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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.

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Diagnóstico (Ascite)

O diagnóstico é feito com base nos achados bioquímicos do líquido e na identificação de células neoplásicas. Na ascite neoplásica, o critério de exsudado/transudado não parece ser muito útil. As características bioquímicas que favorecem o diagnóstico são: gradiente albumina soro/ascite inferior a 1,1 g/dl (isto é, a diferença de concentração da albumina entre o soro e o líquido ascítico não deve ser superior a 1,1); glucose inferior a 50 mg/dl (sugere neoplasia mas pode também ser observado em quadros infecciosos); um valor de DHL na ascite superior ao valor sérico (sugere neoplasia mas não tão fortemente como no líquido pleural). A pesquisa de células neoplásicas é muitas vezes difícil – exige quantidades significativas de líquido ascítico para observação (1 L), rápida avaliação pelo citologista e, não raro, necessidade de repetir a colheita; em rigor, é a sua positividade que faz o diagnóstico definitivo.


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Derrame/Tamponamento Pericárdico

O tamponamento pericárdico é mais frequente nas pericardites neoplásicas, tuberculosas e purulentas. Por outro lado, muitos pacientes com pericardite aguda idiopática e com tamponamento pouco severo respondem bem ao repouso e aos AINEs, obviando na maio- ria dos casos o recurso à pericardiocentese. A ausência de sinais ecocardiográficos tem um elevado valor preditivo negativo para tamponamento. A sua presença (sobretudo o colapso isolado da aurícula direita) tem, contudo, um valor preditivo positivo para o diagnóstico de tamponamento clínico muito baixo (cerca de 30%); ainda que possam traduzir a presença de um grau ligeiro de compromisso hemodinâmico, não constitui per se indicação para pericardiocentese.
—> O achado de um derrame pericárdico ligeiro <10 mm na soma ecocardiográfica telediastólica dos espaços anterior e posterior) não implica qualquer necessidade de estudo adicional. —> O achado de um derrame pericárdico moderado (10-20 mm) na ausência de sinais clínicos justifica uma investigação etiológica sem recurso a pericardiocentese. Caso não se identifique uma etiologia específica, far-se-ão apenas controlos clínicos periódicos, não se administrando qualquer terapêutica, conquanto a situação permaneça estabilizada.
-> Se o derrame pericárdico é importante (>20 mm) e crónico (>3 meses), efetua-se a investigação etiológica apropriada sem recurso à pericardiocentese. Esta estará indicada se:
A investigação for inconclusiva e houver sinais clínicos de tamponamento.
A investigação for inconclusiva e o derrame permanecer inalterado por um período superior a 6 meses, estando o doente virtualmente assintomático.
No paciente com etiologia conhecida, na ausência de tamponamento, a pericardiocentese não está indicada.
Pacientes que se apresentam de forma aguda com uma aparente pericardite idiopática associada a um derrame pericárdico importante, mas sem tamponamento clínico, podem ser tratados com AINEs e/ou colchicina e monitorizados para deteção de uma eventual diminuição rápida do derrame. Pacientes com doenças auto-imunes podem ser tratados desta forma e/ou com corticoteraoia associada.
No tamponamento pericárdico, a pericardiocentese deve ser rapidamente instituída. Contudo, enquanto se prepara este procedimento, dever-se-á expandir o volume intravascular- com sangue, plasma, dextrano ou soro simples – tão generosamente quanto possível de forma a aumentar as pressões de enchimento intracardíacas e, consequentemente, o débito cardíaco.