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Corticóides no Pós-Operatório

Os doentes a fazerem corticoterapia por mais de 3 semanas em doses superiores a 5 mg/dia, ou com hábito cushingóide, devem receber 100 mg de hidrocortisona e.v. (ou 20 mg de metilprednisolona) na indução anestésica, que pode ser repetida 6 a 8 horas depois, com desmame rápido para a dose diária basal do doente em 1 a 2 dias. No doente crítico, no caso de cirurgia emergente, manter a hidrocortisona 100 mg 8/8 horas até haver estabilização hemodinâmica.


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Tratamento (Pneumocistose)

Para além do tratamento específico da PPJ, a TARV deve ser iniciada tão precocemente quanto possível.
—> Regime preferencial – co-trimoxazol, p.o. ou e.v., na dose de 15-20 mg/kg/dia de TMP (trimetoprim), dividida em 3-4 tomas diárias, durante 21 dias. A associação de ácido folínico não está recomendada por poder reduzir a eficácia do regime. Este esquema pode ser utilizado mesmo em doentes que tenham feito previamente profilaxia com co-trimoxazol. Os casos descritos de resistência ao tratamento são raros e relacionam-se, habitualmente, com resistência ao sulfametoxazol. Em doentes com PaO: <70 mmHg em ar ambiente, deve ser associada, tão precocemente quanto possível, prednisona, p.o., na dose de 40 mg de 12/12horas (dias 1-5), 40 mg/dia (dias 6-10) e 20 mg/dia nos dias 11-21 (ou metilprednisolona e.v., na dose correspondente a 75% da dose de prednisona, com o mesmo esquema).

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Arterite de células gigantes (Vasculites)

—> Arterite de células gigantes – o tratamento consiste na administração de corticóides na dose de 40-60 mg/dia durante cerca de 1 mês com redução progressiva da dose a partir do segundo mês. Em caso de perda súbita da visão são administrados pulsos de metilprednisolona 1 g/dia durante 3 a 5 dias. O metotrexato revelou-se útil como poupador de corticóides.

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CORTICÓIDES

De entre os vários modeladores da resposta inflamatória, os corticóides, que tinham sido usados no passado em megadoses (30 mg/kg de metilprednisolona), sem grandes resultados, foram recuperados em doses de stress muito mais reduzidas, como a hidrocortisona 50 a 100 mg e.v. 8/8 horas, que induz temporariamente níveis supra-fisiológicos de cortisol e corrige uma eventual insuficiência suprarrenal funcional. Os corticoides têm sido usados durante 5 a 7 dias nessa dose, no doente com hipotensão persistente por mais de 48 horas, dependente de vasopressores e já adequadamente ressuscitado com volume, bem como a metilprednisolona na dose de 2 mg/kg durante 30 dias no ARDS que continua dependente de ventilação mecânica ao fim de 7 dias, a entrar no que chamamos a fase tardia ou fibroproliferativa, após excluirmos infeção ativa.
Apesar do seu uso generalizado nestas indicações, o recente estudo CORTICUS não mostrou qualquer vantagem na sua utilização, independentemente do estado da função suprarrenal dos doentes.

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Terapêutica (Vasculites)

– Granulomatose de Wegener e MPA grave – metilprednisolona 1 g dia/3 dias e ciclofosfamida (CYC) 3-4 mg/kg/dia durante 3 dias. 1.° mês: prednisolona 1 mg/kg/dia e CYC 1-2 mg/kg/dia. A partir do 2.° mês: manter CYC 1-2 mg/kg/dia e iniciar redução gradual da prednisolona até dose 20-10 mg/semana em dias alternados. Entre o 3.° e 6.° meses: havendo remissão da doença, considerar mudança da CYC pelo metotrexato ou pela azatioprina, para minorar a toxicidade. Manter no mínimo entre 12-18 meses. As recaídas são frequentes e impõem terapêutica prolongada ou permanente.
Pode optar-se por pulsos mensais de CYC, com menor toxicidade, mas menos eficaz em manter remissões. Na granulomatose de Wegener associa-se o trimetroprim/sulfametoxazole como terapêutica adjuvante.
– CSS – nas formas ligeiras a moderadas considerar monoterapia com corticóides. As formas graves são tratadas como para a granulomatose de Wegener e MPA.
– Síndrome de Goodpasture – associação de prednisolona: 1 mg/kg/dia, CYC 2-3 mg/kg/dia e plasmaferese (50 ml/kg até máx. 4 L/dia por 14 dias) ou até desaparecimento de anticorpos séricos. Doentes em anúria respondem mal e entram rapidamente em suporte renal ou transplante. O prognóstico é muitas vezes desfavorável, sobretudo pelas manifestações pulmonares incontroláveis.