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Radioterapia 180x180 - Radioterapia

Radioterapia

A RT (radioterapia) é uma das modalidades fundamentais no tratamento do cancro, sendo uma especialidade multifacetada. A sua prática decorre das ciências médicas e, mais especificamente, do conhecimento amplo da oncologia. Está claramente associada a outras ciências com amplo desenvolvimento, como são a Física (das radiações) e a (radio)Biologia. Tendo já decorrido mais de 100 anos desde a descoberta da radioactividade, e mais de meio século desde o início da sua aplicação clínica sistematizada, a RT é ainda uma especialidade insuficientemente divulgada em Portugal, e por vezes ignorada, não obstante ser um dos pilares no manuseamento do cancro.
Por definição, RT é o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.
Apesar de a administração transcutânea – RT externa – ser a que é vulgarmente identificada com esta especialidade, existem outras formas de administrar radiações ionizantes: RT intracavitária e endoluminal (as fontes radioactivas são colocadas em cavidades naturais no organismo (por exemplo, útero, esófago); RT intersticial (as fontes radioactivas são introduzidas de forma cruenta nos tecidos (por exemplo, língua, Iábio, pele); plesioterapia (as fontes radioactivas são simplesmente colocadas sobre as lesões (por exemplo, lesões superficiais da pele ou mucosas).
Mesmo a RT externa sofreu modificações dramáticas desde os raios X de baixas energias (até 400 kVp), passando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos raios X de energias entre 4 e 25 MV, produzidos pelos modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem administrar doses terapêuticas em volumes muito precisos.

tratamento apneia 180x180 - Ventilação Não Invasiva

Ventilação Não Invasiva

É um modo de ventilação mecânica que não necessita de via aérea artificial. Embora várias modalidades possam ser utilizadas em NIV, a mais frequente é o BIPAP (bilevel positive airway pressure). Utiliza dois níveis de pressão positiva que essencialmente combinam as modalidades de pressão assistida {pressure support ventilation – PSV) e de pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway CPAP). Por convenção a PSV é referida como IPAP (inspiratory positive airway pressure) e a CPAP é referida como EPAP (expiratory positive airway pressure). A modalidade CPAP pode ser utilizada isoladamente, mas não administra suporte de ventilação permitindo respiração espontânea a partir de uma fonte de ar com uma pressão basal elevada (superior à pressão atmosférica), sendo funcionalmente equivalente ao PEEP (positive end-expiratory pressure).
Por uma questão de facilidade de exposição e dado estas serem as siglas mais utilizadas na prática diária, será utilizada no resto deste capítulo a terminologia anglo-saxónica.
Existem ventiladores desenhados especificamente para NIV, mas muitos ventiladores de cuidados intensivos podem também ser utilizados para este fim. O ventilador é conectado a uma máscara facial, nasal ou a um capacete. A máscara nasal é melhor tolerada mas menos eficaz nos doentes sem dentes e nos doentes que respiram pela boca.
Comparativamente com a ventilação invasiva, a NIV oferece maior comodidade, permite preservar os reflexos protetores da via aérea, previne o traumatismo da via aérea superior, reduz a necessidade de sedação do doente, diminui a incidência de sinusite nosocomial e pneumonia e reduz a demora média na UCI e no hospital. Por outro lado, tem a desvantagem de aumentar o esforço respiratório, não protege a via aérea e não permite uma higiene tão eficaz. Pode provocar lesões no nariz/face e distensão gástrica, sendo que o uso do capacete está associado a edema das extremidades superiores, trombose da veia axilar e disfunção timpânica. A NIV deve ser utilizada apenas no doente vigil e colaborante, capaz de controlar as secreções na via aérea e capaz de estar coordenado com o ventilador.
Antes de iniciar NIV, as características do doente e a probabilidade de resposta favorável devem ser avaliadas corretamente, pois uma avaliação errada pode corresponder a um atraso na entubação traqueal eventualmente necessária. A experiência do pessoal médico e de enfermagem é muito importante. A sua utilização na insuficiência respiratória aguda hipoxemiante é altamente controversa, não devendo ser feita de modo não experimental ou em centros sem grande experiência.
Os doentes sob NIV devem estar monitorizados (oximetria e ECG) e em ambiente vigiado. A sedação deve ser utilizada com cuidado e a alimentação oral deve ser protelada até o doente estar estabilizado.

Transplante Renal 16 1 180x180 - Transplantação Renal (TR)

Transplantação Renal (TR)

A TR permite ao doente uma qualidade de vida mais próxima da normalidade relativamente às outras duas modalidades. Esta modalidade é em geral reservada para doentes que já estão em terapêutica dialítica e que não tenham contraindicações, estando naturalmente limitada pela disponibilidade de dadores.
A avaliação criteriosa do doente no pré-transplante, que, se ultrapassada com sucesso, conduzirá à sua inclusão em lista de espera ativa para transplantação, destina-se a excluir cardiomiopatia isquémica ativa, detetar anomalias do trato urinário que requeiram correção prévia, controlo de potenciais focos de infeção e exclusão de doença neoplásica ativa (excluem-se tumores da pele não melanomas e os tumor primitivos do SNC), que seriam agravados ou recidivariam no pós-transplantação em função da terapêutica imunossupressora utilizada. Efetua-se igualmente a tipagem dos antigénios linfocitários do doente recetor e a pesquisa de anticorpos antilinfocitários pré-formados passíveis de causar rejeição aguda do enxerto.

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Pressão Assistida (Pressure Support Ventilation – PSV)

A pressão assistida é uma forma de ventilação mecânica concebida para assistir o doente durante a inspiração, através da entrega de uma determinada pressão positiva inspiratória.
É uma das modalidades que mais conforto e tolerância proporciona ao doente.
Nesta modalidade o doente controla a frequência respiratória, a duração da inspiração, o fluxo inspiratório e o volume corrente. Cada vez que o doente desencadeia uma inspiração, o ventilador entrega a pressão programada e mantém-na constante ao longo de toda a inspiração, aumentando o fluxo de gases para os pulmões. O volume corrente é variável, sendo controlado pelo esforço do doente, pela quantidade de pressão aplicada e pela compliance e resistência do sistema ventilador-doente. A pressão habitualmente utilizada varia entre 8 e 20 cmH20, podendo no entanto atingir os 30 ou 40 cmH2O.
Quando utilizada em conjunto com o SIMV, a PSV diminui o esforço respiratório nos ciclos espontâneos, não tendo qualquer efeito nos ciclos mandatórios.
Está especialmente indicada em:
—> Desmame ventilatório.
—> Ventilação a longo prazo.
Devem ser especialmente monitorizados:
—> O volume corrente expirado.
-> A presença de fugas pelo cuff do tubo orotraqueal ou nos circuitos do ventilador.
—> A frequência respiratória do doente.
Sempre que existe o risco do doente não apresentar esforço inspiratório significativo, esta modalidade deve ser combinada com outras.

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Modalidades Ventilatórias

-> Ventilação controlada (controlled mechanical ventilation – CoMV).
—> Ventilação assistida/controlada {continuous mandatory ventilation – CMV).
• Volume controlado.
• Pressão controlada.
—> Ventilação mandatória intermitente sincronizada (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV).
—» Pressão assistida (pressure support ventilation – PSV).
—> Pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway pressure – CPAP)
—> Ventilação controlada por volume e regulada por pressão (pressure regulated volume control – PRVC).
-> Ventilação oscilatória de alta frequência (high frequency oscillatory ventilation – HFOV).
—> Ventilação extracorporal (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO).
A maioria destas modalidades são modalidades de suporte ventilatório parcial, em que o doente desencadeia o ventilador no início da inspiração, a que se segue um ciclo inspiratório fornecido pelo ventilador. Apresentam a vantagem de melhorar a adaptação do doente ao ventilador e de manter alguma atividade dos músculos respiratórios durante a ventilação. Todavia, aumentam o trabalho da respiração comparativamente às modalidades menos autónomas e exigem uma monitorização muito cuidadosa.
Todas elas apresentam vantagens e desvantagens e o seu conhecimento é essencial para a sua boa utilização.