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colesterol da mulher 180x180 - Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

Hipertensão arterial e doenças cardiovasculares

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos doentes em diálise. Mas nestes doentes, a par dos fatores de risco tradicionais, como o tabagismo e a diabetes, verificamos a importância de fatores de risco não tradicionais com a hiperfosforemia, o hiperparatiroidismo, a anemia, a inflamação…, e, pelo contrário, assistimos à epidemiologia inversa, pela qual fatores de risco como a hipertensão, a hipercolesterolemia ou a obesidade parecem não interferir de forma clara na morbilidade ou mortalidade.
Enquanto se aguardam recomendações baseadas em evidência robusta, procuramos obter um bom controlo da tensão arterial nestes doentes. A hipertensão associada à DRC é predominante volume-dependente, daí que, após o início de diálise, e desde que se consiga um controlo adequado do peso (ou seja, da volemia), um número substancial de s mantêm-se normotensos. Uma percentagem substancial de doentes, sobretudo doentes com hipertensão essencial preexistente, continua a necessitar de medicamentos hipotensores.
Usamos os mesmos medicamentos hipotensores, as mesmas regras e objetivos do tratamento da tensão arterial na população em geral.
Em diálise, não usamos diuréticos como hipotensores. O melhor tratamento da HTA num doente em diálise é baixar o peso seco e uma dose adequada de diálise.


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30Agost 01092010hemcentroLabcriobiologia002 180x180 - Critérios para Internamento

Critérios para Internamento

Aceita-se que a maioria dos casos de PAC podem ser tratados em domicílio, particularmente quando ocorrem em doentes com menos de 65 anos, sem co-morbilidades significativas e sem sinais de falência respiratória ou de sépsis. Este último aspecto é particularmente relevante, uma vez que os macrólidos, particularmente a azitromicina, se caracterizam por uma extensa distribuição tecidular mas, por outro lado, por concentrações plasmáticas geralmente consideradas insuficientes para o tratamento de infecções com bacteriemia, a qual embora rara, no caso da PAC, é impossível de excluir sem o recurso a exames microbiológicos.
A utilização de modelos preditivos de mortalidade (CURB, CURB-65; Pneumonia severity index – PSI) tem sido útil na valorização dos factores de risco que se associam com mau prognóstico, estratificando os doentes em classes de risco de acordo com o somatório da pontuação atribuída aos critérios individuais. Estes modelos, no entanto, podem ser pouco práticos, e a decisão quanto ao internamento deve assentar, em última análise e para cada caso, no juízo bem informado e fundamentado do clínico. De acordo com as recomendações da SPP, com base na valoração dos factores de risco preditivos da mortalidade, deverão ser internados todos os doentes que apresentem patologias associadas susceptíveis de descompensação e/ou sinais de falência orgânica estabelecida ou eminente. Para além destes, a presença de um dos seguintes critérios deve fazer ponderar o seu internamento, e a presença de dois ou mais, recomendá-lo fortemente:
– Alteração do estado de consciência.
– Temperatura <35° ou >40 °C.
– Frequência respiratória >30 ciclos/minuto.
– Frequência cardíaca > 125 ciclos/minuto.
– TA sistólica >90 mmHg ou TA diastólica >6() mmHg.
– Leucócitos <4000/mm3 ou >20000/mm3.
– Hemoglobina <9,0 g/dl ou hematócrito <30%. - Ureia >60 mg/dl.
– Acidemia (pH <7,35). - PaO2 <60 mmHg ou PaCOo >45 mm Hg (na ausência de retenção crónica) com FIO2 a 21%.
– Alterações da coagulação sugerindo coagulação intravascular disseminada.
– Envolvimento multilobar na radiografia do tórax, cavitação ou derrame pleural.
– Incapacidade de receber tratamento adequado no domicílio.
– Factores de risco para MMRA.

epilepsia 180x180 - Epilepsia

Epilepsia

Crises epilépticas são manifestações clínicas estereotipadas (alterações de comportamento e/ou consciência) que resultam de descargas espontâneas e anómalas de neurónios encefálicos. Esta atividade, paroxística, é geralmente intermitente e autolimitada.
A recorrência das crises (duas ou mais) é a característica fundamental da epilepsia.
A prevalência em Portugal é de 4-8:1000 e a incidência anual é de cerca de 50/100000 com picos no primeiro ano de vida e depois dos 60 anos de idade. A taxa de mortalidade global é elevada (cerca de 2/100); em 25% dos casos, a causa está relacionada com as crises (estado de mal, lesão acidental, morte súbita).


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CIRURGIA DO DOADOR FALECIDO 7 180x180 - Síndrome Hepatorrenal

Síndrome Hepatorrenal

A síndrome hepatorrenal (SHR) é a manifestação clínica da cirrose hepática de maior gravidade e mortalidade, com evolução imprevisível mesmo sob tratamento optimizado, o qual permite a sobrevida em apenas 10-50% dos casos. Também pode ocorrer em doença hepática crónica não cirrótica com hipertensão portal e insuficiência hepática ou ainda em falência hepática aguda.
Ocorre habitualmente em contexto de ascite refractária, com natriurese <10 mEq/dia, com hiponatremia de diluição <133 mEq/L e sem resposta diurética após sobrecarga hídrica; associa-se a alteração hemodinâmica avançada da cirrose, com hipotensão arterial persistente. Pode estabelecer-se de modo fortuito ou após factor precipitante como a peritonite bacteriana espontânea, paracentese terapêutica de grande volume sem reposição da volemia ou tratamento intempestivo com diuréticos. Constitui uma indicação formal para transplante hepático emergente, já que a falência renal é funcional e recupera rapidamente após o enxerto de fígado; no entanto, na maioria dos casos, a rápida degradação hemodinâmica, metabólica e imunológica acarreta uma evolução para complicações sépticas e/ou falência múltipla de órgãos, que impedem o acesso ao transplante. Define-se como uma forma de insuficiência renal em doentes com doença hepática aguda ou crónica, na ausência de qualquer causa de patologia renal; é reversível após terapêutica ou transplante hepático e não deixa lesões sequelares. O diagnóstico só pode ser estabelecido após exclusão de outras causas de falência renal como hipovolemia, sépsis, tratamento recente por fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINEs), glomerulonefrite, pielonefrite. Pode-se apresentar como doença renal súbita, com oligúria, creatinina superior a 1,5 mg/dl e clearance de creatinina inferior a 20 ml/minuto, com desfecho fatal em 1-3 semanas (SHR tipo 1) ou como deterioração gradual da função renal, com flutuações, prolongando-se semanas a meses, com redução da sobrevida para 40% ao fim do 1.° ano (SHR tipo 2).

hipertensão 2 180x180 - Terapêutica da Hipertensão Arterial Essencial Não Complicada

Terapêutica da Hipertensão Arterial Essencial Não Complicada

A HTA (hipertensão arterial) é um fator de risco cardiovascular importante. Revisões sistemáticas têm provado que o seu tratamento (farmacológico ou não) diminui a incidência de AVC (acidentes vasculares cerebrais) fatais ou não, eventos cardiovasculares e a mortalidade global.
Os principais fatores de risco identificados na HTA incluem grupo etário, género, predisposição genética, dieta, inatividade física, obesidade e determinadas características sociais.

nutricao funcional 180x180 - Avaliação Nutricional

Avaliação Nutricional

Não há nenhum gold-standard para determinar o estado nutricional de cada doente porque não há definição de má-nutrição universalmente aceite.
A morbilidade e mortalidade aumentam de forma diretamente proporcional ao aumento da má-nutrição. Regra geral, doentes que perdem mais de 10% do peso corporal nos 6 meses anteriores ou que têm IMC reduzido, especialmente quando associados a doenças crónicas ou a necessidades metabólicas aumentadas (sépsis, cirurgia, etc.) têm risco aumentado.
Não há universalmente provas de que o suporte nutricional seja capaz de interferir com estes dois indicadores.
Idealmente podemos utilizar dados anamnésticos, exame objetivo e dados laboratoriais para uma avaliação nutricional.
As variações recentes de peso corporal são, no entanto, o principal indicador do estado nutricional. É o parâmetro mais utilizado e simples.
A forma mais difundida de avaliação do estado nutricional é o SGA (subjective global asessment), baseia-se na história e exame objetivo, e permite classificar os doentes em bem nutridos, moderada e severamente malnutridos. É uma boa ferramenta de avaliado basal nutricional, melhor que os parâmetros antropométricos e que está mais bem correlacionada com o prognóstico do que com deficiências específicas proteicas ou calóricas.


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110880131 180x180 - Recidiva (Hemorragia Digestiva)

Recidiva (Hemorragia Digestiva)

—> Detecção fácil – taquicardia, queda TA, queda PVC, oligúria, aspirado de sangue vivo ou nova melena, descida da Hb e Hcto (no imediato não esperar por esta descida!), pouco rendimento transfusional.
—> Aumento significativo da mortalidade, sobretudo em idosos.
—> Nova EDA para mais HE. Ainda que muitos autores preconizem 2.ª ou mesmo 3.ª HE, a decisão deve ser tomada caso a caso: úlcera grande ou na face posterior do bulbo ou pequena curvatura vertical podem significar vaso de grande calibre e, portanto, indicação operatória; tal como em certos casos de Dieulafoy ou de tumores. E também tem de se atender à idade do doente e patologia associada que se pode agravar (às vezes de forma irremediável) com a persistência/recidiva da HDA e o protelar da cirurgia.
—> Decisão operatória tomada sempre com a equipa cirúrgica, de preferência a que acompanha o caso desde o início: hemorragia activa grave (incontrolável) na EDA recidiva após 2.a HE, necessidade transfusional de 6 transfusões (>60 anos) ou 8 transfusões (<60 anos), Rockall inicial >3 ou final >6 (mas uma decisão cirúrgica não é tomada só com base no índice Rockall).

o PNEUMONIA facebook 1 180x180 - Epidemiologia (Pneumonia adquirida na comunidade)

Epidemiologia (Pneumonia adquirida na comunidade)

A incidência global é de cerca de 5-12/1000 pessoas/ano, e mais elevada nas idades extremas. Estima-se que cerca de 80% das PAC podem ser tratadas no ambulatório, mas a dificuldade em obter dados microbiológicos não permite excluir, em absoluto, que estas estimativas se baseiem estritamente em casos de pneumonia aguda bacteriana. As estatísticas da OMS (Organização Mundial de Saúde) referentes a Portugal (2006) apresentam a pneumonia (não necessariamente PAC) como a quarta causa individual de mortalidade, considerando todas as idades, e a única causa infecciosa de mortalidade entre as 10 principais causas. Noutra perspectiva, as estatísticas apontam para 7-11 casos/1000 habitantes/ano, resultando em 2,25 internamentos por 1000 habitantes. A taxa de mortalidade hospitalar global foi de 17,1% em 1997, elevando-se para 21,6% em doentes com mais de 65 anos. A incidência de PAC apresenta variações sazonais que podem variar de acordo com o agente envolvido (ver “Microbiologia”), mas apresentando, globalmente, picos durante os meses mais frios.


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Medicamentos na gravidez 180x180 - Farmacoterapia no EAM

Farmacoterapia no EAM

—> Nitratos/Nitroglicerina.
Na fase inicial do EAM com TST, nunca melhoraram a mortalidade e, por isso, o seu uso, por rotina, não está recomendado.
• Nitroglicerina e.v.
Iniciar com um bolus de 12,5-25 seguido de bomba infusora (10 /50cc de D5W ou SF) a 10-20 minuto, aumentando-se a dose em 5-10 em cada 5-10 minutos, monitorizando cuidadosamente as respostas clínica e hemodinâmica, e não ultrapassando os 200/minutos.
A titulação é aferida pelo controlo dos sintomas ou a diminuição da pressão arterial média em 10% nos pacientes normotensos ou em 30% nos hipertensos (evitando contudo PAS <90 mmHg), um aumento da FC >10 bpm (embora não excedendo 110 bpm) ou uma diminuição da pressão teledistólica da AP (artéria pulmonar) de 10-30%. A dose máxima de perfusão não deverá ultrapassar os 200/minuto, devendo-se então preferir a substituição por outros vasodilatadores, nomeadamente nitroprussiato de sódio ou IECA.
A tolerância desaparece após 12 horas de suspensão.
– Se a administração de nitroglicerina resultar em bradicardia e hipotensão, suspender o fármaco, proceder à elevação dos membros, infusão rápida de soros, e atropina se indicada.
– Atenção à interação entre a HNF e a nitroglicerina e.v.; esta diminui a sensibilidade à heparina, o que obriga a um aumento da dose para se atingir o aPTT desejável. De igual forma, o risco de hemorragia aumenta quando se suspende a nitroglicerina, mantendo-se a mesma perfusão de HNF.
DNI e.v.
Iniciar perfusão (50 mg/50cc de D5W ou SF) a 4 mg/hora. A titulação da dose e as considerações enunciadas na nitroglicerina e.v. aplicam-se também ao DNI. Não se aconselham doses superiores a 10 mg/hora.
Nitratos orais e transdérmicos.
– Orais – administração em 2 ou 3 tomas diárias com intervalo livre de 14 horas.
– Transdérmicos: nitroglicerina transdérmica 10 mg/dia; remover à noite permitindo um mínimo de 10 horas de intervalo livre.
Em pacientes com EAM não complicado não se justifica a utilização a longo prazo de nitratos orais ou transdérmicos.
—> Trombolíticos.
O timing (<12 horas), mais do que a escolha do trombolítico, é o factor fundamental. O seu máximo benefício é obtido na administração nas primeiras 3 horas após o início dos sintomas. Hemorragias - efeito secundário mais frequente, embora habitualmente sejam minor, envolvendo os locais de punção arterial ou venosa. Resolve-se com compressão local, não obrigando à suspensão do fármaco. • Tenecteplase (TNK). Bolus único administrado durante 5-10 segundos, de acordo com o peso corporal. • Alteplase (rt-PA). Bolus de 15 mg seguido de perfusão de 0,75 mg/kg durante 30 minutos (máximo 50 mg), seguido por perfusão de 0,5 mg/kg durante 60 minutos (máximo 35 mg); dose total=100 mg em 90 minutos. • Reteplase (r-PA). Dois bolus (injecção e.v. lenta num máximo de 2 minutos) de 10 U com um intervalo de 30 minutos. -> Anticoagulantes (HNF, HBPM, fondaparinux e bivalirudina).
• Pacientes submetidos a trombólise.
Nos pacientes submetidos a fibrinolíticos, o anticoagulante deve ser prescrito durante um mínimo de 24-48 horas, idealmente durante a totalidade do internamento até um máximo de 8 dias (se durante >48 horas, a HNF deve ser preterida dado o risco de trombocitopenia).
– HNF – 60 U/kg em bolus no início da trombólise seguido de perfusão de 12 U/ kg/hora (bolus máximo de 4000 U e perfusão máxima de 1000 U/hora nos pacientes com >70 kg) a ajustar posteriormente por normograma – aPTT alvo=50-70 segundos – durante 24-48 horas. Determinação do aPTT às 3, 6, 12 e 24 horas;
– Enoxaparina (creatinina £2,5 mg/dl nos homens e <2,0 mg/dl nas mulheres). - Pacientes <75 anos: bolus 30 mg e.v. seguido 15 minutos depois por 1,0 mg/kg s.c. de 12/12 horas até à alta hospitalar, num máximo de 8 dias; as duas primeiras doses s.c. não devem exceder os 100 mg. - Pacientes >75 anos: sem bolus e.v.; 0,75 mg/kg s.c. 12/12 horas (as duas primeiras doses não devem exceder os 75 mg).
Independentemente da idade, se a clearance da creatinina for <30 ml/minuto, o regime s.c. passa a 1,0 mg/kg cada 24 horas. - Fondaparinux (desde que a creatina <3,0 mg/dl) - bolus de 2,5 mg e.v. seguido por 2,5 mg s.c. lxdia. Pacientes prestes a serem submetidos a ICP mas que já receberam um anticoagulante. - Se previamente receberam HNF, administrar bolus (100 U/kg) adicionais desta heparina; se um antagonista Ilb/IIIa foi administrado, a dose é menor (60 U/kg). ACT alvo durante a ICP=250-350 segundos (200-250 segundos se Ilb/IIIa concomitante). A bivalirudina pode também ser utilizada nestes pacientes que receberam previamente HNF - 0,75 mg/kg em bolus e.v. seguido por perfusão a 1,75 mg/kg/hora (sem controlo de ACT) a suspender no fim do procedimento. - Se o tratamento prévio foi com enoxaparina e se a última administração s.c. ocorreu nas 8 horas anteriores, não é necessária qualquer dose adicional; se a última dose foi administrada entre 8 a 12 horas antes, deve-se administrar uma dose de 0,3 mg/kg e.v. - Se o fondaparinux foi o anticoagulante usado previamente, dever-se-á administrar HNF ou bivalirudina, tendo em consideração se também foi administrado um antagonista Ilb/IIIa. • Pacientes não submetidos a qualquer terapêutica de reperfusão (ICP ou fibrinólise), enoxaparina ou fondaparinux, durante a hospitalização (máximo 8 dias) nas mesmas doses dos pacientes trombolizados. —> Tienopindinas.
Clopidogrel 75 mg/dia durante um ano, adicionado ao AAS, em todos os pacientes com EAM com TST. Se o paciente tiver <75 anos, deve-se fazer uma dose de carga entre 300-600 mg. —> Bloqueantes.
Os bloqueantes devem ser iniciados e mantidos indefinidamente em todos os pacientes a menos que contraindicados. A via e.v. deve ser evitada, reservada para situações especiais (por exemplo, taquiarritmias, HTA) e a via oral só após o paciente estabilizar.
Indicações para terapêutica precoce:
• Pacientes sem contraindicação para terapêutica bloqueante, nas primeiras 12 horas de evolução, independentemente de trombólise ou ICP concomitante.
• Pacientes com dor isquémica continuada ou recorrente.
• Pacientes com taquiarritmias (por exemplo, FA com resposta ventricular rápida).
– Metoprolol 5 mg e.v. lento em intervalos de 5 minutos até perfazer 15 mg, seguido por 50 mg 6/6 hora p.o. durante 48 horas e 100 mg/2xdia daí para a frente.
– Atenolol 5-10 mg e.v. lento seguidos por 100 mg/dia p.o.
Se a administração de bloqueantes e.v. produz algum efeito indesejável como BAV, bradicardia excessiva ou hipotensão, é rapidamente reversível pela infusão de um agonista (por exemplo, isoprenalina 1-5 /minuto).

Vacina 180x180 - Imunização e Vacinação em Adultos

Imunização e Vacinação em Adultos

A possibilidade de imunização das populações, designadamente através de programas nacionais de vacinação que proporcionam acesso universal e gratuito às vacinas, trouxe um enorme contributo na redução da incidência de doenças passíveis de serem prevenidas por estas, com forte impacto na morbilidade, mortalidade e custos associados à prestação dos cuidados de saúde. A erradicação mundial da varíola, por meio de uma vacina altamente efectiva, foi um marco que permitiu aspirar a resultados semelhantes com outras doenças transmissíveis, tais como a poliomielite e o sarampo. Para além do seu impacto global através da imunização na idade pediátrica ou na adolescência, as vacinas são, também, instrumentos com utilidade na prevenção de doenças em adultos, pelo que se faz uma revisão das actuais recomendações para a imunização neste grupo.