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VLP 4000 site 180x180 - Ventilação controlada por volume e regulada por pressão

Ventilação controlada por volume e regulada por pressão

Modalidade mista, em que o ciclo respiratório é controlado por pressão, mas o valor de pressão é automaticamente modulado de forma a fornecer um determinado volume predefinido.
Quando esta modalidade é selecionada, é definido o volume corrente pretendido e o 1.° ciclo é controlado por volume, de seguida o ventilador determina a pressão alvo no final da inspiração e posteriormente todos os ciclos assumem a forma de controlo por pressão. A pressão inspiratória é ajustada automaticamente pelo ventilador para manter o volume corrente alvo.
Permite uma maior liberdade na interação doente-ventilador em cada ciclo e simultaneamente permite o controlo do volume. A pressão inspiratória é automaticamente descalada quando o doente aumenta a sua atividade inspiratória espontânea.
Baseada em técnicas sofisticadas disponíveis apenas nos ventiladores mais modernos.

banner atividades fisicas todas as idades 180x180 - Terapêutica não farmacológica

Terapêutica não farmacológica

A educação assume, em qualquer abordagem terapêutica, uma enorme importância, visando aumentar a compliance e promover uma participação ativa do doente no programa terapêutico proposto.
Outro aspeto de enorme relevância é o estabelecimento de um programa de exercícios individualizado e/ou a incitação à prática de uma modalidade desportiva, atitudes que deverão fazer parte integrante do dia-a-dia do doente. Tenta-se assim combater a rigidez e, simultaneamente, contrariar-se a aquisição de posturas viciosas e o desenvolvimento de anquilose. A compliance a estas medidas, pela importância que assumem, deverá ser avaliada em cada consulta. Numa fase avançada é também importante a promoção do fortalecimento muscular isométrico e a realização de exercício aeróbico (evitar os mais violentos obviando assim o risco de uma fratura sindesmofitária). O recurso a ortóteses deve ocorrer se a terapêutica física se revela ineficaz na correção de uma postura anormal ou se uma deformidade física progride rapidamente. Nas fases de anquilose, a sua utilização não tem obviamente qualquer interesse como parece evidente. A terapêutica física assume assim uma importância enorme ao longo de todas as etapas da evolução da doença.
A radioterapia utilizada durante anos nas formas axiais refratárias foi abandonada face aos efeitos secundários associados – risco de neoplasias, nuns casos e de catarata noutros.

MEDICINA394F23A 1 180x180 - Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

Não Iniciar ou Interromper a Terapêutica de Suporte de Vida

O médico é frequentemente confrontado com a necessidade de iniciar ou prolongar uma modalidade terapêutica, num doente de prognóstico vital muito reservado e em quem esta nova terapêutica provavelmente não trará qualquer benefício. Nestes casos, em que a terapêutica proposta eventualmente não deve ser iniciada ou deve ser suspensa, importa perguntar:
– É legítimo não iniciar ou suspender um tratamento que poderá, se efectuado, manter a vida do doente por mais algum tempo.
– Quem decide e com que critérios.
– Que tipo de cuidados se podem suspender.
– Em que tipo de doentes?
Estas decisões são tomadas numa atmosfera plena de sinais contraditórios:
– Os tratamentos envolvem sempre um custo económico e físico considerável, pelo que há que esperar algum benefício da sua aplicação.
– Assistimos a um incremento dos processos judiciais por má prática médica, a que respondemos com uma medicina defensiva, que nos leva a utilizar toda a nossa capacidade técnica independentemente das vantagens esperadas.
– Somos incentivados a poupar e racionar recursos.
– Ênfase na autonomia dos doentes na escolha das opções terapêuticas que desejam receber em detrimento do princípio da beneficiência, em que o médico escolhia por eles e para seu bem.
– Discussão popular, em geral mal orientada, de conceitos de bioética como a autonomia, qualidade de vida, eutanásia…
A importância deste tópico é ilustrada em estudos recentes relatando que, em 35% dos óbitos em enfermarias hospitalares e em 70% dos óbitos nas UCI, foi decidida, em função do prognóstico do doente e a anteceder a sua morte, suspender a terapêutica activa.

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Transplantação

A transplantação de medula óssea foi introduzida como modalidade terapêutica nas leucemias agudas e aplasias medulares nos anos 60; actualmente, o seu âmbito de aplicação expandiu-se a outras patologias e deverá ser conhecida como transplantação de células progenitoras hematopoiéticas; na realidade, trata-se da infusão por via e.v. de células com potencial progenitor da hematopoiese normal, qualquer que seja a sua origem (sangue periférico, medula, cordão umbilical).
A decisão de propor um transplante de progenitores hematopoiéticos deve ser tomada em centros especializados. Os dadores são classicamente os irmãos compatíveis no sistema HL A (human leukocyte antigen), mas actualmente um número crescente de transplantes alogénicos faz-se recorrendo a dadores não relacionados registados em “bancos de medula”; com o número actual de dadores voluntários registados a nível mundial é possível encontrar um dador para a maior parte dos doentes.

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A programação do ventilador

A programação inicial do ventilador depende muito da patologia do doente, da experiência do médico e do equipamento disponível.
Regra geral, deve ser escolhida a modalidade mais autónoma possível, desde que os objetivos pretendidos – ventilação e oxigenação adequadas, diminuição do trabalho respiratório, conforto para o doente e limitação das pressões das vias aéreas – sejam atingidos.
A FiO2 é inicialmente colocada a 100% e posteriormente reduzida ao menor valor que permita a manutenção de uma saturação de oxigénio no sangue arterial (Sat02)>92-94%.
Devem ser evitadas Fi02 maiores que 60% por períodos prolongados de tempo.
O volume corrente inicialmente escolhido varia entre 6 e 8 ml/kg do peso previsto.
A frequência respiratória deve ser escolhida de acordo com a ventilação-minuto desejada.
Estes valores devem ser posteriormente reajustados de acordo com o valor de pH mais do que a PaC02. Em doentes com insuficiência respiratória aguda por lesão pulmonar aguda ou ARDS, deve limitar-se o volume corrente a 6-7 ml/kg de peso previsto no sentido de diminuir a pressão nas vias aéreas, mesmo que isso leve a um aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).
O PEEP ajuda a manter os alvéolos abertos no final da expiração. Melhora a oxigenação e permite diminuir a FiO2.
O uso de sedação para melhorar a adaptação do doente ao ventilador deve ser considerado sempre que não é possível a obtenção de uma boa sincronia entre o doente e o ventilador através da programação do mesmo ou sempre que esta desadaptação provoque pressões elevadas das vias aéreas, com risco de barotrauma.

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Ventilação Extracorporal

Modalidade criada com o objetivo de manter o pulmão doente em repouso enquanto as trocas gasosas são feitas artificialmente. Os primeiros estudos não mostraram diminuição da mortalidade com o uso desta técnica. Uma técnica modificada consiste em fornecer ao pulmão pressões moderadas de forma a manter a capacidade residual funcional, enquanto que o CO2 é removido extra corporalmente através de um bypass venovenoso ou arteriovenoso.
Avanços recentes na tecnologia vieram propor novos aparelhos para a remoção extra-corporal de C02 como terapêutica de resgate em doentes com ARDS grave para otimizar a estratégia de ventilação protetora.
Mais estudos são todavia, necessários antes da sua utilização, que neste momento deve ser considerada apenas em centros com grande experiência.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

Em SIMV o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente (ou uma determinada pressão de insuflação) a uma determinada frequência, predefinidas. A sincronização potencia a interação doente / ventilador através da entrega do volume predefinido (ou pressão de insuflação) em simultâneo com o estímulo inspiratório do doente.
Para além destes ciclos, controlados pelo médico, o doente pode apresentar estímulos respiratórios adicionais, respirando espontaneamente, com o volume corrente que for capaz de gerar. Este modo ventilatório utiliza-se geralmente na prática corrente em combinação com a pressão assistida, o que permite diminuir o esforço respiratório. Na maioria dos ventiladores, o SIMV é controlado por volume e não por pressão.
Esta modalidade ventilatória difere da ventilação assistida-controlada pelo volume corrente nos ciclos iniciados pelo doente. Enquanto que no SIMV estes são variáveis e resultantes do esforço que o doente for capaz de gerar, no CMV estes são fixos e determinados pelo médico.
Está geralmente indicada:
-> Em doentes com estímulo respiratório normal mas com músculos respiratórios incapazes de suportarem todo o trabalho da respiração.
-» em situações em que é desejável permitir ao doente manter a sua própria frequência respiratória, ajudando a manter uma PaC02 e um pH normal. ^
—> No desmame da ventilação mecânica.
Devido a ser sincronizada com o estímulo do doente e de permitir a este variar os volumes e frequências, apresenta algumas vantagens, de que se destacam:
—» Aumento do conforto para o doente.
—» Menor atrofia dos músculos respiratórios.
—> Menor risco de barotrauma.
—> Menor risco de hiperventilação.
—> Menores consequências hemodinâmicas.
Obriga à monitorização cuidada da:
– Frequência respiratória do doente.
– Pressão inspiratória.
– Volume corrente dos ciclos mandatórios.
– Volume corrente dos ciclos espontâneos.
– Conforto do doente.

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Falência Renal

As indicações e especificações técnicas para o início de terapêutica de suporte renal extracorporal.
Apesar de não haver evidência científica que suporte a escolha de qualquer um dos tipos de modalidade dialítica, intermitente ou contínua, do tipo de membrana extracorporal mais ou menos biocompatível, ou da dose de diálise ideal no tratamento de doentes com sépsis e/ou MODS com insuficiência renal aguda, o autor prefere técnicas contínuas ou híbridas, nomeadamente a hemodiafiltração venovenosa contínua ou o SLEDD (slow low efficiency daily dialysis); débitos de solução dialisante, o melhor determinante da dose de diálise fornecida, não inferiores a 1 L/hora; volumes de reposição nunca inferiores a 1 L/hora; débitos de sangue de 120 a 180 ml/minuto, para obter clearances de ureia superiores a 25 ml/minuto.
As técnicas depurativas contínuas com maiores volumes de ultrafiltração, com o intuito de remover citoquinas e outros mediadores inflamatórios, não provaram ter qualquer vantagem no prognóstico da sépsis/MODS.

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Escolha da modalidade de tratamento

Existem várias opções terapêuticas para o tratamento do doente com insuficiência renal terminal: a hemodiálise e técnicas afins, a diálise peritoneal e a transplantação renal.

829510 180x180 - Informação do doente

Informação do doente

Uma vez estabelecida a necessidade de iniciar a curto/médio prazo uma terapêutica substitutiva da função renal, é particularmente importante informar o doente sobre a sua situação e sobre a terapêutica que irá iniciar, por forma a que este seja capaz de participar na escolha da modalidade de tratamento e compreender a importância de cumprir as prescrições que lhe forem indicadas.