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Tratamento (Derrame Pericárdico)

A terapêutica passa pelo reequilíbrio hemodinâmico e pericardiocentese. Nas neoplasias quimiossensíveis, a quimioterapia pode resolver o derrame. Em situações de recidiva pode ser necessária uma intervenção cirúrgica que consiste no estabelecimento de uma janela pericárdica (pericardiostomia subxifoideia) para drenagem e eventual pericardiocentese com citotóxicos ou outros agentes esclerosantes (que não o talco); outra alternativa cirúrgica é o estabelecimento de uma janela pleuropericárdica.

Radioterapia 180x180 - Radioterapia

Radioterapia

A RT (radioterapia) é uma das modalidades fundamentais no tratamento do cancro, sendo uma especialidade multifacetada. A sua prática decorre das ciências médicas e, mais especificamente, do conhecimento amplo da oncologia. Está claramente associada a outras ciências com amplo desenvolvimento, como são a Física (das radiações) e a (radio)Biologia. Tendo já decorrido mais de 100 anos desde a descoberta da radioactividade, e mais de meio século desde o início da sua aplicação clínica sistematizada, a RT é ainda uma especialidade insuficientemente divulgada em Portugal, e por vezes ignorada, não obstante ser um dos pilares no manuseamento do cancro.
Por definição, RT é o uso controlado de radiações ionizantes para fins terapêuticos, principalmente de neoplasias malignas. As radiações dizem-se ionizantes por levarem à formação de iões nos meios sobre os quais incidem, induzindo modificações mais ou menos importantes nas moléculas nativas.
Apesar de a administração transcutânea – RT externa – ser a que é vulgarmente identificada com esta especialidade, existem outras formas de administrar radiações ionizantes: RT intracavitária e endoluminal (as fontes radioactivas são colocadas em cavidades naturais no organismo (por exemplo, útero, esófago); RT intersticial (as fontes radioactivas são introduzidas de forma cruenta nos tecidos (por exemplo, língua, Iábio, pele); plesioterapia (as fontes radioactivas são simplesmente colocadas sobre as lesões (por exemplo, lesões superficiais da pele ou mucosas).
Mesmo a RT externa sofreu modificações dramáticas desde os raios X de baixas energias (até 400 kVp), passando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos raios X de energias entre 4 e 25 MV, produzidos pelos modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radiação electromagnética e o uso de feixes de electrões permitem administrar doses terapêuticas em volumes muito precisos.

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Leucocitoses

Leucocitoses de 12000 a 14000 são comuns em fumadores; em indivíduos assintomáticos, adultos, a causa mais frequente de leucocitose (com linfocitose) é a leucemia linfática crónica. Em situações raras podem existir reacções leucemóides associadas a infecções e neoplasias.

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Microbiologia (Endocardite Infecciosa)

A microbiologia da EI é determinada pela capacidade individual de adesão dos agentes microbianos ao complexo de plaquetas e fibrina da ETNB. A demonstração, no modelo animal, de que enterococos, estreptococos do grupo viridans, S. aureus e S. epidermidis apresentam maior avidez para a adesão aos folhetos valvulares do que enterobacteriáceas, contribui para explicar a sua predominência no contexto da EI.
Alguns agentes são mais frequentes em contextos epidemiológicos particulares, salientando-se as associações epidemiológicas de S. bovis com as neoplasias e a polipose do cólon, de enterococos com infecções e procedimentos invasivos dos tractos urinário e gastrintestinal, de S. aureus com diabetes mellitus, presença de cateteres vasculares e com utilização de drogas e.v., de estreptococos do grupo viridans e das bactérias do grupo HACEK com a extracção dentária e instrumentações envolvendo a cavidade oral. e de estreptococos (3-hemolíticos com a diabetes mellitus e a patologia crónica ou ulcerada da pele, incluindo a decorrente da utilização de drogas e.v.. De um modo geral, os casos de apresentação aguda são causados mais frequentemente por S. aureus e Streptococcus pyogenes, enquanto que os estreptococos do grupo viridans, S. bovis ou bactérias de G-, incluindo as do grupo HACEK, se associam a uma apresentação clínica subaguda ou crónica.
Nos utilizadores de drogas e.v., o Staphylococcus aureus é o agente implicado em mais de metade dos casos, incluindo estirpes resistentes à meticilina (SARM), isoladas em até 26% dos casos de doentes com infecção por VIH nos EUA. O interesse despertado na comunidade médico-científica pela emergência de estirpes de S. aureus designadas por “SARM adquirido na comunidade”, produtoras de uma toxina potente, capaz de destruir neutrófilos e macrófagos (leucocidina de Panton-Valentine), motivou, também, estudos nesta população. A evidência disponível parece indicar que estas estirpes, embora podendo ser causa de endocardite, estão longe de ser as mais frequentemente implicadas nesta população. Ainda nestes doentes, a EI pode ser causada por estreptococos, Pseudomonas aeruginosa e, mais raramente, por fungos, designadamente por Cândida albicans.
A endocardite pode ser uma complicação da febre Q que, embora rara, se associa a uma taxa de mortalidade elevada (até 24% dos casos), obrigando à consideração deste diagnóstico em todos os casos de El com hemoculturas negativas. A existência prévia de lesão valvular é considerada factor de risco principal para ocorrência de endocardite no contexto da febre Q, estando presente na quase totalidade dos casos publicados e impondo a necessidade de considerar a realização de ecocardiograma nos doentes com esta zoonose.
Os agentes mais frequentemente implicados na EIVP precoce (até aos 12 meses após a cirurgia) são estafilococos coagulase-negativo, S. aureus, enterobacteriáceas e anaeróbios (Corynebacterium spp.). enquanto que na EIVP de ocorrência tardia emergem como agentes etiológicos igualmente prováveis os estreptococos viridans e enterococos.

511 1 180x180 - Patogénese II (Endocardite Infecciosa)

Patogénese II (Endocardite Infecciosa)

Os factores de risco associados à ocorrência de EI incluem:
– Os que predispõem à ocorrência de ETNB – doença valvular estrutural, congénita ou adquirida, incluindo a cardite reumática (esta, hoje em dia, rara em Portugal). A ETNB também pode ocorrer, raramente, em doentes com neoplasias, particularmente do pâncreas, pulmão e linfomas.
– Os que predispõem à ocorrência de bacteriemia, transitória ou prolongada – cirurgia dentária (até 85%), utilização de dispositivos de irrigação oral (até 50%), amigdalectomia (28-38%), ressecção prostática transuretral (12-46%), dilatação uretral (18-33%), cistoscopia (17%), intubação naso ou orotraqueal (16%), biopsia hepática percutânea (3-13%), endoscopia digestiva alta (8-12%), clister opaco (11%), colonoscopia (até 10%), entre outros.
A utilização de drogas por via e.v. é, também, um factor de risco importante, designadamente para a ocorrência de endocardite da válvula tricúspide, parecendo que a infecção por VIH é, por si só, um factor de risco independente para a El nesta população. Os doentes hemodialisados constituem, também, um grupo com risco acrescido de EI (0,3%), para o que podem contribuir a colocação frequente de cateteres, a doença valvular calcificante e a própria depressão imunitária associada à uremia.
A febre Q (Coxiella burnetti) é uma zoonose endémica em Portugal, que se admite ser transmitida ao homem essencialmente por via aérea, sendo a exposição classicamente relacionada com o contacto com animais domésticos e gado, designadamente ovino e caprino, apresentando picos de ocorrência nos meses de reprodução destas espécies (Março a Junho). Sendo, na maioria dos casos, uma doença ligeira e autolimitada, pode evoluir para formas crónicas, nas quais a endocardite é uma manifestação clínica frequente.

Herpes zoster 14 180x180 - Tratamento (Herpes Zoster)

Tratamento (Herpes Zoster)

O aciclovir e o valaciclovir estão indicados no tratamento do herpes zoster em doses mais elevadas do que no herpes simples da ordem dos 800 mg p.o. de 4/4 horas, 5xdia durante 7 a 10 dias para o aciclovir, ou 1000 mg p.o. 2xdia, durante 7 dias, no caso do valaciclovir. Contribuem para o encurtamento da doença, diminuição do número de complicações e, segundo alguns, embora tal não seja consensual, para a prevenção da nevralgia pós-herpes zoster. Pode ser usado profilacticamente em doentes com imunossupressão, com situações de elevado risco, como os receptores de órgãos transplantados, fases avançadas da síndrome de imunodeficiência adquirida, doentes com neoplasias medicados com imunossupressores, etc.
A brivudina é um análogo da timidina de administração oral, a qual, na dose recomendada de 125 mg/dia (toma única) durante 7 dias, se mostrou tão ou mais eficaz que o aciclovir ou o valaciclovir. Não deve ser administrada a doentes em tratamento com 5-fluoruracilo, pois pode potenciar a toxicidade deste agente quimioterapêutico.
Para além da terapêutica específica com aciclovir, é necessário tratamento sistémico, dirigido à dor, e tópico, para evitar a infecção secundária das lesões, o que é feito com antisséptico.
A atitude a tomar em relação à nevralgia pós-herpes zoster, relativamente frequente em doentes idosos, depende da situação clínica. Se não é muito intensa, e sabendo-se que tem geralmente tendência para melhorar com o tempo, é muitas vezes suficiente administrar analgésicos e aguardar. Quando intensa e persistente, alguns anticonvulsivantes têm-se mostrado eficazes, nomeadamente a carbamazepina. Em idosos, as doses devem ser inicialmente baixas, da ordem dos 200 mg/dia, aumentando sucessivamente de 2 em 2 ou de 3 em 3 dias 200 mg/dia até aos 800 mg. Logo que se observe resposta, devem ser reduzidas, também gradualmente.
A gabapentina pode também ser útil administrada em doses crescentes, que poderão chegar aos 3600 mg/dia, dependendo da eficácia e tolerância. Ainda os antidepressivos tricíclicos (por exemplo, a amitriptilina) têm, por vezes, resultados interessantes nestas situações.
Em caso de dores refractárias às terapêuticas referidas, deverão estes doentes ser referenciados a consulta hospitalar de dor.
Terapêuticas habituais, como a administração de altas doses de vitamina BI2, mostram-se inoperantes e sem interesse nesta situação.

20110620091401 180x180 - Coagulação Intravascular Disseminada (CIDD)

Coagulação Intravascular Disseminada (CIDD)

Pode ocorrer em situações como sépsis, trauma grave, queimados, complicações obstétricas ou neoplasias disseminadas (o melhor exemplo é a leucemia promielocítica aguda). A geração descontrolada de trombina leva a consumo de factores e de plaquetas com risco de hemorragias, e em simultâneo à deposição de fibrina e formação de micro-trombos. As consequências da CIVD incluem hemorragia difusa, disfunção orgânica por trombose na microcirculação e também trombose arterial ou venosa.

mamografia 180x180 - Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

Outros órgãos e Sistemas II (Complicações da RT)

O tratamento dos tumores da mama pode também aumentar o risco de doença coronária, embora este risco seja reduzido com as técnicas de tratamento actuais. Existe ainda o risco de indução de neoplasias secundárias, 10 a 20 anos após o tratamento, embora a incidência seja muito baixa.
A inclusão de partes do fígado nos volumes de tratamento pode causar alterações hepáticas agudas ou crónicas, incluindo a fibrose hepática. Estas são pouco frequentes para volumes reduzidos, quase sempre possíveis usando uma técnica de tratamento adequada. A vigilância das provas de função hepática é recomendável.
Uma das zonas mais difíceis de irradiar é o abdómen, pela relativa maior sensibilidade do intestino, em particular o delgado. As complicações incluem fibrose, estenose, obstrução, ulceração, síndromes de mal-absorção, sendo os efeitos mais importantes nas combinações com quimioterapia ou cirurgia.
A irradiação dos rins pode levar a insuficiência renal se não forem respeitadas as recomendações de dose e volumes de tolerância aceitáveis. É importante vigiar as provas de função renal e o sedimento urinário após o tratamento.
A bexiga é relativamente radiorresistente, mas pode evidenciar reacções tardias incluindo hematúria, piúria, disúria, aumento da frequência urinária, incontinência, cistite crónica ou fibrose. A vigilância é feita com avaliação microscópica do sedimento e avaliação cistométrica.
A irradiação das gónadas representa risco de disfunção sexual e redução na secreção hormonal específica. Os testículos são particularmente sensíveis e uma dose relativamente baixa pode levar a uma esterilização total. A irradiação ovárica acarreta o risco de malformações na eventualidade de uma gravidez após irradiação, mesmo que não directamente dirigida à região pélvica. A gravidez numa mulher irradiada obriga a cuidados especiais no despiste precoce de malformações. A irradiação directa do útero exclui, em princípio, a possibilidade de uma gravidez.
O tratamento de tumores localizados no SNC induz tardiamente alterações mais ou menos evidentes das capacidades cognitivas, mais notáveis pela diminuição da capacidade de memorização ou senilidade precoce. Alterações motoras ou sensitivas são pouco frequentes no adulto. A irradiação pituitária tem quase sempre como consequência alterações diversas na função hormonal, que deve ser vigiada de perto, sendo efectuada terapêutica de substituição quando necessário. Estas alterações são mais evidentes em casos pediátricos pela diminuição de produção de hormona de crescimento.

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Outros órgãos e sistemas (Complicações da RT)

Ao nível do olho e anexos, dependendo da dose e volume irradiados, a RT pode provocar lesões no cristalino, aparelho lacrimal, retina ou nervo óptico, com alterações na pressão intra-ocular, cataratas, xeroftalmia ou alterações nos campos visuais.
As alterações sobre o aparelho auditivo incluem tinnitus, perda de acuidade auditiva, sendo estes efeitos mais notáveis quando há combinação com citostáticos com ototoxicidade (por exemplo, cisplatina).
A irradiação de neoplasias do pescoço ou mediastino poderá levar a défices hormonais progressivos pela irradiação da tiróide, devendo ser efectuada uma vigilância adequada com a instituição precoce do tratamento de substituição; é frequente o aparecimento de hipotiroidismo subclínico, revelado por TSH elevada, que importa tratar.
Os efeitos sobre o coração podem variar dependendo da dose e volume de miocárdio irradiado e da eventual combinação de drogas cardiotóxicas e incluem pericardite, derrame pericárdico, fibrose do miocárdio, doença isquémica, redução de volume ventricular esquerdo secundária a cardiomiopatia e lesões valvulares. Estes efeitos são raros, mas dependem também de idade e consumo de tabaco.
A irradiação pulmonar pode provocar alterações na elasticidade do órgão, com redução da compliance e capacidade de difusão, levando progressivamente a doença restritiva, se forem irradiados volumes muito extensos.

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Complicações Tromboembólicas

São uma complicação frequente no doente oncológico. Nalgumas séries, 5 a 10% das neoplasias têm como forma de apresentação a trombose venosa profunda e/ou o tromboembolismo pulmonar. Relacionam-se com alguns tipos de neoplasia, principalmente do pulmão e aparelho digestivo (pâncreas e estômago).
A sua ocorrência deve-se à libertação de diversas substâncias, por lise celular, que activam a cascata da coagulação. Descreveram-se até ao presente diferentes substâncias; em termos práticos, contudo, não é possível fazer a determinação dessas substâncias para antecipar este tipo de complicações.
Uma vez estabelecido o quadro clínico (flebotrombose profunda ou tromboembolismo pulmonar), deve-se iniciar a anticoagulação (ver secção referente a prática de anticoagulação). Com um ou outro tipo de anticoagulação recomenda-se manter esta terapêutica durante um ano se a doença oncológica se verificar em remissão, ou de forma indefinida se não se atingir a remissão.
Em casos menos frequentes podem-se repetir os fenómenos de tromboembolismo pulmonar, apesar da anticoagulação; nestas situações pode estar indicada a colocação de filtro na veia cava inferior (este procedimento pode ainda estar indicado em situações em que a anticoagulação é um risco excessivo).