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Fatores de risco – Nutrição

Não desnutrir o doente desnecessariamente deve ser a principal preocupação, uma dieta hipoproteica moderada é provavelmente útil, ainda que tal facto nunca se tenha conseguido provar. É razoável tentar uma ração proteica de 0,8 a 1 g/kg/dia, com um aporte calórico de 35 Kcal/kg. A restrição de sódio na ordem dos 3 g/dia (equivale a não adicionar sal na preparação dos alimentos) é em geral suficiente. Seria útil começar logo nesta fase uma restrição de fósforo na dieta, o que se consegue entre nós limitando o aporte proteico na forma de lacticínios e redução da ingestão de pão.

alimentacaosaudavel prato 180x180 - Tratamento médico do doente em diálise - Dieta e Nutrição

Tratamento médico do doente em diálise – Dieta e Nutrição

No início de tratamento dialítico, muitos doentes apresentam sinais de desnutrição devido a perda de massa muscular resultante de perturbações do apetite e do aumento do catabolismo que ocorrem durante a evolução da DRC. Com o início da terapêutica dialítica, verifica-se em geral a recuperação do apetite, sendo desejável que o doente adquira um bom estado de nutrição, importante determinante do seu bem-estar, reabilitação e sobrevivência. Assim, a dieta não deve ser excessivamente restritiva, sendo aconselhável uma ingesta diária com cerca de 1,2 g/kg de proteínas e 35 Kcal/kg de peso/dia. A ingestão de sódio deve ser individualizada de acordo com a tensão arterial, mas mesmo no doente com tensão arterial normal ou baixa, a restrição de sódio é recomendável para limitar a sede e, portanto, o aumento ponderal entre diálises. A restrição de potássio de moderada assim como a restrição de fósforo, sendo este um dos elementos importantes na prevenção da doença óssea.

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento (Microsporidiose)

Tratamento (Microsporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
Tal como para a criptosporidiose, a instituição de TARV é essencial para o controlo das manifestações clínicas e deve ser instituída precocemente, embora possa não ser suficiente para erradicar o estado de portador. A infecção intestinal por E. bieneusi pode responder ao tratamento com albendazol, 400 mg/2xdia, p.o., durante pelo menos 4 semanas (a duração ideal do tratamento não está estabelecida, podendo ser benéfico manter a medicação até à recuperação da função imunitária do doente). Embora o albendazol não seja eficaz in vivo contra E. intestinalis, deve-se tentar o tratamento nestes doentes, uma vez que não estão estabelecidas alternativas aceitáveis. O albendazol deve também ser o tratamento inicial para as infecções encefálicas ou disseminadas por Trachi-pleistophora spp. Nas infecções intra-oculares por esse agente, está recomendada a utilização de fumagilina em colírio (70 mg/ml), eventualmente associada ao albendazol sistémico. De notar que o albendazol não deve ser utilizado durante a gravidez.


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Tratamento (Criptosporidiose)

Deve ser dada atenção particular às necessidades de hidratação e nutrição dos doentes.
A abordagem terapêutica essencial da criptosporidiose baseia-se na melhoria da função imunitária por intermédio de TARV correctamente instituída, tanto mais que qualquer das terapêuticas medicamentosas específicas se associa a níveis elevados de falência em doentes com imunodepressão grave, uma vez que a erradicação dos oocistos raramente é observada nestes doentes.
– Esquema preferencial – nitazoxanida, 1000 mg 12/12 horas p.o., durante pelo menos 14 dias. A taxa de resposta clínica em doentes com contagens de CD4 <50 células/mm3 é quase nula. - Esquemas alternativos - paromomicina, 25-25 mg/kg/dia em 2-4 tomas, p.o., duração não inferior a 21 dias. Embora estejam disponíveis resultados de estudos com paromomicina e azitromicina, separados ou em combinação, a taxa de resposta clínica é extremamente baixa.

VACINA 12 1 180x180 - Contra-indicações ao Tratamento (Hepatite Crónica Viral C)

Contra-indicações ao Tratamento (Hepatite Crónica Viral C)

Na avaliação inicial do doente candidato ao tratamento, devem ser analisados o seu estado geral e de nutrição, perfil psicológico e capacidade cognitiva, enquadramento no meio familiar, profissional e social, bem como a percepção da gravidade da doença e a motivação para a terapêutica. Devem ser investigadas a presença de doenças sistémicas, de patologias específicas, fármacos em curso, toma de produtos da medicina alternativa, doenças psiquiátricas, hábitos etílicos, tabágicos e toxicológicos.
O primeiro objectivo é rastrear as condições clínicas que constituem contra-indicação absoluta ao tratamento com interferão peguilado e/ou ribavirina, de modo a elucidar os doentes da contingência e limitar as suas expectativas. Há condições que permitem uma abordagem multidisciplinar com outras especialidades, de modo a viabilizar o acesso à terapêutica.
Constituem contra-indicações:
– Cirrose hepática descompensada.
– Doença auto-imune activa ou passada.
– Doença tiroideia não compensada com a terapêutica.
– Doença cardíaca, renal ou pulmonar significativa.
– Antecedente de neoplasia maligna sem controlo de entrada em remissão.
– Doença psiquiátrica grave, como psicose, depressão major ou doença bipolar.
– Doença hematológica com repercussão nas séries eritrocitária, leucocitária ou plaquetária.
– Epilepsia grave.
– Alcoolismo activo.
– Toxicodependência activa.
Para a ribavirina constituem contra-indicações específicas:
– Doenças hemolíticas ou patologias hematológicas com hemólise associada.
– Insuficiência renal crónica que altera a excreção renal da ribavirina, obrigando à redução da sua posologia.
A designação de alcoolismo deve ser diferenciada do consumo excessivo de álcool, muito mais frequente e com maior sucesso na aderência à abstenção etílica; nestes casos, se houver motivação e período de abstinência superior a 6 meses, poderá ser recomendada a terapêutica, tanto mais desejável pela elevada probabilidade de estádio avançado da doença, que favorece uma decisão breve para intervenção. Nos casos de dependência alcoólica, a contribuição da Psiquiatria, com experiência em Alcoologia, pode viabilizar o tratamento antiviral a posteriori.
O doente toxicodependente deve ser avaliado em equipa multidisciplinar com Psiquiatria, Psicoterapia e assistência social, de modo a suscitar, após motivação do doente, a integração em programa de substituição de opiáceos. Estes programas promovem a reabilitação física e psíquica do doente, de modo a ter consciência crítica e aderência para o tratamento antiviral, a ser efectivado ainda durante a fase de terapêutica de substituição de opiáceos.
A frequência de resposta virológica sustentada, o perfil de efeitos adversos e a aderência ao tratamento são sobreponíveis aos da população geral. A estabilidade emocional é vigiada pela equipa de Psicoterapia, que adapta a periodicidade de consultas à necessidade do doente, associando terapêutica ansiolítica e/ou antidepressiva, personalizada de acordo com o diagnóstico psiquiátrico.

disposable central venous catheter set 180x180 - Vias de Administração - Nutrição Entérica

Vias de Administração – Nutrição Entérica

A NP pode ser administrada em veia central através de cateter venoso central colocado no território cava superior ou inferior, enquanto a NP parcial é administrada em veia periférica. Neste último caso, a solução escolhida não deve ter osmolalidade >800-900 mOsm/L e os acessos venosos periféricos não deverão permanecer mais de 48-72 horas na mesma veia. Esta forma de nutrição deverá, no entanto, ser evitada em doentes com mau património venoso periférico, com necessidade previsível de NP >7 dias ou com necessidade de restrição hídrica.


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Nutrição Parentérica

A NP está indicada em doentes sem trato digestivo funcionante e que previsivelmente não serão capazes de se alimentar adequadamente por um período de tempo prolongado. Isto significa um período >10-14 dias em doentes bem nutridos e 5-7 dias em doentes que padeçam de situações de elevado catabolismo ou previamente desnutridos.
Nos doentes cirúrgicos poderá ser benéfica a instituição de NP pré-operatória em doentes severamente malnutridos (albumina <2,5 g/dl ou perda de peso >20%). NP total durante 7-10 dias antes da cirurgia pode reduzir as complicações não infeciosas.

s enteral subheader 180x180 - Nutrição Entérica -  Início de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Início de Alimentação Entérica

—> Início de alimentação entérica – independentemente da solução entérica e da via de administração escolhida, a dieta deve iniciar-se com débito baixo e gradualmente aumentar-se ao longo de 24-48 horas até ao ritmo de administração pretendido.
A administração contínua é preferível na alimentação nasoduodenal ou nasojejunal para evitar o dumping, mas também pode ser utilizada na alimentação NG, em particular em doentes com intestino curto.
—> Dieta gástrica intermitente – para soluções com 1,0-1,5 Kcal/ml, devemos iniciar a 100cc cada 4 horas; para soluções com 2,0 Kcal/ml, iniciar a 50cc cada 4 horas.
Aumentar o débito de 50cc cada 4-8 horas até ao volume pretendido. Deve lavar-se a sonda com um volume mínimo de água de 30cc cada 4 horas.
—> Dieta jejunal – deve ser contínua, iniciando com débito de 10-20 ml/hora e aumentando 10 ml/hora cada 4-8 horas até ao débito pretendido.
Nota: antes de iniciar ou reiniciar a dieta gástrica (por via de SNG ou PEG), deve aspirar-se o conteúdo gástrico. O volume gástrico residual reflete a capacidade de esvaziamento gástrico e é usado para nos orientar acerca do timing da próxima administração. No entanto, não existe nenhum valor absoluto para este volume residual acima do qual o risco de aspiração traqueal é maior e, portanto, se deva preconizar a suspensão temporária da dieta entérica.
Se o esfíncter esofágico inferior e o estômago forem funcionalmente competentes, a administração NG é a via preferível e é mais simples. Uma das consequências da alimentação entérica, sobretudo gástrica, é a aspiração traqueobrônquica com risco de pneumonia. Podemos evitá-la recorrendo a:
• Agentes estimulantes da motilidade gastroesofágico – procinéticos: metoclopramida, domperidona, eritromicina.
• Elevação da cabeceira a 45°.
• Optar por administração jejunal em vez de alimentação gástrica.


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dieta da sonda 180x180 - Nutrição Entérica - Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

Nutrição Entérica – Colocação da Sonda de Alimentação Entérica

– Colocação da sonda de alimentação entérica – continua a debater-se a melhor localização da ponta da sonda de alimentação. Não é clara na literatura a propaganda e a vantagem de colocação da sonda para lá do piloro.
• Pré-pilórica (gástrica) – a colocação da tradicional SNG (sonda nasogástrica) é um procedimento relativamente fácil e seguro que exige algum treino. Deve proceder-se à avaliação da sua correta colocação através da aspiração de conteúdo gástrico e através da auscultação epigástrica simultânea com a instilação de ar através da referida SNG. Quando se administra dieta diretamente no estômago fica preservada a função de reservatório do mesmo, o que permite a administração de soluções hiperosmolares. As desvantagens relacionam-se com a retenção gástrica em doentes com esvaziamento gástrico atrasado, com o risco de aporte alimentar insuficiente, refluxo gastroesofágico e aspiração traqueobrônquica.
– Pós-pilórica – preconizada para os casos de refluxo gastroesofágico (RGE) severo, vómitos de repetição e esvaziamento gástrico retardado (a motilidade gástrica é mais sensível que a motilidade intestinal, perde-se mais facilmente e a sua recuperação é mais lenta). As desvantagens relacionam-se com a intolerância à administração de soluções hiperosmolares diretamente no lúmen intestinal (que é minorado pela administração contínua e não em bolus), e à necessidade de maiores recursos hospitalares para a sua colocação (pessoal médico treinado, endoscopia e radioscopia).
• Nutrição entérica de curta duração (<4 semanas) - pode ser assegurada por SNG convencional, fácil de colocar por um enfermeiro treinado, que assegura a descompressão gástrica numa fase inicial e que, posteriormente, permite a administração de medicação e dieta. A SNG convencional é mais rígida e, portanto, desconfortável, e mais facilmente causa sinusite ou necrose da mucosa nasal, comparativamente com SNG mais finas e maleáveis. Em alternativa à SNG podemos optar por um tubo nasoduodenal ou nasojejunal, para os quais é necessário pessoal especificamente treinado. Há várias técnicas para a sua colocação. Por exemplo, Protocolo 10-10-10 para a colocação de tubo nasoentérico à cabeceira do doente. Nutrição entérica de longa duração (>4 semanas) – neste caso as sondas utilizadas deverão ser menos desconfortáveis do que as SNG convencionais, reduzindo o risco de sinusite ou necrose nasal. Estes tubos são colocados diretamente no estômago ou intestino delgado, atravessando a pele da região epigástrica e a parede do trato digestivo. Por este facto, o risco de infeção local é maior, sendo necessárias 2-3 semanas para a maturação do trajeto criado. Se essa sonda é exteriorizada precocemente, é por vezes necessária uma intervenção cirúrgica para evitar a inundação alimentar da cavidade peritoneal.
Podem ser colocadas por via cirúrgica (sobretudo se se aproveita a anestesia geral de cirurgia abdominal simultânea para a sua colocação intra-operatória), ou por via percutânea. Esta última é menos dispendiosa e não necessita de anestesia geral.
A técnica mais utilizada é a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). Regra geral, a dieta entérica só deve ser iniciada 24 horas após a sua colocação.
Se se pretende a administração de dieta diretamente no duodeno ou jejuno, tal pode ser conseguido de duas formas: a colocação de uma extensão no duodeno ou jejuno que atravessa a PEG previamente colocada, ou a colocação por via percutânea de jejunostomia guiada por via endoscópica (PEJ), utilizando uma técnica semelhante à utilizada para colocar a PEG.

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Nutrição Entérica – Método de administração

– Método de administração – a nutrição entérica pode ser administrada de duas formas: contínua, o que pode ser feito por gravidade, controlada por clamp de controlo, ou por bomba infusora; ou intermitente, o que pode acontecer por gravidade, por bomba infusora ou, mais frequentemente, por seringa.