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Febre

A febre é um sinal de apresentação muito frequente, não havendo outro com tanta diversidade de diagnóstico causal.
A temperatura normal medida na cavidade oral ronda os 37 °C (36 a 37,5 °C), sendo a temperatura medida no canal auricular e rectal 0,3 a 0,6 °C mais elevada e a axilar 0,6 a 1 °C mais baixa. Registamos valores mais elevados ao fim da tarde, início da noite, padrão este que se mantém em geral no decorrer de doenças febris.
A febre faz parte dos mecanismos de defesa do hospedeiro contra a infecção, reduz a virulência de várias estirpes bacterianas, aumenta a capacidade fagocitária dos neutrófilos e o efeito citotóxico linfocitário.
A presença de febre, mesmo elevada, nem sempre indicia infecção e nem todas as infecções causam febre, ainda que a infecção continue a ser a causa mais frequente de febre. A etiologia mais provável de uma síndrome febril depende da região geográfica onde o doente reside ou para onde viajou, da sua situação socioeconómica, se está institucionalizado ou na comunidade, actividades de risco, estado imunitário e das co-morbilidades preexistentes.
Década após década, em séries publicadas de doentes com síndrome febril de causa desconhecida, as causas infecciosa e neoplásica revelam uma tendência decrescente, as doenças inflamatórias e a doença febril em que nunca se descobre a causa, uma tendência percentualmente crescente.
Actualmente, para operacionalizar a estratégia diagnostica do doente com febre de causa desconhecida, dividem-se estes em:
– SFI (síndrome febril indeterminado) clássica, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, sem causa detectada em pelo menos três consultas de ambulatório ou 3 dias de hospitalização.
– SFI nosocomial, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização e que não estava presente na admissão ao hospital.
– SFI no neutropénico, febre em várias ocasiões, durante mais de 3 dias de hospitalização, num doente com menos de 500 neutrófilos/mm3.
– SFI associado à infecção pelo VIH, febre superior a 38 °C em várias ocasiões, sem diagnóstico etiológico ao fim de mais de 4 semanas em ambulatório, ou de 3 dias de hospitalização.
A dinâmica e a complexidade da avaliação diagnostica de uma síndrome febril dependerá da sua forma de apresentação, da gravidade aparente, das hipóteses geradas pelo exame do doente e da competência imunitária deste.

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Alergia Medicamentosa II

O diagnóstico baseia-se assim na clínica, complementada com alguns exames complementares in vivo e in vitro (consoante o fármaco), permitindo esclarecer o diagnóstico da reacção imunoalérgica e/ou conduzindo à realização de provas de provocação, quer para esclarecimento definitivo do quadro clínico, quer para identificação de alternativas terapêuticas.
Após caracterização de um quadro de alergia, o paciente deverá ser portador de documentação que refira as medicações a evitar, bem como as alternativas seguras para utilização futura (por exemplo, antibióticos, AINEs,…).
Em casos individuais podem ser propostos esquemas que permitem a indução de tolerância a fármacos insubstituíveis para o tratamento dos pacientes (por exemplo, antibióticos específicos para determinados agentes; hipersensibilidade a AAS em doentes com patologia cardíaca; alopurinol em doentes com gota; quimioterapia em doentes com patologia neoplásica…).
Em algumas situações pode ser indicado o início de medicação previamente à utilização de determinadas substâncias (por exemplo, reacção a meios de contraste radiológico – início cerca de 24 horas antes de terapêutica com corticóides e anti-histamínicos H1 e H2.

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Avaliação prévia ao início da TARV

Antes de iniciar o tratamento, para além da história clínica detalhada, incluindo os antecedentes epidemiológicos, os hábitos sociais e a história farmacológica do doente, do exame físico e da avaliação laboratorial complementar que permitam, em conjunto, detectar ou excluir a existência de qualquer intercorrência infecciosa ou neoplásica, a avaliação laboratorial dos doentes candidatos ao início de tratamento deve incluir:
– Contagem de CD4.
– Carga viral do VIH.
– Determinação do genótipo do VIH e da sua susceptibilidade aos fármacos.
– Avaliação da função hepática, renal, hemograma e perfil lipídico.
– Determinação do estado quanto à co-infecção por VHC e/ou VHB.
– Nas mulheres, exame ginecológico e citologia cervical (Papanicolau).
As vacinações, quando indicadas, devem ser feitas neste período.

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Microbiologia

Na maioria das séries publicadas com base em dados microbiológicos originados em regiões temperadas, o Streptococcus pneumoniae (± 30%) é o agente mais frequente da PAC e aquele que causa, geralmente, doença mais grave. Tabagismo, idade superior ou igual a 65 anos, doença cardiovascular, renal, hepática ou neoplásica são factores de risco para S. pneumoniae. Outros agentes frequentemente envolvidos incluem;
– Haemophilus influenzae (5-11%), sobretudo na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), bronquiectasias, insuficiência cardíaca (IC).
– Mycoplasma pneumoniae (17-22%), sobretudo nas PAC de gravidade ligeira a moderada, mais frequente nos doentes com menos de 50 anos.
– Staphylococcus aureus (10-15%), sobretudo no contexto de gripe ou outra infecção viral recente, diabetes, doença estrutural do pulmão, incluindo DPOC, utilizadores de drogas intravenosas, imunodeprimidos e doentes idosos com risco de aspiração.
– Chlamydophila pneumoniae (6-17%), sobretudo nos casos de gravidade ligeira a moderada.
– Moraxella catarrhalis, (1%) sobretudo em doentes idosos com DPOC e/ou bronquiectasias e doença cardíaca crónica.
– Legionella spp., ocorrendo por surtos, sobretudo nos meses quentes, relacionado com presença em ambientes com ar condicionado.
– Chlamydophila psittaci, em doentes com contacto com aves psitacídeas.
– Coxiella burnetii, sobretudo em doentes com exposição profissional (matadouros) ou convivendo com animais (cães, gatos, cavalos).
– Enterobacteriáceas, sobretudo em doentes com alcoolismo (Klebsiella pneumoniae), idosos com risco de aspiração.
– Pseudomonas aeruginosa, particularmente em doentes com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, por exemplo), antibioterapia com duração nos últimos 30 dias, corticoterapia crónica e desnutrição.
– Anaeróbios, sobretudo na pneumonia de aspiração (idosos acamados, alterações crónicas do estado de consciência, intoxicações).
– Vírus respiratórios, designadamente vírus Influenza, durante a estação da gripe. A pesquisa do Mycobacterium tuberculosis deve ser sempre efectuada nos grupos de maior risco, nos casos de apresentação subaguda ou crónica, quando haja falência da terapêutica ao fim de 14 dias ou queixas de sudação nocturna e/ou expectoração hemoptoica.
Nos doentes com infecção por VIH, a presença de hipoxemia grave (FiO2= 65%) em repouso, associada a dispneia de esforço e apresentação subaguda da PAC, devem fazer suspeitar de infecção por Pneumocystis jiroveci.


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Anemia Ferropénica

A anemia ferropénica é, em Portugal, a 1.ª causa de anemia e de patologia do GV.
O seu diagnóstico faz-se pelos exames básicos acima referidos – anemia com microcitose (VGM <80) e anisocitose (RDW >15) – a par da demonstração da ferropenia – sideremia baixa com transferrina alta ou normal, saturação de transferrina baixa e ferritina baixa; na ausência de doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica, uma ferritina baixa é suficiente para diagnóstico. Queixas de astenia e alterações de faneras, sugerindo anemia ferropénica mas sem anemia, devem levar a procurar ferropenia e a tratar.

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Derrame Pleural

A neoplasia que mais frequentemente se associa a derrame pleural é o carcinoma da mama, na mulher, e do pulmão, no homem. Mas pode-se observar derrame pleural em praticamente todos os tipos de neoplasia. No entanto, mesmo no doente com doença neoplásica disseminada, dever-se-á excluir outra causa para além da metastização pleural.