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Tratamento (Compressão Medular)

O tratamento é urgente; o risco neurológico de lesões irreversíveis está directamente relacionado com o tempo de compressão – com mais de 48 horas de evolução, as lesões neurológicas são irreversíveis.
—> Dexametasona – 10 mg de início e depois 5 mg 6/6 horas e.v. (ou oral). A dose deve ser posteriormente reduzida ao fim de 2 a 3 semanas mas não antes de se ter eventualmente iniciado RT.
—> Neurocirurgia – um reduzido número de casos tem indicação cirúrgica: doentes com localização única, com bom prognóstico oncológico e geral, em fase precoce de sintomas, doentes previamente irradiados ou sob RT mas em que surgem novos sinais neurológicos, colapso vertebral ou para restabelecimento da estabilidade da coluna.
—> RT – esta deve ser iniciada de imediato.
No caso particular do carcinoma da mama e próstata, deve-se ter em consideração ao iniciar a castração farmacológica (análogo LH-RH), pode existir uma reacção flare – intensificação de sintomas e risco de agravamento da compressão medular. Nestes casos, antes de se iniciar o análogo LH-RH, dever-se-á começar 2 a 4 semanas antes um antiestrogénio (tamoxifeno ou inibidor da aromatase, para o carcinoma da mama) ou anti-androgénio (carcinoma da próstata).

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Triagem Prognóstica e Referência a Neurocirurgia – II

Os doentes com TCE moderados (GCS 9-12) deverão ser orientados/observados por neurocirurgia, se bem que, na ausência de lesões potencialmente cirúrgicas (após TC cranioencefálica), o seu internamento não tenha necessariamente que ser efetuado num serviço desta especialidade (por exemplo, hospitais que não possuam a especialidade de Neurocirurgia mas que a ela estejam ligados por Telemedicina).
Finalmente, os TCE graves que apresentam uma alteração significativa do seu estado de consciência (coma) deverão ser internados numa unidade de cuidados intensivos ou intermédios de Neurocirurgia.
A obtenção de raio-X simples do crânio é dispensável em virtude da sua baixa sensibilidade. Caso a importância e/ou o tipo do TCE assim como o estado clínico do doente o determinem, deve passar-se diretamente à realização de TC cranioencefálica. No caso de traumatismo raquidiano associado, mais frequentemente cervical, é imperativa a realização de um estudo radiológico simples em dois planos que inclua todo o segmento anatómico em causa (por exemplo, de Cl a Cl para a região cervical). Quando não é possível através do estudo radiológico simples afastar a possibilidade de lesão traumática raquidiana, deve obter-se uma TC da área a esclarecer ou mesmo uma RM que defina igualmente o conteúdo intracanalar.
Os achados patológicos mais frequentemente identificados em TC cranioencefálica são as fraturas lineares ou afundadas, as coleções hemáticas intra (foco de contusão hemorrágico) ou extra-axiais (hematoma epidural, subdural agudo, subagudo ou crónico e hemorragia subaracnoideia traumática). A avaliação da potencial importância destes achados e sua orientação terapêutica são da estrita responsabilidade da especialidade de Neurocirurgia e não cabem no âmbito da presente discussão.

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Triagem Prognóstica e Referência a Neurocirurgia

Mais de 80% dos TCE que solicitam atenção médica (a maioria no contexto de um serviço de urgência) são traumatismos ligeiros. A observação e encaminhamento destes doentes pode e deve ser efetuada ao nível das estruturas dos cuidados primários de saúde. Só os casos selecionados de doentes que careçam de observação especializada ou da realização de exames complementares mais sofisticados (por exemplo, TC cranioencefálica) devem ser enviados ao hospital de referência. A observação neurocirúrgica destes doentes deverá constituir a exceção e não a regra.
Os TCE sem PC e com exame neurológico normal têm alta após observação, devidamente alertados para o eventual aparecimento de sinais de agravamento neurológico que determinem o regresso ao médico ou ao serviço de urgência, e que devem constar de um folheto informativo a fornecer aos doentes no momento da alta: cefaleias de intensidade e frequência progressivas apesar da medicação instituída, manutenção ou agravamento do estado nauseoso, vómitos, alteração do estado de consciência, ou qualquer situação que configure um novo défice neurológico (por exemplo, alteração da linguagem ou da força dos membros).
Exceções a esta conduta devem ser salvaguardadas na presença de fatores de risco associados a maior incidência de lesão intracraniana, que incluem doentes idosos (mais de 65 anos), crianças pequenas (menos de 2 anos), amnésia pós-traumática mantida, doentes sob ação de substâncias depressoras do sistema nervoso (fármacos, drogas ou álcool) e doentes que vivam sós ou em local isolado e distante de um centro onde possam recorrer de forma expedita para observação médica.
Nestes casos deve-se optar por um período de vigilância clínica de 24 horas ou, caso esteja disponível, pela realização de TC cranioencefálica que obvia esse período de internamento na ausência de alterações.
Doentes com estados que interfiram com a coagulação (antiagregação, anticoagulação oral, discrasias hemorrágicas) têm indicação formal para realizar TC cranioencefálica.
Todos os TCE ligeiros que tenham de facto sofrido uma perda de conhecimento ou que apresentem GCS 13 ou 14 devem efetuar TC cranioencefálica à entrada. Poderão ter alta se a TC cranioencefálica for normal com as mesmas recomendações.
No primeiro mês após o traumatismo, estes doentes ocasionalmente referem queixas persistentes de cefaleia moderada, dificuldade na memória ou concentração, que se enquadram numa síndrome pós-concussional e resolvem espontaneamente sem implicações na conduta a seguir.
Se o traumatismo tiver ocorrido no contexto de uma atividade desportiva, esta está contra-indicada pelo período mínimo de 1 semana.
No grupo dos TCE ligeiros ou moderados, importa realçar os doentes com etilismo agudo, cujo comportamento ou depressão do estado de consciência devem ser valorizados e não atribuídos de forma displicente ao seu estado de embriaguez.

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Tratamento (Hemorragia Subaracnoideia)

— Tratamento – os doentes com HSA devem ser imediatamente referenciados a um hospital com serviço de neurocirurgia e neurorradiologia de intervenção. Devem ser prescritos repouso absoluto, antieméticos (metoclopramida 10 mg oral ou parentérica 2 a 3xdia), analgésicos (paracetamol 1000 mg/3xdia ou tramadol 50-100 mg, oral ou i.m., SOS), laxante (lactulose 15 ml/3xdia), sedativos (diazepam 10 a 20 mg/dia), dexametasona (5 mg e.v. cada 6 a 8 horas), sucralfate (1 g/4xdia). O aporte hídrico e.v. deve ser de 3000cc/dia, de soro fisiológico ou polielectrolítico para prevenir o vasospasmo e a hiponatremia. Só se devem tratar (com IECA ou labetalol) valores tensionais superiores a 180-110 mmHg.

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Prevenção do tromboembolismo

O doente internado, médico ou cirúrgico, acamado deve fazer prevenção de TE com heparina de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina 40 mg s.c/lxdia), principalmente em situações de maior risco. Em situações em que a anticoagulação esteja contraindicada, como em doentes com hemorragias, ou pré-operatório de neurocirurgia, devemos usar profilaxia mecânica com botas pneumáticas para os membros inferiores. Meias de contenção elástica não têm qualquer eficácia preventiva.