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isquemia1 1 180x180 - Bradiarritmias e Bloqueio Cardíaco

Bradiarritmias e Bloqueio Cardíaco

O aumento de mortalidade associado aos bloqueios cardíacos e às perturbações de condução intraventricular resulta mais da lesão miocárdica extensa subjacente do que do bloqueio cardíaco per se.

Terapêutica:
Atropina (ver também “Farmocoterapia no EAM”).
• Bradicardia sinusal sintomática (geralmente FC <50 bpm associada a hipotensão, isquemia ou arritmias de escape ventricular). Assistolia ventricular. • BAV sintomático ao nível do nódulo AV (BAV do 2.° grau tipo I ou BAV do 3.° grau com ritmo de escape de complexos estreitos). Pacing Externo Transcutãneo Provisório Especialmente indicado para pacing em stand-by sobretudo em pacientes que não requeiram pacing imediato ou em risco apenas moderado de progressão para BAV Constituem uma vantagem adicional em indivíduos recentemente trombolisados. Con-i tudo, uma vez que provoca dor considerável, os pacientes com alto risco de necessitarem de pacing devem receber um pacemaker provisório transvenoso. -> Bradicardia sinusal (FC <50 bpm) com sintomas de hipotensão (PAS <80 mmHg) refractária à terapêutica farmacológica. -> BAV do 2.° grau, Mobitz II.
BAV do 3.° grau.
-Bloqueio de ramo bilateral (bloqueio de ramo alternante ou bloqueio de ramo direito com alternância de HEA e HEP).
-> Bloqueio de ramo esquerdo de novo ou de idade indeterminada, bloqueio de ramo direito e HEA ou bloqueio de ramo direito e HEP.
-» Bloqueio de ramo, esquerdo ou direito, e BAV 1.° grau.
Pacing Transvenoso Provisório
—» Assistolia.
—> Bradicardia sintomática (inclui bradicardia sinusal com hipotensão e BAV do 2.° grau tipo I, acompanhado de hipotensão refratária à atropina).
—> Bloqueio bilateral (bloqueio de ramo alternante ou bloqueio de ramo direito alternando com HEA e HEP).
—» Bloqueio bifascicular de novo ou de idade indeterminada (bloqueio de ramo direito com HEA ou HEP, ou bloqueio de ramo esquerdo) com BAV do 1.° grau.
-> BAV do 2.° grau, Mobitz tipo II.
—> Bloqueio de ramo direito com HEA ou HEP.
—> Bloqueio de ramo direito com BAV 1.° grau.
—> Bloqueio de ramo esquerdo de novo ou de idade indeterminada.
—> TV incessante, para overdrive auricular ou ventricular.
—> Pausas sinusais (>3 segundos) recorrentes, refratárias à atropina.
Os pacientes com disfunção ventricular substancial, incluindo enfarte do VD, podem beneficiar da colocação dum sistema de pacing sequencial comparativamente ao pacing unicamente ventricular.
Pacing Definitivo Após EAM
—» BAV 2.° grau persistente infranodal com bloqueio de ramo bilateral ou BAV completo após EAM.
—> BAV avançado (2.° ou 3.° grau) transitório quando associado a bloqueio de ramo.
—> BAV sintomático independente do grau.
A indicação para pacing provisório no EAM não constitui per se indicação para colocação de pacing definitivo.
Os aparelhos de dupla câmara são preferíveis nos indivíduos em ritmo sinusal; nos pacientes cujo ritmo basal é a FA ou o flutter, os de câmara única são os preferidos. Todos os pacientes com indicação para pacemaker definitivo devem ser avaliados para uma eventual indicação para CDI ou para pacing biventricular (terapêutica de ressincronização).


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ted engenheiro cardiaco large 180x180 - BIOPSIA MIOCÁRDICA

BIOPSIA MIOCÁRDICA

Justificável em casos selecionados (<5%): Quando se suspeita duma etiologia específica de terapêutica dirigida. > Quando se considera a introdução de fármacos imunossupressores.
> Quando existe uma dúvida substancial no diagnóstico de miocardite aguda vs miocardiopatia dilatada idiopática; o diagnóstico de miocardite ativa não específica envolve uma restrição da atividade física e uma monitorização e follow-up mais rigorosos que a miocardiopatia dilatada idiopática.

Foto 1 SES cirurgias de vesícula 180x180 - Cirurgia (Insuficiência Cardíaca)

Cirurgia (Insuficiência Cardíaca)

Cirurgia corretiva de alterações estruturais.
Pode incluir a correção cirúrgica de valvulopatias, cardiopatias congénitas ou aneurismas ventriculares, entre outros.
Procedimentos de revascularização miocárdica.
Quer a revascularização coronária percutânea, quer a cirurgia, devem ser consideradas em doentes selecionados com IC e doença coronária. A decisão do tipo de revascularização deve-se basear na avaliação das co-morbilidades, anatomia coronária, risco do procedimento, evidência de miocárdio viável na área revascularizada, função ventricular esquerda e presença de doença valvular concomitante.
• Na IC induzida por isquemia transitória.
• Na miocardiopatia dilatada isquémica.
na niiucaiuioijaiia uiutuiuu nijuvuuv.
A disfunção ventricular crónica induzida por isquemia pode ser, pelo menos parcialmente, reversível. A hipoperfusão crónica ou episódios isquémicos repetitivos (”atordoamento”) podem induzir a alterações graves da contractilidade (hipo ou acinesias) que melhoram com a restauração dum fluxo coronário adequado – “miocárdio hibernante”. A existência de angina sugere a presença de miocárdio viável. É aconselhável que os doentes com cardiopatia dilatada e com angina sejam referenciados a centros especializados. A demonstração de miocárdio viável ou reserva contráctil é fundamental para a decisão terapêutica, bem como a presença de vasos coronários distais suscetíveis de serem intervencionados. A mortalidade operatória, em doentes com cardiopatia isquémica em fase dilatada, é elevada (15 a 20%). Não existem, atualmente, dados que permitam sugerir a cirurgia de revascularização miocárdica na cardiomiopatia dilatada isquémica na ausência de demonstração de miocárdio viável.

exacerbação 1362133915 13 180x180 - Fatores precipitantes e de exacerbação

Fatores precipitantes e de exacerbação

—> Cardíacos – bradi e taquiarritmias ventriculares e supraventriculares (sendo a mais frequente a fibrilhação auricular), isquemia miocárdica, aparecimento ou agravamento de regurgitação mitral ou tricúspide, excessiva redução da pré-carga (devido a diuréticos + IECA ou ARA II).
—> Não cardíacos – má adesão à terapêutica, fármacos (antiarrítmicos, AINEs, verapamil e diltiazem), embolia pulmonar, infeção, disfunção renal, anemia, excesso de aporte de líquidos e de sal e ingestão abusiva de álcool.

idoso1 180x180 - Reabilitação cardíaca (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

Reabilitação cardíaca (Doença Cardiovascular Aterosclerótica)

A reabilitação cardíaca definida pela OMS como o “conjunto de medidas necessárias para assegurar, aos doentes cardíacos, condições física, mental e social que lhes permitam ocupar um lugar tanto quanto possível normal na sociedade a que pertencem” é parte integrante da prevenção secundária, obrigatória na abordagem terapêutica do doente coronário. O entendimento atual de um programa de reabilitação cardíaca engloba não só o exercício físico, tradicionalmente considerado como o seu elemento principal, como também a identificação e controlo dos fatores de risco presentes e o apoio psicológico, sempre que necessário. A correta aplicação deste processo multidisciplinar permite, com riscos reduzidos, aumentar a tolerância ao esforço, diminuir os sintomas isquémicos com consequente melhoria da qualidade de vida, reduzir a recorrência de eventos cardíacos e aumentar a sobrevida. Poderão ser incluídos doentes com antecedentes de EAM, doentes que foram submetidos a qualquer tipo de revascularização miocárdica, doentes com angina crónica estável ou com insuficiência cardíaca crónica não descompensada, salvaguardadas as contraindicações para a prática do exercício. A redução de medicamentos e a diminuição do número de reenfartes ou de reinternamentos, conjuntamente com uma melhor e mais rápida reinserção socioprofissional favorecem a relação custo-benefício, tornando a reabilitação cardíaca economicamente justificável.

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Resultados (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

-> Existem presentemente muitas estratégias terapêuticas para a cardiopatia isquémica: tratamento médico, dilatação/stenting e “cirurgias” (clássica e “menos invasivas”).
—> Os resultados da revascularização na doença isquémica são avaliados com base na mortalidade relacionada com o procedimento, na morte de causa cardíaca, em qualquer fase, na ocorrência de eventos – como o EAM – na recorrência de angor, na taxa de reintervenção, seja por dilatação percutânea ou por cirurgia – reoperação e na qualidade de vida após procedimento.
—> O controlo dos fatores de risco, nomeadamente o tabagismo e a dislipidemia, sobretudo após a cirurgia, parecem estabilizar a doença contribuindo talvez para retardar a reestenose nos condutos e a progressão da doença nativa. Pensa-se que o controlo apertado dos fatores de risco – profilaxia secundária – terá impacto favorável nos resultados a distância. Está hoje estabelecido o efeito benéfico da antiagregação plaquetária e do uso de estatinas na prevenção da reestenose dos enxertos cirúrgicos. A utilização de IECA parece ser igualmente benéfica. Estas medidas farmacológicas, pós-cirurgia, fazem hoje parte das recomendações terapêuticas tidas como boa prática. Será curioso especular sobre o impacto dos aperfeiçoados regimes combinados de antiagregação usados para prever a reestenose associada ao uso de stents, sobre a prevenção da reestenose nos enxertos cirúrgicos.
-> A dilatação coronária percutânea, sobretudo a utilização de stents, tornou-se segura e eficaz na doença de um e de dois vasos e em casos simples, selecionados, da doença de três vasos. A reestenose continua a limitar, contudo, o seu sucesso à distância, ainda que a nova geração de stents utilizando fármacos pareça apresentar uma taxa significativamente menor de reestenose.
A mortalidade operatória na cirurgia de revascularização em casos eletivos, com boa função ventricular e sem co-morbilidades associadas, não deverá ultrapassar 1%, sendo mais elevada na mulher, nos idosos (mais de 75 anos), na cirurgia de urgência e em casos com função ventricular deteriorada e/ou co-morbilidades associadas.
Os resultados da cirurgia coronária foram limitados pela falência tardia dos enxertos venosos. Ao fim de 10 anos cerca de 50% dos enxertos de veia acham-se ocluídos e a generalidade dos restantes apresenta lesões ateromatosas graves, sendo a recorrência de angor frequente. A necessidade de reintervenção após cirurgia é de cerca de 12% aos 10 anos, sobretudo devida à utilização de enxertos venosos, parecendo recentemente que pelo menos a utilização de duas mamárias tornou a necessidade de reoperação verdadeiramente excecional.
A utilização de enxertos arteriais, com taxas de permeabilidade que, no caso da mamária interna esquerda ligada à artéria descendente anterior, atingem mais de 90% aos 15 anos, deixa antever que a utilização generalizada de condutos arteriais possa combater eficazmente a reestenose após cirurgia. A realização da revascularização completa, utilizando condutos arteriais (por exemplo, duas artérias mamárias e uma radial), associadas a uma competente prevenção secundária – obtida pelo controlo dos fatores de risco após a operação, e pela utilização de antiagregantes, Estatinas e IECA – deverão manter os efeitos benéficos da revascularização cirúrgica por muitos anos, reduzindo a recorrência de angor e necessidade de reintervenção, seja por dilatação percutânea, seja por cirurgia.

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Técnicas Cirúrgicas (Cirurgia de Revascularização Miocárdica)

—> A cirurgia de revascularização miocárdica foi tradicionalmente feita sob circulação extracorporal, em hipotermia ligeira a moderada ou mesmo em normotermia. As técnicas de clampagem total da aorta, com paragem cardíaca isquémica, sob proteção cardioplégica, utilizando cardioplegia cristalóide, sanguínea, intermitente ou contínua, por via anterógrada e retrógrada, são standard, ainda que a técnica de FV intermitente, sob hipotermia ligeira, tenha ainda alguns adeptos.
-» Nos últimos anos, uma percentagem crescente de casos tem vindo a ser operada com o coração a bater, usando estabilizadores, quer sob o suporte de circulação extracorporal, quer sem circulação extracorporal – técnica de OPCABG {off-pump coronary artery bypass graft). São utilizados métodos cada vez mais perfeitos de estabilização ventricular, os quais em muito reduzem o movimento cardíaco, de modo a permitir a realização segura de anastomoses, para um, dois ou mesmo três vasos coronários. A utilização complementar de shunts intravasculares minimiza a isquemia regional e facilita a realização das anastomoses.
E certo que o método por OPCABG se tornou hoje, para muitos de nós, uma rotina, permitindo revascularizar de forma expedita todos os territórios miocárdicos (tais como a face posterior e lateral da massa ventricular) sem os inconvenientes, nomeadamente neurocognitivos, da circulação extracorporal.
Ainda não foi, contudo, demonstrada claramente a superioridade clínica do método OPCABG em relação à técnica convencional, até porque os bons resultados da cirurgia coronária foram estabelecidos realizando anastomoses com o coração parado e logo, em melhores condições técnicas de visibilidade. Para muitos, os métodos sem circulação extracorporal devem ser portanto reservados para os doentes em que a circulação extracorporal representa um risco real de complicações, como na ateromatose grave, na DPOC e na insuficiência renal crónica.
Uma revascularização completa consiste em construir pontes entre a aorta e as artérias coronárias, distalmente às estenoses significativas (>50%) e em todos os vasos com mais de 1 mm de diâmetro. Os benefícios da revascularização completa são conhecidos, mas pensamos que importa ter também como critério, na escolha dos vasos a pontar, a massa miocárdica que servem, ou seja, o seu score miocárdico.
A veia safena interna é ainda utilizada como conduto e em larga escala, para os ramos da artéria circunflexa, para a artéria coronária direita e seus ramos. A artéria mamária interna esquerda, ligada à subclávia, é hoje usada de rotina em virtualmente todos os casos e em todos os grupos etários, anastomosada à artéria descendente anterior ou ao seu ramo diagonal, dado que essa anastomose acarreta, provadamente, menor mortalidade operatória e menores taxas de reoperação, influenciando assim favoravelmente o prognóstico dos doentes.
A utilização de duas artérias mamárias internas (tipicamente a mamária esquerda pediculada, para a artéria descendente anterior e a mamária direita, muitas vezes enxerto livre, para ramos da artéria circunflexa) está associada a taxas superiores de permeabilidade à distância (90% aos 15 anos), menor recorrência de angor por isquemia residual e, provavelmente, menores taxas de reintervenção. Complementarmente, mas com resultados inferiores, o uso da artéria gastrepiplóica (usualmente para a artéria descendente posterior) ou da artéria radial (na rede circunflexa ou da coronária direita) permite satisfazer o conceito de revascularização arterial total. Existe demonstração, ainda que por margem ligeira, de que o uso de dupla mamária afetará favoravelmente o prognóstico funcional e a sobrevida após revascularização cirúrgica, mas tal demonstração não existe para o uso de radial ou gastrepiplóica ou para o uso de revascularização arterial completa. Todos os doentes, sem margem para dúvidas, e em todas as idades, deverão ter uma mamária interna esquerda alimentando a rede da descendente anterior ou diagonal (parede anterior e septo), os doentes jovens (talvez até aos 60 anos) e com boa função ventricular deverão ter um segundo conduto arterial, preferencialmente a mamária interna direita ou, alternativamente, a artéria radial anastomosada a um ramo de bom calibre da rede circunflexa, tendo o tipo de enxerto para a rede da coronária direita provavelmente menor impacto nos resultados. A revascularização arterial total é provavelmente um objetivo a atingir, especialmente nos doentes jovens e com bom ventrículo esquerdo, mas um risco operatório inicial mais elevado não deverá comprometer o benefício que eventualmente possa vir a ser encontrado a longa distância.

transplante 180x180 -  Transplantação Cardíaca após EAM

Transplantação Cardíaca após EAM

Indicada em pacientes com lesão miocárdica aguda irreversível, não passível de correção, que cumpram os restantes critérios de inclusão.

coca 180x180 - Angina no Contexto de Consumo de Cocaína

Angina no Contexto de Consumo de Cocaína

O consumo de cocaína pode produzir isquemia miocárdica configurando uma situação de EAM com TST ou AI/EMSST. Destas, a AI acaba por ser a entidade predominante já que apenas 6% dos pacientes com angor pós-cocaína enfartam. Se, associado a dor típica, se comprovar um TST, devem ser administrados por via SL ou e.v. nitroglicerina/DNI e, por via oral ou e.v. um antagonista do cálcio (por exemplo, diltiazem 20 mg e.v.). Na ausência de resposta, deverá proceder-se, se possível, a angiografia coronária e eventual ICP se se encontrar um trombo oclusivo; se indicado, deverá ser implantado um stent não revestido, já que estes pacientes têm uma baixa compliance para antiagregação dupla prolongada. Se não for possível cateterizar e o paciente mantiver dor com TST, trombolisar.
Se não houver TST, o tratamento é conservador, com nitratos e antagonistas do cálcio por via ora! (se necessário, recorrer à via e.v.). A angiografia coronária neste grupo de pacientes está indicada para aqueles com ST ou alterações isoladas da onda T em que não se sabe se são antigas e que não respondem aos nitratos e antagonistas do cálcio.


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isquemia1 180x180 - AI/EMSSST - Tratamento Após a Alta Hospitalar

AI/EMSSST – Tratamento Após a Alta Hospitalar

Controlo escrupuloso dos fatores de risco coronário (HTA, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo e inatividade física). Independentemente de terem sido ou não submetidos a revascularização miocárdica – percutânea ou cirúrgica – e para além das medidas que à priori não envolvem recurso a fármacos (por exemplo, cessação tabágica, dieta, etc), estes pacientes devem continuar sob medicação:
Todos os pacientes devem ter nitroglicerina sublingual ou em spray e serem instruídos sobre como utilizá-la.
AAS 75-325 mg/dia indefinidamente + clopidogrel 75 mg/dia durante 1 mês, idealmente durante 1 ano; nos pacientes que têm contraindicação ao AAS ou que têm intolerância gástrica, clopidogrel, 75 mg/dia ou ticlopidina, 250 mg/2xdia.
Bloqueantes na ausência de contraindicações.
Antagonistas dos canais de cálcio quando a sintomatologia isquémica é refratária aos bloqueantes ou quando estes são contraindicados.
IECA. Embora o seu maior benefício seja nos doentes com insuficiência cardíaca congestiva, disfunção VE (FE <0,40), HTA ou diabetes. Antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II) nos que não toleram um IECA e têm insuficiência cardíaca e FE <0,4. Espironolactona nos pacientes sem disfunção renal significativa ou hipercaliemia, já sob dose terapêutica de IECA, com FE <0,4 e com insuficiência cardíaca ou diabetes. Estatinas, independentemente do valor de colesterol LDL; titular a dose para um valor <70 mg/dl. Fibrato ou ácido nicotínico para doentes que mantêm um colesterol HDL <40 mg/dl e/ou triglicéridos >200 mg/dl, apesar de dieta hipolipemiante.
Vacinação anual contra a Influenza.
Conforme a refractoriedade da sintomatologia anginosa ou a presença de outras co-morbilidades (por exemplo, HTA), outros fármacos poderão ter que ser adicionados (por exemplo, trimetazidina, ivabradina, etc).
O paciente deve ser entretanto intuído de que um desconforto anginoso de duração superior a 2-3 minutos deve levá-lo a parar a atividade em curso ou a retirar-se do ambiente gerador de stress. Se a dor não ceder de imediato, deverá recorrer à nitroglicerina; se o primeiro comprimido ou a primeira dose de spray não aliviarem a dor dentro de 5 minutos, devem ser tomadas uma segunda e terceira doses, a intervalos de 5 minutos. Uma dor que dure mais de 15-20 minutos ou que persista após 3 doses de nitroglicerina deve levar o doente a procurar assistência médica.