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antibióticos 180x180 - Tratamento no Hospital - Alteração da Antibioterapia Inicial

Tratamento no Hospital – Alteração da Antibioterapia Inicial

A antibioterapia deve ser revista às 48-72 horas, de acordo com a evolução clínica e laboratorial do doente, ou em conformidade com a susceptibilidade dos isolamentos ou de outros dados microbiológicos, caso existam. Neste contexto, a mudança da antibioterapia em curso para um regime com espectro de acção mais adequado, sempre que a sensibilidade do agente o justifique, é aconselhável, à luz dos princípios gerais de antibioterapia. A antibioterapia inicial pode ser alterada para medicação administrada por via oral, desde que a melhoria da situação clínica do doente o justifique. Para o efeito, devera, sempre que possível, ser preferida a utilização de antibióticos dos mesmos grupos utilizados para a medicação e.v.


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30Agost 01092010hemcentroLabcriobiologia002 180x180 - Critérios para Internamento

Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

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Epidemiologia (Pneumonia adquirida na comunidade)

A incidência global é de cerca de 5-12/1000 pessoas/ano, e mais elevada nas idades extremas. Estima-se que cerca de 80% das PAC podem ser tratadas no ambulatório, mas a dificuldade em obter dados microbiológicos não permite excluir, em absoluto, que estas estimativas se baseiem estritamente em casos de pneumonia aguda bacteriana. As estatísticas da OMS (Organização Mundial de Saúde) referentes a Portugal (2006) apresentam a pneumonia (não necessariamente PAC) como a quarta causa individual de mortalidade, considerando todas as idades, e a única causa infecciosa de mortalidade entre as 10 principais causas. Noutra perspectiva, as estatísticas apontam para 7-11 casos/1000 habitantes/ano, resultando em 2,25 internamentos por 1000 habitantes. A taxa de mortalidade hospitalar global foi de 17,1% em 1997, elevando-se para 21,6% em doentes com mais de 65 anos. A incidência de PAC apresenta variações sazonais que podem variar de acordo com o agente envolvido (ver “Microbiologia”), mas apresentando, globalmente, picos durante os meses mais frios.

083 Servicios Microbiologia 180x180 - Microbiologia

Microbiologia

Na maioria das séries publicadas com base em dados microbiológicos originados em regiões temperadas, o Streptococcus pneumoniae (± 30%) é o agente mais frequente da PAC e aquele que causa, geralmente, doença mais grave. Tabagismo, idade superior ou igual a 65 anos, doença cardiovascular, renal, hepática ou neoplásica são factores de risco para S. pneumoniae. Outros agentes frequentemente envolvidos incluem;
– Haemophilus influenzae (5-11%), sobretudo na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), bronquiectasias, insuficiência cardíaca (IC).
– Mycoplasma pneumoniae (17-22%), sobretudo nas PAC de gravidade ligeira a moderada, mais frequente nos doentes com menos de 50 anos.
– Staphylococcus aureus (10-15%), sobretudo no contexto de gripe ou outra infecção viral recente, diabetes, doença estrutural do pulmão, incluindo DPOC, utilizadores de drogas intravenosas, imunodeprimidos e doentes idosos com risco de aspiração.
– Chlamydophila pneumoniae (6-17%), sobretudo nos casos de gravidade ligeira a moderada.
– Moraxella catarrhalis, (1%) sobretudo em doentes idosos com DPOC e/ou bronquiectasias e doença cardíaca crónica.
– Legionella spp., ocorrendo por surtos, sobretudo nos meses quentes, relacionado com presença em ambientes com ar condicionado.
– Chlamydophila psittaci, em doentes com contacto com aves psitacídeas.
– Coxiella burnetii, sobretudo em doentes com exposição profissional (matadouros) ou convivendo com animais (cães, gatos, cavalos).
– Enterobacteriáceas, sobretudo em doentes com alcoolismo (Klebsiella pneumoniae), idosos com risco de aspiração.
– Pseudomonas aeruginosa, particularmente em doentes com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, por exemplo), antibioterapia com duração nos últimos 30 dias, corticoterapia crónica e desnutrição.
– Anaeróbios, sobretudo na pneumonia de aspiração (idosos acamados, alterações crónicas do estado de consciência, intoxicações).
– Vírus respiratórios, designadamente vírus Influenza, durante a estação da gripe. A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis deve ser sempre efectuada nos grupos de maior risco, nos casos de apresentação subaguda ou crónica, quando haja falência da terapêutica ao fim de 14 dias ou queixas de sudação nocturna e/ou expectoração hemoptoica.
Nos doentes com infecção por VIH, a presença de hipoxemia grave (FiO2= 65%) em repouso, associada a dispneia de esforço e apresentação subaguda da PAC, devem fazer suspeitar de infecção por Pneumocystis jiroveci.


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meicamentos 180x180 - Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Agente Infeccioso

Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Agente Infeccioso

Avaliação do agente microbiano mais provavelmente implicado, com base em dados microbiológicos obtidos a partir de produtos biológicos adequados e correctamente colhidos ou numa estimativa probabilística baseada na evidência acumulada com situações clínicas semelhantes.
Quando houver isolamento, determinação da susceptibilidade do agente infecioso aos antimicrobianos, com base em testes laboratoriais validados e correctamente efectuados (testes de sensibilidade aos antibióticos – TSA), ou, na sua ausência, no conhecimento do padrão de susceptibilidade dos agentes mais provavelmente implicados, se possível com base na evidência obtida no contexto epidemiológico em que o doente está inserido (região geográfica, enfermaria, UCI). As infecções por estreptococos do grupo A ou por outros estreptococos P-hemolíticos, quando fortemente suspeitas ou confirmadas laboratorialmente, são das raras situações em que se poderá iniciar antibioterapia de modo razoavelmente seguro antes do resultado do TSA, desde que o doente seja tolerante às penicilinas ou cefalosporinas, aos quais este agente se tem mantido universalmente sensível (já que as taxas de resistência do S. pyogenes aos macrólidos, como ficou dito, são já inaceitavelmente elevadas em muitos países, incluindo Portugal)
—> História pregressa com respeito à exposição a antibióticos, incluindo a posologia utilizada e a duração do tratamento, no sentido de detectar falências que possam ser orientadoras da sensibilidade do agente envolvido e de padrões de resistência frequentemente associados à utilização recente de determinadas classes de antibióticos. Citam-se a emergência de S. aureus resistentes à meticilina (SARM) ou de Clostridium difficile hiperprodutor de toxina (estirpe HA027) após exposição a quinolonas, ou a relação da utilização de cefalosporinas “de 3.ª geração” com a emergência de enterobacteriáceas produtoras de P-lactamases de espectro alargado (BLEA). Em Portugal, a probabilidade de exposição antes do internamento hospitalar a cefalosporinas, quinolonas e macrólidos é elevada. Deve-se ter em conta que a estadia recente (<30 dias) em unidade de saúde, incluindo hospital de dia e instituição de acolhimento, configuram um elevado risco de exposição a antibióticos, sobretudo nos doentes idosos, podendo ser um factor de risco para a ocorrência de enterobacteriáceas produtoras de BLEA.