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Lesão da Placa Neuromuscular

—> Clínica – as principais queixas clínicas são a fadiga, ptose e diplopia flutuantes, por vezes disfagia e disfonia. Com frequência, a doença fica limitada aos olhos (miastenia ocular). Noutros casos, causa insuficiência respiratória durante um episódio de agravamento. Ocorre com mais frequência em mulheres jovens e homens após os 50 anos, sendo nestes a presença de timoma mais frequente, embora deva ser pesquisada em todos (TC do mediastino). A causa reside numa destruição imunológica dos recetores da acetilcolina da placa neuromuscular, desregulação imunológica em que o timo tem um papel importante. O diagnóstico diferencial pode estabelecer-se com a disfunção tiroideia, depressão ou outras doenças psiquiátricas em que o cansaço é o sintoma dominante, por isso devem ser valorizadas as queixas oculares.
—> Exames complementares – o diagnóstico pode ser confirmado pelo teste do Tensilon, o que corresponde à melhoria clínica durante a administração de 10 mg de edrofronium e.v. (2+3+5 mg, cada minuto, observando-se a resposta clínica), ou por um simples teste terapêutico (com piridostigmina oral ou prostigmina i.m.). A pesquisa de anti-corpos anti-receptor da acetilcolina indica, também, o diagnóstico, embora seja negativa em 50% das formas oculares. Em cerca de 40% das formas “seronegativas”, a pesquisa dos anticorpos anti-Musk é positiva, sobretudo nos casos de maior envolvimento bulbar. A estimulação repetitiva (sobretudo em músculos proximais) e o estudo do jitter (único método neurofisiológico útil nas formas oculares) são importantes auxiliares no diagnóstico. O estudo imagiológico do timo e da função tiroideia devem ser rotina em todos os doentes.

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Aminoglicósidos II

A ocorrência de bloqueio neuromuscular é uma reacção adversa bastante rara, sendo relevante no contexto de doença neuromuscular prévia e em doentes tratados com bloqueadores neuromusculares. Apesar da mal-absorção gastrintestinal, podem ser obtidas concentrações séricas potencialmente tóxicas em doentes com doença inflamatória do intestino (neomicina).
Sinergismo com outros antibióticos – apesar da resistência intrínseca dos enterococos aos aminoglicósidos, devida ao seu metabolismo parcialmente anaeróbio, a estreptomicina e sobretudo a gentamicina têm actividade antibacteriana sinérgica com relevância clínica contra Enterococcus spp. quando combinados com penicilina G, ampicilina ou vancomicina (ver “Endocardite Infecciosa”). Este sinergismo resulta da facilitação da penetração dos aminoglicósidos através da parede bacteriana induzida por antibióticos que actuam a este nível, pelo que não é evidente em infecções por enterococos resistentes aos aminoglicósidos (CIM >2000 u,g/ml) nem com a tobramicina, relativamente à qual a resistência intrínseca desta espécie é demasiado elevada. Por isso, a susceptibilidade à gentamicina deve ser sempre testada, uma vez que o risco de toxicidade associada aos aminoglicósidos não justifica a sua utilização nos casos de resistência. Foi também observado, in vitro, efeito sinérgico com penicilina contra Streptococcus do grupo viridans e com fenoximetilpenicilinas (meticilina, flucloxacilina) contra S. aureus, embora não esteja demonstrada a utilidade clínica do tratamento combinado, particularmente no caso de Streptococcus viridans com elevada susceptibilidade à penicilina. Também foi demonstrado, in vitro, sinergismo contra P aeruginosa de gentamicina, amicacina e tobramicina com piperacilina. O mecanismo deste sinergismo é semelhante ao descrito para os GR+, pelo que depende da sensibilidade da bactéria ao aminoglicósido, não havendo, ainda, evidência robusta da utilidade clínica desta combinação. Apesar do sinergismo na actividade antibacteriana, a mistura ex vivo de um P-lactâmico (especialmente piperacilina) com um aminoglicósido (especialmente gentamicina e tobramicina) leva, ao fim de algumas horas, à inactivação mútua de ambos os fármacos, pelo que não devem ser administrados no mesmo sistema.
– Posologia e administração – a administração em toma única diária permite a obtenção de valores mais elevados de Cmax, prolonga o efeito pós-antibiótico e reduz a toxicidade renal, sobretudo se a administração for de manhã, sem diminuição da eficácia.
Apenas não está recomendada na endocardite bacteriana, na fibrose quística e em pediatria. As doses em toma única são de 5-7 mg/kg/dia para gentamicina, tobramicina e netilmicina e de 15 mg/kg/dia para amicacina e estreptomicina (máximo de 1 g/dia).
Na administração em tomas divididas, de 3 mg/kg/dia para gentamicina, tobramicina e netilmicina (2-3 tomas) e de 9-15 mg/kg/dia para amicacina e estreptomicina (até máximo de 1 g/dia, 2 tomas). A fim de se obterem rapidamente concentrações terapêuticas, a dose de carga inicial não deve depender da função renal. A correlação da MNS dos aminoglicósidos com a eficácia não está definitivamente demonstrada em estudos prospectivos. Em situações seleccionadas (interacção medicamentosa, falência terapêutica, doença renal progressiva), a MNS deve ser feita após 3 tomas de cada dose.
A colheita do soro para MNS deve permitir avaliar a Cmax (cerca de 1 hora após o final da administração), sendo os valores alvo de 4-10 mg/L (20 mg/L quando em toma única) para a gentamicina, tobramicina e netilmicina e de 15-30 fig/ml (26 mg/L, em toma única) para amicacina e estreptomicina. Estes valores devem ser ajustados de acordo com a função renal do doente.