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VENTILAÇÃO CONTROLADA (CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION – CoMV)

Quando em CoMV, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, ambas programadas à partida, não sendo permitidas respirações espontâneas. Com os atuais ventiladores, este modo é apenas possível se o doente não apresenta estímulo respiratório próprio, quer devido à sua situação patológica, quer através da utilização de sedativos ou relaxantes musculares.
Quando controlada em pressão, o ventilador entrega ao doente um determinado volume corrente a uma determinada frequência, sendo a pressão inspiratória de pico que interrompe o ciclo. Devido a este facto, o volume corrente entregue pode apresentar grandes variações sempre que a compliance ou a resistência das vias aéreas se modificam, com risco de hipo ou hiperventilação. Apresenta, todavia, a vantagem de permitir limitar as pressões de pico e controlar mais facilmente a relação inspiração:expiração.
Pode ser a modalidade ventilatória de eleição sempre que:
– O doente não apresente estímulo respiratório eficaz, devido a doença neuromuscular ou a ausência de estímulo central (intoxicações, sedação, relaxantes musculares, etc).
– Quando está contra-indicado o estímulo inspiratório negativo (como em algumas lesões da parede torácica).
Das desvantagens deste modo ventilatório, destacam-se o poder levar a atrofia dos músculos respiratórios se utilizada por períodos de tempo prolongados e de exigir uma monitorização muito apertada da oxigenação e do equilíbrio ácido-base, pois ao não permitir ao doente aumentar a frequência respiratória impede a atuação de alguns mecanismos de compensação fisiológicos.
Devem ser sempre monitorizadas:
—> Pressão inspiratória.
—> Volumes correntes expirados.
—» Equilíbrio ácido-base.
-» Assincronia entre o doente e o ventilador.
-> Nível de sedação do doente, de modo a mantê-lo com esforço inspiratório mínimo ou inexistente.

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Mioclonias

O termo “mioclonias” designa movimentos involuntários musculares bruscos, “como se fossem provocados por um choque elétrico”.
—> Etiologia – a causa das mioclonias pode ser cortical, subcortical, espinal ou do nervo periférico. A observação de mioclonias deve fazer referenciar o doente a um neurologista, dada a multitude de diagnósticos diferenciais, com terapêuticas (eventualmente curativas da patologia de base) e prognósticos variados.

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Diagnóstico (Miopatia)

A miosite por corpos de inclusão tem um início insidioso, surge em idades mais avançadas e atinge frequentemente grupos musculares proximais e distais. As inclusões intranucleares ou intracitoplasmáticas são achados histopatológicos característicos.

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Quisto de Baker

O quisto de Baker é a acumulação anormal de conteúdo líquido na bolsa serosa do gastrocnémio-semimembranoso, localizada no bordo interno da fossa popliteia, na região posterior do joelho.
Esta situação é geralmente secundária a outras patologias do joelho, em especial a artrite reumatóide, a osteoartrose ou a alteração estrutural interna.
Manifesta-se por dor ou desconforto na região popliteia e, por vezes, por uma massa na região popliteia ou gemelar, evidenciando-se mais facilmente com o joelho em extensão e o doente em pé. Pode haver rutura do quisto, com drenagem do conteúdo para as estruturas musculares e aponevróticas da perna, originando quadros difíceis de distinguir da flebotrombose.
A confirmação diagnostica é feita por ecografia ou RM.

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Terapêuticas Orais (Disfunção Eréctil)

São três os fármacos inibidores da 5-fosfodiesterase comercializados: o sildenafil (Viagra), o tadalafil (Cialis) e o vardenafil (Levitra). A 5-fosfodiesterase é uma enzima existente nas fibras musculares lisas do pénis que tem como função anular a acção miorelaxante do GMPc, libertado por acção do óxido nítrico que os estímulos eróticos geram no tecido cavernoso. Este tipo de medicamentos, ao inibir a 5-fosfodiesterase, permite potenciar a acção do GMPc, obtendo melhores erecções.
Qualquer desses medicamentos deve ser tomado cerca de uma hora antes do início da actividade sexual. Os preliminares eróticos devem ser estimulados. A duração do efeito vasoactivo do fármaco dura cerca de 4 a 6 horas e, no caso do tadalafil, mais de 24 horas. Isso não significa que a erecção dure esse tempo, mas sim que, durante esse intervalo de tempo, é mais fácil obter uma erecção. Os estudos clínicos realizados mostram uma eficácia clínica global entre 70-80%. É particularmente eficaz nas situações de insuficiência arterial ligeira ou moderada. Nos casos de insuficiência veno-oclusiva, lesão miocavernosa e lesão neurológica periférica – situação típica da diabetes – a sua eficácia pode ser bastante reduzida, não ultrapassando 30-50%. Os efeitos colaterais mais frequentemente referidos são cefaleias (10-15%), rubor (10-20%) e dispepsia (10%). Muito raramente (2%) podem provocar alteração da percepção da visão das cores e um aumento da sensibilidade à luz. Está absolutamente contra- -indicado a administração deste tipo de medicamentos nos doentes a fazer terapêutica cardíaca com nitratos, sob qualquer forma. São também contra-indicações absolutas a angina instável, o AVC e o enfarte do miocárdio recentes, a retinite pigmentosa e a insuficiência hepática grave.
O único fármaco dopaminomimético para o tratamento da DE é a apomorfina (Uprima).
Surgido em 2000, deixou de estar comercializado em 2004, pelo menos no nosso país.
A estrutura química da apomorfina é similar à da dopamina, uma catecolamina que determina a libertação da prolactina e da hormona do crescimento, e que regula o comportamento emocional e a função eréctil. A apomorfina tem uma acção ao nível dos receptores da dopamina do SNC, estimulando a produção do óxido nítrico nos corpos dos neurónios hipotalâmicos, o que vai fazer activar os neurónios autónomos descendentes, parassimpáticos, que contribuem para o mecanismo da erecção peniana. A eficácia clínica global é de cerca de 60-70%. As doses recomendadas são 2 ou 3 mg, administrados por via sublingual, cerca de quinze minutos antes da actividade sexual. O seu tempo de acção é de cerca de 3 horas. Como efeitos secundários têm sido principalmente referidos náuseas e vómitos.

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Analgésicos Não Opióides III

O metamizol é um derivado pirazólico que praticamente não apresenta actividade anti-inflamatória, mas é um potente antipirético e constitui um poderoso analgésico com características relaxantes musculares da musculatura lisa, que, administrado em doses de 2 g por via e.v., consegue uma eficácia analgésica comparável à da morfina em doses de 6 a 10 mg pela mesma via. Não está ainda totalmente esclarecido o modo de acção do metamizol, mas parece seguro que produz uma acção periférica um pouco diferente dos outros AINEs, com inibição competitiva da ciclooxigenase das plaquetas (o que leva a ser pouco importante a sua acção sobre os parâmetros hemostáticos) e actuação sobre a musculatura lisa por acção da sua apresentação em forma de sal magnésico.
Exibe ainda actividade central, medular e talâmica, por mecanismos ainda não completamente esclarecidos.
A flupirtina é uma molécula nova, existente somente nalguns países, incluindo Portugal, com características analgésicas predominantemente centrais, onde parece activar as vias descendentes noradrenérgicas de modulação da dor. Não é um inibidor das prostaglandinas, pelo que não evidencia acção prejudicial sobre a mucosa gástrica e apresenta algumas características relaxantes musculares sobre a musculatura lisa.

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Terapêutica (Doença Mista do Tecido Conjuntivo)

Não existindo um tratamento específico para a DMTC, a terapêutica depende do tipo de manifestações clínicas.
-> Medidas gerais – a vigilância clínica e laboratorial são fundamentais de forma a detetar atempadamente qualquer envolvimento de órgão major. Deve ser sempre medida a tensão arterial, feita uma auscultação pulmonar cuidadosa e verificada a força muscular. Os exames laboratoriais devem incluir o hemograma, enzimas musculares e urina II. Os doentes com fenómeno de Raynaud devem proteger-se do frio e não fumar.
—> AINEs – estão indicados no controlo sintomático das queixas articulares. Cerca de 1/3 dos doentes é controlado com AINEs.
-» Vasodilatadores – os antagonistas dos canais de cálcio estão indicados no fenómeno de Raynaud.
—> Corticosteróides – em baixa dose podem ser usados nos doentes com artrite, edema cutâneo difuso ou serosite. As doses altas (1-1,5 mg/kg/dia de prednisolona) são necessárias para tratar as manifestações severas da doença – miosite severa, doença pulmonar intersticial ou vasculite.
-> Metotrexato – é útil na artrite erosiva e refratária aos AINEs.
-» Imunossupressores – a principal indicação para o seu uso é a doença pulmonar intersticial, uma complicação não muito frequente, mas que é a primeira causa de morte diretamente relacionada com a DMTC. Utiliza-se a ciclofosfamida oral 1-2 mg/kg/dia ou em pulsos e.v. 500 mg-1 g em intervalos de 2 a 4 semanas até uma dose total de 6 g. Outros imunossupressores podem ser usados. O metotrexato não deve ser usado se existir fibrose pulmonar.

Paracetamol tablets 180x180 - Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) - II

Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – II

• Outros – outros fármacos, relaxantes musculares e antidepressivos são comummente utilizados como adjuvantes da terapêutica, embora a sua eficácia não tenha sido comprovada em estudos clínicos controlados.
SADOA – a sigla SADOA marca um novo conceito na abordagem terapêutica da OA. Consideram-se os SY-SADOA (fármacos de ação lenta e de efeito retardado) e os DMOAD (fármacos modificadores da evolução da doença). Vários fármacos são englobados dentro do primeiro grupo: sulfato de glucosamina, diacereína, sulfato de condroitina, extractos de abacate e de soja e derivados do ácido hialurónico. No nosso país encontram-se comercializados: o sulfato de glucosamina administrado por via oral ou i.m., a diacereína apenas por via oral, o sulfato de condroitina isolado ou em associação com o sulfato de glicosamina por via oral, e os derivados do ácido hialurónico administrado exclusivamente por via intra-articular e, por isso, abordado mais à frente. Todos estes produtos demonstraram através do sistema GRADE (análise inicial da qualidade da evidência, seguido da avaliação risco/benefício e posteriormente estabelecimento da recomendação) serem eficazes na redução da dor e melhoria da função, tendo uma baixa toxicidade.
A relação risco/benefício é vantajosa e são recomendados para o controlo sintomático da OA. Alguns estudos publicados apontam para a possibilidade do sulfato de glicosamina e da diacereína terem efeito na modulação da progressão da OA, o que deverá ser confirmado em estudos futuros. Em fase de experimentação encontram-se ainda numerosos produtos como os antipalúdicos, as tetraciclinas, os estrogénios, fatores de crescimento, a calcitonina oral, o ranelato de estrôncio, etc.

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Distonias

A distonia muscular é uma síndrome caracterizada por contracções musculares involuntárias, condicionando movimentos de torção (ou repetitivos) ou posturas anómalas, com um padrão mantido. Não deve ser confundida com a designação “distonia neurovegetativo’ utilizada na linguagem corrente para descrever episódios conversivos.