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Diagnóstico (Metástases Ósseas)

A cintigrafia óssea é um exame muito sensível para a identificação de metástases ósseas e sua extensão, mas deverá ser complementado por radiologia convencional (ou TC e/ou RM, consoante a circunstância) para avaliar o risco de fractura, para a definição diagnóstica (a cintigrafia óssea tem uma especificidade reduzida) e para controlo da evolução das lesões. No mieloma, mesmo com lesões extensas, a cintigrafia pode ser normal.

paraneo img 31 180x180 - Síndromes Paraneoplásicas

Síndromes Paraneoplásicas

As síndromes paraneoplásicas são um conjunto heterogéneo de quadros clínicos que têm em comum relacionarem-se com uma neoplasia, não sendo provocadas por invasão local desta nem por metástases. Resultam antes de um de dois mecanismos principais: mediados por hormonas ou citoquinas produzidas pelas células neoplásicas, ou mediados por mecanismo imunológico.
A síndrome paraneoplásica acompanha a evolução da neoplasia. Pode preceder o seu diagnóstico (sendo forma de apresentação) ou a recorrência. O tratamento eficaz da neoplasia pode resultar num controlo efectivo da síndrome paraneoplásica; no entanto, pode adquirir autonomia em relação à própria neoplasia com a qual se relaciona, especialmente nos casos em que o mecanismo é imunomediado (podendo também ser resistente a outras terapêuticas utilizadas em situações análogas, mas não relacionadas com neoplasia).

remedio 180x180 - Tratamento (Metástases Ósseas)

Tratamento (Metástases Ósseas)

– Analgesia – o controlo da dor deve ser imediato podendo incluir os três escalões analgésicos. O uso de AINEs e corticóides está frequentemente indicado.
– RT – é usada para o controlo de dor (irradiando-se o segmento ósseo sintomático) ou com a intenção de prevenir uma eventual fractura óssea. Em cerca de 85% dos casos verifica-se pelo menos alguma melhoria da dor e em 50% dos casos um controlo completo; a resposta é rápida (1 a 2 semanas), não sendo previsível obter mais benefício se ele não se registar até às 6 semanas.
– Quimioterapia ou hormonoterapia – o controlo da evolução das metástases e dos sintomas passa pelo uso de terapêutica sistémica dirigida à doença neoplásica: quimioterapia e/ou hormonoterapia (nos casos do carcinoma da mama e da próstata; respostas duradouras obtêm-se com este último tipo de terapêutica).
– Bisfosfonatos – são um recurso terapêutico regularmente utilizado no controlo analgésico, na prevenção/redução de eventos ósseos (fracturas, dor, necessidade de RT). Se o seu uso é consensual nos casos de mieloma múltiplo ou de carcinoma da mama. já o seu lugar na calendarização terapêutica é mais difícil de determinar noutras patologias; de qualquer forma, em praticamente todas elas está demonstrada a sua utilidade. Com esta finalidade, estão actualmente disponíveis os seguintes bisfosfonatos: clodronato, ibandronato, pamidronato e ácido zoledrónico.
– Radioisótopos – a terapêutica com radioisótopos (estrôncio ou samário) é pontual, reservando-se habitualmente para a falência de outras terapêuticas.
– Cirurgia – a indicação de terapêutica cirúrgica é muito pontual quer para ressecção da lesão com intenção “curativa” (situações excepcionais em que a lesão óssea é única e em que não se identificam outras metástases noutros órgãos; depende também do tipo de neoplasia), quer para prevenção de complicações como é o caso de determinadas lesões da coluna vertebral que provocam instabilidade desta ou em lesões líticas com risco de fractura eminente em ossos de sustentação, como é o caso do fémur).

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Hipercalcemia

A hipercalcemia associada a tumores (designada de hipercalcemia maligna) ocorre tipicamente no mieloma múltiplo, carcinoma da mama, pulmão, linfoma e rim. Pode associar-se à presença de metástases ósseas, mas pode ocorrer como síndrome paraneoplásica.
A sua ocorrência é habitualmente relacionada com a produção de PTHrP (proteína com actividade semelhante à PTH), mas descrevem-se diversos outros mediadores.

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Compressão Medular

Os tumores que mais frequentemente podem provocar compressão medular são aqueles que mais frequentemente metastizam para o osso – mama, pulmão, próstata e rim (raramente as metástases são epidurais ou intradurais). Frequentemente as metástases ósseas são múltiplas, pelo que podem estar envolvidos mais do que um segmento da coluna.

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Diagnóstico (Metastização no Sistema Nervoso Central)

A sintomatologia decorre do defeito neurológico resultante ou da hipertensão intracraniana (cefaleia, náusea); pode mesmo não existir sintomatologia sendo o diagnóstico feito na sequência de exames de estadiamento. Na carcinomatose meníngea pode haver défice de pares cranianos ou radiculalgia.
Habitualmente, o diagnóstico é estabelecido por TC. A indicação para se realizar também RM resulta de eventual dúvida dos achados em TC, para documentação de carcinomatose meníngea e quando se equaciona a possibilidade de cirurgia e se procura excluir a existência de outras metástases (a RM é um exame mais sensível). A punção lombar e o exame do LCR podem conduzir a um diagnóstico de meningite carcinomatosa, mas um LCR normal não exclui o diagnóstico.

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Cirurgia

Constitui a forma mais antiga e ainda a mais eficaz de tratar o cancro (não hematológico), especialmente com intenção curativa. A cirurgia é também, para além de tratamento, um método auxiliar de diagnóstico ou de suporte do doente e um método de reabilitação/reconstrução.
A sua indicação na terapêutica pressupõe habitualmente que a neoplasia se encontra limitada, ou seja, sem metástases à distância. Deverá ter em conta a condição geral do doente (risco cirúrgico), a probabilidade de se conseguir uma ressecção completa sem compromisso excessivo de órgãos vizinhos, a natureza da própria neoplasia (por exemplo, no carcinoma de pequenas células do pulmão a taxa de recidiva é tão alta, mesmo em estádios limitados, que a sua ressecção por sistema não está indicada) e a mutilação morfológica ou funcional que provoca.
A cirurgia oncológica tem regras estritas e a experiência do cirurgião é determinante do sucesso do tratamento; a abordagem do tumor com margens de segurança é essencial, implicando por vezes o exame extemporâneo para determinar se as margens estão livres de tumor. Além da ressecção do tumor, é habitual a linfadenectomia regional – por exemplo, da axila no carcinoma da mama – quer para estabelecimento de factores de prognóstico e definição de tratamento, quer como técnica de tratamento complementar do tumor primitivo. Nalgumas situações, a extensão da ressecção ganglionar adjacente ao tumor é por si um factor determinante do prognóstico (por exemplo, em cirurgia do cólon). Nos últimos anos, para alguns tipos de tumor (mama, melanoma) tem sido desenvolvida a técnica do gânglio sentinela – marcação por métodos isotópicos e outros do primeiro gânglio envolvido na via de drenagem linfática do tumor primitivo, local inicial de envolvimento pelo tumor no caso de disseminação linfática; se o gânglio sentinela é negativo pode assim ser evitada uma dissecção de uma região ganglionar e evitadas as suas sequelas.
É comum classificar o tipo de ressecção cirúrgica em RO (sem doença residual microscópica ou macroscópica), RI (sem doença residual macroscópica mas não confirmada por exame anatomopatológico – normalmente correspondendo a ausência de margens de ressecção livres de tumor) ou R2 (doença residual macroscópica).
A cirurgia pode, no entanto, também estar indicada no tratamento de doença metastática.
Em algumas situações pode estar indicada com intenção paliativa ou mesmo curativa.
As indicações dependem do tipo de neoplasia, da extensão da doença metastática e do estado do próprio doente. São exemplo de eventuais indicações cirúrgicas as metástases hepáticas, pulmonares, cerebrais, ósseas ou cutâneas. No tumor do ovário, por exemplo, a cirurgia pode ser só de redução do volume tumoral, mas está claramente definido que o volume tumoral restante é determinante da resposta à quimioterapia e do prognóstico global da doença.
A cirurgia pode também estar indicada com intenção paliativa em situações como, por exemplo, a neoplasia do pâncreas não ressecável, em que pode ser necessária uma derivação biliodigestiva, ou a neoplasia colorrectal com risco de oclusão ou hemorragia mantida.
Ao longo das últimas décadas, a tendência geral de tratamento da doença oncológica tem sido de integração das várias modalidades – cirurgia, quimioterapia, radioterapia, em sequência variável de caso para caso – e de redução da agressão cirúrgica – quer por recurso a cirurgia menos mutilante (por exemplo, tumorectomia em vez de mastectomia), quer pelo recurso a técnicas menos invasivas (cirurgia laparoscópica).