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Metotrexato (Artrite Reumatóide)

• Metotrexato – este é o fármaco atualmente mais utilizado como terapêutica de fundo na AR e, possivelmente, o mais eficaz. Atua inibindo o metabolismo dos folatos. É administrado por via oral ou parentérica na dose de 7,5 mg a 25 mg/semana (dose única semanal).
A dose inicial habitual é de 7,5 a 10 mg/semana por via oral, aumentando-se gradualmente a dosagem até ao aparecimento dos efeitos benéficos. O seu início de ação dá-se a partir das 6 semanas. Está comprovadamente demonstrada a sua eficácia, quer na melhoria clínica, quer laboratorial (com diminuição da VS e PCR), quer no atraso da progressão das lesões radiológicas. E suscetível de poder originar remissões parciais ou totais da doença.
E um fármaco com toxicidade potencial sobre o pulmão e sobre o fígado (possibilidade de fibrose progressiva), sendo estas as complicações mais temíveis. Os efeitos secundários mais habituais são, contudo, queixas dispépticas (20%), mucosites (7%), erupções cutâneas, citopenias, que habitualmente não obrigam à interrupção do fármaco. A teratogenicidade do fármaco é bem conhecida, estando descritas anomalias esqueléticas, hidrocefalia e anencefalia. Os doentes de ambos os sexos submetidos a esta terapêutica devem adotar medidas eficazes anticoncepcionais.
Antes de iniciar a terapêutica é obrigatória uma avaliação laboratorial com estudo da função renal, hepática, hemograma e determinação das serologias das hepatites B e C. O radiograma de tórax deve fazer também parte da avaliação inicial e ser repetido anualmente. O metotrexato não deve ser administrado a doentes com insuficiência renal. A monitorização da terapêutica obriga à realização de análises de 6/6 semanas, incluindo o hemograma, a função renal, transaminases e a albumina sérica.
Com o objectivo de reduzir alguns dos potenciais efeitos tóxicos deste fármaco, alguns autores adicionam o ácido fólico (1 mg/l-2xsemana p.o.) ou o ácido folínico (5 mg/l-2xsemana p.o.) ao metotrexato, sem diminuição aparente da eficácia terapêutica.

raloxifeno-oral

Imunomoduladores

Tiopurinas (azatioprina; 6-mercaptopurina) – a azatioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP) são imunomoduladores quimicamente relacionados.
O seu início de acção é lento, podendo demorar de 3 até 6 meses a ter efeito terapêutico. São habitualmente recomendados no tratamento de doentes com CU e DC que sejam corticodependentes, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia no caso da AZA e na dose de 1 a 1,5 mg/kg/dia no caso da 6-MP. De um modo geral doentes que sofram um surto grave de CU ou DC, em que requeiram o uso de corticoterapia, ou que necessitem, durante 1 ano, de um segundo tratamento com corticosteróides, deverão ser considerados para terapêutica com tiopurinas, com o intuito de evitar a utilização futura de corticosteróides. As tiopurinas são moderadamente eficazes na prevenção de recidiva pós-operatória da DC, devendo ser considerada a sua utilização em doentes com maior risco de recidiva ou quando este possa ter consequências particularmente nefastas.
As tiopurinas são eficazes tanto na CU como na DC, na indução e manutenção de remissão da doença e possuem alguma eficácia no tratamento e cicatrização de fístulas perianais e entéricas, na DC.
Metotrexato – o metotrexato (MTX) permite obter uma resposta clínica mais rápida do que as tiopurinas; a evidência actual da sua eficácia resume-se ao tratamento da DC, não havendo evidência que permita suportar a sua utilização na CU.
O metotrexato na forma parentérica (i.m.) está indicado no tratamento de indução de remissão na dose de 25 mg/semana, até 16 semanas, seguido de uma dose de 15 mg/semana. Nos doentes que obtenham resposta ao MTX, a terapêutica de manutenção (15-25 mg, oral ou i.m. semanal) é eficaz.
Ciclosporina – a ciclosporina tem um início rápido de actuação e quando administrada por via e.v. é eficaz no tratamento de doentes com CU grave, em menos de uma semana.
A ciclosporina oral tem também um papel na indução de resposta clínica na CU, e no curto prazo na manutenção de remissão induzida pela ciclosporina e.v., permitindo aguardar que a azatioprina, administrada concomitantemente, se torne eficaz. A ciclosporina e.v. permite assim evitar a cirurgia nos doentes com CU grave refractária aos corticosteróides. A ciclosporina e.v., na dose de 2-4 mg/kg/dia, ou a colectomia deverão ser sempre consideradas sempre que um doente com CU grave não responda à corticoterapia num prazo de 7 a 10 dias. A resposta ou remissão clínica induzidas pela ciclosporina e.v. necessita da sua continuidade por via oral, durante alguns meses, enquanto é efectuado o desmame da corticoterapia, juntamente com a utilização da azatioprina como terapêutica de manutenção, devendo ser feita profilaxia contra a infecção por Pneumocystis carinii.
Na DC, a ciclosporina e.v. é eficaz no tratamento da doença fistulizante, como tratamento de indução, devendo posteriormente ser utilizada azatioprina para manutenção ou encerramento completo de fístulas. A toxicidade de ciclosporina tem limitado a sua utilização na DC, pelo que o seu uso está habitualmente confinado à terapêutica de última linha da DC fistulizante.

Arterite de Takayasu Figura 2 180x180 - Arterite de Takayasu (Vasculites)

Arterite de Takayasu (Vasculites)

– Arterite de Takayasu – a terapêutica preconizada são os corticóides na dose inicial de 1 mg/kg/dia durante 1-3 meses, reduzindo posteriormente a dose. Nas situações de resistência aos corticóides, ou quando há efeitos secundários importantes, podem associar-se imunossupressores (metotrexato de preferência). O controlo da hipertensão arterial é fundamental. No caso de existirem estenoses significativas pode-se recorrer à cirurgia de revascularização.


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mulher opioide 180x180 - Inibidores da interleucina 6 (Artrite Reumatóide)

Inibidores da interleucina 6 (Artrite Reumatóide)

– Inibidores da interleucina 6.
Recentemente foi aprovado o tocilizumab, fármaco que inibe a interleucina 6 para o tratamento da AR.
Os estudos publicados mostram ser um fármaco muito interessante quer na terapêutica da AR (após falha do metotrexato, ou após ineficácia de um agente anti-TNF).
Em relação ao tratamento com agentes biológicos na AR, os doentes devem ser monitorizados trimestralmente em relação à atividade da doença (DAS28, questionários funcionais), sujeitos a avaliação analítica com hemograma, PCR, VS, transaminases, urina II e radiografia torácica de 6 em 6 meses.
São contra-indicações absolutas para a administração de biológicos: a infeção ativa, a administração concomitante de vacinas vivas, a história recente de (<5 anos) neoplasia (excepto o basalioma), a insuficiência cardíaca congestiva (NYHA classe III e IV) e a história de doença desmielinizante. Os fármacos biológicos não devem ser administrados a grávidas e a mulheres que amamentem. Se ocorrer uma gravidez durante o tratamento, este deve ser suspenso de imediato.

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Vasculites associadas a ANCA

– Vasculites associadas a ANCA (granulomatose de Wegener (GW); poliangeíte microscópica) – a terapêutica standard da GW com envolvimento pulmonar e renal é a associação de prednisolona 1 mg/kg/dia e ciclofosfamida 2 mg/kg/dia oral durante um período de cerca de 6 meses até à remissão. Após controlo da doença, a dose de prednisolona é progressivamente reduzida. No caso de intolerância à ciclofosfamida oral, utiliza-se a ciclofosfamida e.v. na dose mensal de 500-750 mg/m2. No período de manutenção, a ciclofosfamida é substituída por outro imunossupressor com menos efeitos acessórios, geralmente azatioprina (1-3 mg/kg/dia) ou metotrexato (15-25 mg/semana). O micofenolato mofetil também pode ser utilizado na manutenção da remissão. Caso se verifique uma deterioração rápida da função renal, a plasmaferese é uma terapêutica adjuvante que reduz o risco de progressão para insuficiência renal terminal. A depleção de linfócitos B também mostrou resultados promissores em alguns doentes refratários à terapêutica imunossupressora clássica.
Nas formas limitadas de GW, o metotrexato na dose semanal de 15-25 mg é uma alternativa terapêutica menos tóxica. A profilaxia com cotrimoxazol pode reduzir as recorrências respiratórias.

I002 180x180 - Arterite de células gigantes (Vasculites)

Arterite de células gigantes (Vasculites)

—> Arterite de células gigantes – o tratamento consiste na administração de corticóides na dose de 40-60 mg/dia durante cerca de 1 mês com redução progressiva da dose a partir do segundo mês. Em caso de perda súbita da visão são administrados pulsos de metilprednisolona 1 g/dia durante 3 a 5 dias. O metotrexato revelou-se útil como poupador de corticóides.

medico remedios 01 180x180 - Terapêutica Farmacológica (Esclerose Sistémica)

Terapêutica Farmacológica (Esclerose Sistémica)

Fármacos antifibróticos:
D penicilamina – é dos fármacos antifibróticos mais antigos utilizados com o objetivo de modificar o curso natural desta doença. Na dose de 600-900 mg/dia, a D-penicilamina mostrou, em estudos retrospectivos, não controlados, retardar o espessamento cutâneo quando utilizada nos primeiros 3 anos de doença. Estes resultados não foram confirmados em estudos mais recentes, controlados e em dupla ocultação. É um fármaco com efeitos secundários muito frequentes e que exige uma monitorização laboratorial apertada.
-Metotrexato – pode ser utilizado no envolvimento cutâneo precoce, mas os resultados dos estudos com este fármaco são controversos.
Muitos outros fármacos foram estudados na esclerodermia (por exemplo, a colchicina, interferão-Y, interferão-a, clorambucil, ciclosporina A, ciclofosfamida), mas sempre com resultados pouco encorajadores.
-> Terapêutica do fenómeno de Raynaud e úlceras digitais:
• Vasodilatadores – os antagonistas dos canais de cálcio são os fármacos mais frequentemente utilizados, por exemplo, nifedipina numa dose de 20 a 60 mg/dia, amlodipina 5-10 mg/dia ou diltiazem 120-240 mg/dia. O antagonista do recetor da angiotensina II, losartan, na dose de 50 mg/dia mostrou reduzir a gravidade e frequência das crises. O sildenafil também pode ser útil na melhoria do fenómeno de Raynaud.
Quando o risco de isquemia digital é grande, utiliza-se o análogo da prostaciclina, o iloprost em infusão e.v. O antagonista do receptor da endotelina 1, bosentan, na dose de 125 mg/2xdia, mostrou eficácia na redução das úlceras digitais.
– Terapêutica do envolvimento gastrintestinal.
Os antagonistas da bomba de protões em associação com fármacos procinéticos são usados no tratamento do refluxo gastroesofágico. Em caso de síndrome de mal-absorção devido a hipomotilidade intestinal e proliferação bacteriana, está indicada a antibioterapia intermitente com antibióticos de largo espectro (metronidazole, eritromicina, tetraciclina ou ciprofloxacina).
– Crise renal esclerodérmica.
Os IECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) representam o maior avanço no tratamento da crise renal esclerodérmica que se caracteriza por hipertensão maligna, insuficiência renal, oligúria, hiper-reninemia e anemia hemolítica micro-angiopática. A introdução do captopril na década de 70 veio modificar drasticamente o prognóstico desta situação até aí frequentemente fatal. A sobrevida dos doentes com crise renal esclerodérmica passou de 15% para 76% com a utilização de IECA, apesar de alguns necessitarem de hemodiálise temporária ou definitiva. Os IECA, nesta situação, não estão implicados na deterioração da função renal, pelo que devem ser mantidos, mesmo que se verifique uma subida dos valores da creatinina sérica. Se necessário, associar outros anti-hipertensores se não se conseguirem valores tensionais normais em 48 horas com doses máximas de IECA.
– Envolvimento pulmonar e hipertensão pulmonar.
A ciclofosfamida, em associação com corticosteróides, é o fármaco de escolha no envolvimento intersticial pulmonar, podendo prevenir a progressão da doença. A hipertensão arterial pulmonar é uma complicação da esclerodermia com elevada mobilidade e mortalidade que deve ser abordada em consulta especializada. Estes doentes são geralmente tratados com oxigenoterapia, anticoagulantes orais, inibidores dos canais de cálcio, inibidores da fosfodiesterase, antagonistas do receptor da endotelina 1 ou análogos da prostaciclina.
-» Envolvimento articular.
Regra geral, a artrite e as artralgias não são incapacitantes e são facilmente controladas com AINEs. Os corticóides são de evitar na ES. A sua utilização está associada ao desencadear de crises renais. Devem ser usados apenas em situações de envolvimento inflamatório visceral grave como, por exemplo, alveolite, miocardite ou miosite importante.

benzodiacepinas tranqulizantes 180x180 - Bloqueadores da coestimulação de células T (Artrite Reumatóide)

Bloqueadores da coestimulação de células T (Artrite Reumatóide)

– Bloqueadores da coestimulação de células T.
O abatacept (antigénio 4-IgGl associado ao linfócito T citotóxico- CTLA4Ig) é o primeiro fármaco desenvolvido numa classe de drogas designadas de bloqueadores da coestimulação de células T, para o tratamento da AR. O abatacept liga-se ao CD80 e CD86 das células apresentadoras de antigénio, bloqueando a ligação do CD28 com as células T, prevenindo assim a estimulação destas células. Está indicado para o tratamento da AR moderada a grave em doentes com doença ativa e refratários às habituais terapêuticas de fundo e aos antiTNF-oc. A sua utilização é mais eficaz quando associados ao metotrexato, levando à redução da progressão radiológica da doença. A dose administrada é calculada de acordo com a superfície corporal, sendo repetida 2 e 4 semanas após a primeira administração e, depois, mensalmente. Tem como efeitos secundários possíveis reações no local de infusão e o risco aumentado de infeção bacteriana. A sua utilização tem que ser feita com cuidado em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica.

shutterstock 2492199 180x180 - Terapêuticas combinadas (Artrite Reumatóide)

Terapêuticas combinadas (Artrite Reumatóide)

– Terapêuticas combinadas – como já referido anteriormente, a associação de duas ou mais terapêuticas de fundo é uma estratégia defendida por alguns autores, sobretudo em situações patológicas de previsível difícil controlo. A terapêutica combinada pode ser administrada sob regime de associação de fármacos logo de início, ou sob regime de administração sequencial. Neste último regime, novos fármacos são adicionados à terapêutica de fundo anterior, quando esta deixa de ser eficaz ou quando a sua eficácia fica aquém daquela que é desejada.
A maior parte dos estudos efetuados até ao momento apontam para que, na AR de início recente, grave e com prognóstico desfavorável, seja admissível iniciar vários fármacos desde o início. Os estudos mais favoráveis em termos de eficácia, sem acréscimo de toxicidade, apontam para a utilização do metotrexato, da SZP e, eventualmente dos antipalúdicos de síntese em associação inicial, mas numa estratégia de abandono sequencial. Após obtenção da resposta terapêutica eficaz, é desejável o abandono progressivo das terapêuticas até à permanência sob regime de monoterapia (eventualmente com o metotrexato). Quando se verifica falência terapêutica com a dose máxima de metotrexato semanal, pode iniciar-se tratamento com fármacos biológicos em combinação com outros fármacos de fundo.
Na AR tardia e evoluída, acumulam-se evidências de que a ciclosporina associada ao metotrexato, pode melhorar as respostas menos favoráveis em termos de eficácia do metotrexato sob regime de monoterapia. Também na AR tardia a associação do metotrexato com a SZP e com os antipalúdicos de síntese parece ser mais eficaz do que cada um dos fármacos dado isoladamente, sem aumento significativo da toxicidade.

analgesico 180x180 - Salazopirina (Artrite Reumatóide)

Salazopirina (Artrite Reumatóide)

• Salazopirina (SZP) – a SZP, tal como o metotrexato, atua interferindo com o metabolismo dos folatos. De acordo com a maioria dos autores, tem uma eficácia ligeiramente inferior à do metotrexato, originando também uma melhoria clínica e laboratorial significativa, observada em vários estudos. Determina também um atraso na progressão radiológica da doença.
A SZP é administrada por via oral, na dose inicial de 500 mg/dia, com subida progressiva da dose, habitualmente quinzenal (subidas parciais de 500 mg), atingindo finalmente os 2 a 3 g/dia. Na fase inicial de tratamento deve ser solicitada uma avaliação laboratorial que inclua a função hepática, a função renal e o hemograma. Esta avaliação laboratorial deve ser efetuada sempre que há alterações da dosagem. Após estabilização da dose, basta efetuar análises de 6/6 ou de 8/8 semanas. O doseamento sérico inicial da desidrogenase da glucose-6-fosfato permite prevenir o risco de reações hemolíticas, sobretudo em indivíduos de raça negra.
A toxicidade da SZP é rara, mas traduz-se em queixas dispépticas, manifestações cutâneas, citopenias, alterações da função hepática, entre outras.