por enquanto, os únicos que permitem determinar a sensibilidade das bactérias aos antibióticos, que é um valioso contributo para o sucesso da terapêutica. Do mesmo modo, a pesquisa, no LCR, de antigénios capsulares dos agentes bacterianos mais frequentemente envolvidos, embora não deva substituir os métodos culturais nem a coloração de Gram, pode ser um elemento orientador adicional valioso, atendendo à gravidade e urgência da situação clínica.
A TC tem pouca utilidade no diagnóstico da MAB, podendo ser um factor determinante do atraso no início do tratamento I9l A realização de TC antes da PL só se justifica em caso de conhecimento ou de forte suspeita da existência de lesão ocupando espaço (papiledema, epilepsia inaugural ou defeitos neurológicos focais periféricos), podendo, eventualmente, ser de considerar, pelo mesmo motivo, em doentes com infecção por VIH que não apresentem aquelas alterações. Nos casos em que se opte pela realização de TC antes da PL, devem ser colhidas hemoculturas e iniciada terapêutica antibiótica empírica antes da imagiologia.