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Hemodialysismachine 180x180 - SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

SCUF (Ultrafiltração Contínua Lenta)

A ultrafiltração contínua lenta é um método puramente convectivo. Como está implícito, existe uma ultrafiltração lenta (aproximadamente 100 ml/hora ou 2,4 IL/dia) que permite equilibrar os aportes sob a forma de alimentação ou fármacos. Não exige solução de reposição. É uma técnica que pode ser AV ou VV.

ex11 2 180x180 - Hemostase Endoscópica

Hemostase Endoscópica

—> Esclerose por agulha adrenalina 1/10000 faz efeito vasoconstritor e compressivo, com imediato abrandamento/paragem da hemorragia; mesmo sem hemorragia activa (VV, coágulo) deve ser feita esclerose para aplicação de outro método; se apenas está disponível a esclerose, reforça-se o efeito hemostático com um factor coagulante e fibrosante (polidocanol, álcool, trombina).
—> Electrocoagulação, aplicação de calor (sonda BICAP ou sonda térmica) com efeito compressivo e de coagulação do vaso.
—> Clips por sonda própria aplicam-se dois ou mais clips (dependendo da lesão e sua localização) para clampar o vaso; soltam-se ao fim de alguns dias sem qualquer problema.
Esclerose+coagulação, esclerose+Argon ou esclerose+clips são 90% ou mais eficazes para parar a hemorragia e evitar a recidiva; há muito que está demonstrada a redução das transfusões, da necessidade de cirurgia e do tempo de internamento. Mas não a redução significativa da mortalidade, pelo menos em algumas séries.

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Endoscopia ultra-sónica (EUS)

Técnica invasiva com sensibilidade de cerca de 95% e especificidade de 97%. É o método mais sensível para detectar cálculos ampolares. As principais limitações são: a obstrução gastroduodenal e gastrectomizados, em que existe uma impossibilidade anatómica; a visualização do coledoco distai em doentes com pancreatite crónica e calcificações pancreáticas; visualização da VBP superior nos casos de pancreatite aguda necrosante grave; aerobilia.

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Cancro do Pâncreas

O risco de cancro do pâncreas é cerca de 2 a 4% aos 10 e 20 anos respectivamente, após o diagnóstico de pancreatite crónica.
A CPRE associada à TC tem demonstrado ser o método mais eficaz no diagnóstico diferencial entre PC e cancro do pâncreas. No entanto, na prática clínica é muito difícil confirmar o diagnóstico de cancro. A citologia esfoliativa (CPRE) e a PAF (EUS) não têm correspondido às expectativas e, por este motivo, tem havido uma tendência crescente na indicação para ressecção cirúrgica em caso de dúvida.

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Imagiologia (Pancreatite Crónica)

—> Raios X simples do abdómen – é um exame simples e deve ser realizado em todos os doentes com suspeita de PC. Revela calcificações na área pancreática apenas em 30% dos casos.
-» CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Invasivo.
Sensibilidade 70 a 90% e especificidade 80 a 100%. No entanto, nas fases iniciais da doença, estes valores são mais baixos. A sua principal indicação é a terapêutica.
—> EUS (endoscopia ultrassónica). Invasivo.
A EUS avalia o parênquima e os canais pancreáticos.
Sensibilidade 79-87% e especificidade 72-91%.
EUS com PAF (punção com agulha fina) aumenta o valor preditivo na PC para cerca de 100%.
—> CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética). Não invasivo.
A CPRM com secretina aumenta a capacidade de diagnóstico significativamente, ao visualizar melhor o canal pancreático principal e os canais secundários. Se for associada a RM no estudo do parênquima pancreático, temos uma técnica não invasiva que permite avaliar o parênquima e canais pancreáticos.
—> TC helicoidal – é o método de escolha nas complicações da PC.

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Entubação Nasotraqueal

Não deve ser tentada em doentes em apneia. As vantagens em relação ao método anterior incluem uma maior estabilidade do tubo e maior comodidade no doente acordado. Está indicada naqueles doentes cujo acesso oral está prejudicado. Está contra-indicada nos doentes com traumatismo da base do crânio ou faciais.
No presente momento não existem regras consensualmente aceites que privilegiem a entubação nasotraqueal sobre a orotraqueal no subgrupo dos doentes com traumatismo cervicomedular.

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Intervenção Coronária Percutânea

As técnicas de intervenção terapêutica coronária iniciaram-se com a realização da primeira ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea), em 16 de Setembro de 1977. A técnica consiste em dilatar com um balão apropriado as estenoses das artérias coronárias, por via arterial percutânea, restabelecer o lúmen e consequentemente o fluxo coronário adequado. Atualmente, após terem surgido novas técnicas afins para além da angioplastia de balão, designam-se mais correntemente estes métodos terapêuticos por ICP.
Os anos que decorreram após a realização do primeiro procedimento foram de grande dinâmica, o desenvolvimento tecnológico foi enorme, adquiriu-se experiência e expandiu-se muito a sua utilização.
A evolução que se verificou permitiu facilitar os procedimentos e torná-los mais seguros, o que, em conjugação com uma maior experiência, foi motivo determinante para aumentarem as indicações e consolidar a afirmação deste método terapêutico como alternativo/ complementar da terapêutica médica ou cirúrgica. Os fatores principais responsáveis pela referida evolução foram:
—> O constante aperfeiçoamento do material utilizado (cateteres guias, fios guias, balões, stents).
A implementação de novas tecnologias afins da ACTP, próteses endovasculares (stents), aterectomia de direccional, aterectomia de extracção (TEC), aterectomia rotacional (rotablater), laser excimer, e a radiação intracoronária (braquiterapia). A utilização dos stents foi, de todas estas técnicas, a que maior impacto teve e que mais se expandiu, e isto porque reduziu drasticamente a taxa de oclusão aguda e diminuiu a incidência de reestenose. Atualmente em cerca de 95% das ICP colocam-se stents, quer diretamente, quer após dilatação com balão. A braquiterapia criou alguma expectativa na tentativa de controlo da reestenose, mas a sua utilização não chegou a expandir-se, devido ao desenvolvimento recente dos novos stents revestidos com fármaco e aos resultados com eles obtidos. As restantes tecnologias referidas não corresponderam às expectativas iniciais, particularmente no que respeita ao controlo da reestenose; a sua utilização limita-se a um nicho específico de indicações, a mais utilizada é a aterectomia rotacional (rotablater).
Os novos antiagregantes plaquetários na terapêutica farmacológica adjuvante da ICP, particularmente o abciximab (bloqueador dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa), mas também o clopidogrel. Conhecido o papel determinante das plaquetas na fisiopatologia da oclusão arterial aguda que ocorre quer como complicação da ICP, quer nas síndromes coronárias agudas, é facilmente compreensível a importância que tem dispormos destes potentes antiagregantes plaquetários que atuam como bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa. Permitem diminuir o risco de intervenções em lesões mais complexas e atuar com melhores resultados em situações clínicas instáveis, como sejam a AI e o EAM. A sua utilização influenciou a abordagem atual destas situações.
Inicialmente as indicações para a ACTP limitavam-se a situações clínicas estáveis em que havia doença de um vaso com estenose proximal e morfologia favorável. Com a evolução referida e a experiência dos operadores, as indicações foram gradualmente aumentando. É opção terapêutica nos diversos quadros clínicos, isquemia silenciosa, AE, AI e EAM. A ICP primária nas primeiras horas do EAM é uma alternativa à terapêutica trombolítica com vantagem já demonstrada. Também se utiliza, quando há falência de reperfusão com a trombólise, ICP de recurso. Naturalmente que a sua aplicação está limitada às instituições com equipamento e capacidade logística para o efeito, que passa por ter equipas em prevenção permanente. As indicações também evoluíram no que respeita às características angiográficas da doença, tendo-se alargado a lesões mais complexas, inclusivamente a oclusões, a doença multivaso, a estenoses em bifurcações e a estenoses em pontagens. A indicação para ICP é determinada pela avaliação de vários fatores, aspetos clínicos, demonstração de isquemia, características angiográficas e função ventricular esquerda. Procura-se avaliar a probabilidade de sucesso da intervenção e o seu risco. É importante considerar a complexidade angiográfica de cada lesão e a quantidade de músculo que está em risco. A decisão sobre a melhor opção terapêutica é sempre individualizada, procurando-se, para cada indivíduo a cada momento da história natural da doença, escolher a terapêutica mais adequada.
A ICP faz-se atualmente com uma taxa de sucesso primário superior a 95%, mais baixa em lesões complexas tipo B2 e tipo C, e um risco de complicações major inferior a 3%. Não havendo complicações, o tempo de internamento é inferior a 24 horas. Quando se utilizam os bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa, verificam-se as plaquetas nos dias seguintes, pois estes podem provocar trombocitopenia. Após a intervenção, os doentes ficam sob terapêutica antiagregante plaquetária dupla, habitualmente AAS e clopidogrel, que se prolonga durante 12 a 18 meses quando se utilizam stents com fármaco, em que a endotelização se processa mais lentamente e o risco de trombose tardia é maior. Após este período passam a fazer apenas um antiagregante plaquetário. O hemograma deve ser controlado. No seguimento, após o procedimento, os pacientes devem fazer uma prova de avaliação de isquemia durante o primeiro mês, e entre o quarto e o sexto meses. Em caso de reaparecimento de sintomas ou de evidência de isquemia nos referidos exames, são recateterizados para se avaliar da existência de reestenose. As principais limitações da ICP são a oclusão aguda, a trombose subaguda e tardia e a reestenose.
A oclusão aguda é responsável pelas principais complicações do procedimento, para além das complicações vasculares (hemorragia, hematoma, falso aneurisma), e que são a necessidade de cirurgia de emergência, o EAM e a morte. A oclusão aguda, definida como a súbita oclusão do vaso alvo durante ou após a intervenção, teve nos primeiros anos uma incidência de 4 a 8%, sendo os mecanismos fisiopatológicos responsáveis a dissecção (80%), a trombose (20%) e o espasmo coronário. Atualmente, com uma estratégia de otimização do resultado recorrendo cada vez mais à colocação de stents, e dispondo também dos novos antiagregantes plaquetários, a incidência diminuiu muito, tendo deixado de ser um problema relevante do procedimento. Quando surge, resolve-se habitualmente no laboratório de angiografia recorrendo aos stents (sucesso >90%). A trombose de stent tem uma incidência de 0,4 a 1,2%. A trombose subaguda (ocorre no 1.° mês após o procedimento) resulta de mal aposição do stent ou da descontinuidade da terapêutica antiagregante plaquetária dupla. A trombose tardia é um problema atual, mantém a controvérsia sobre a superioridade ou não dos stents com fármaco, e também sobre qual a duração mais adequada da terapêutica com AAS e clopidogrel.
A reestenose continua a ser uma limitação da ICP. Define-se como uma estenose >50% do diâmetro no controlo angiográfico efectuado no seguimento após a ICP. Ocorre habitualmente entre os 4 e os 6 meses. E consequência do procedimento efetuado e não da progressão da doença aterosclerótica. Resulta da remodelação da artéria e da proliferação de tecido muscular liso. Provoca recorrência de sintomas, novos eventos, reinternamentos, reintervenções percutâneas ou cirúrgicas e o consequente acréscimo de custos.
A incidência atingia em diferentes séries 25 a 40% na angioplastia de balão. O advento dos stents permitiu diminuir substancialmente a sua incidência, baixando as taxas de reestenose para valores inferiores a 20% com os stents convencionais. Em 2002 foi comercializado o stent Cypher, o primeiro stent com fármaco antiproliferativo (sirolimus) com excelentes resultados, diminuindo a taxa de reestenose para valores de 4 a 8%. Entretanto, outros stents com diferentes fármacos e com características específicas ficaram disponíveis no mercado. Tem havido sucesso na luta contra a reestenose, mas esta continua a existir e com outra faceta colocada pela reestenose intra-stent. Mantém-se assim intensa a investigação nesta área, procurando diminuir ainda mais as taxas de reestenose, resolver a questão da trombose tardia, questão esta que, pela necessidade de dupla antiagregação prolongada, se relaciona também com as dificuldades que se nos colocam na prática clínica, quando estes doentes surgem com outras patologias que necessitam de biopsia ou de cirurgia.