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Distúrbios Gastrintestinais (Cuidados Paliativos)

Em doentes sob terapêutica opióide, a xerostomia é um dos sintomas mais frequentes e a obstipação ocorre em cerca de 1/3 dos doentes tratados com morfina. Estes doentes necessitam do uso de meios rectais (supositórios laxantes, enemas). Um dos mecanismos para optimização da abordagem de obstipação crónica promovida pela toma de opióides é a sua rotação. O fentanil é menos obstipante que a morfina oral. Os expansores de volume não estão indicados na obstipação induzida por opiáceos. A lactulose por vezes não basta, pode coexistir massa fecal palpável no cego e fezes pétreas no cólon descendente que requerem propulsor colónico.
As náuseas e vómitos são dos sintomas mais prevalentes (60-70%) dos doentes em CP.
As causas podem estar directamente relacionadas com o cancro (síndromes oclusivas ou suboclusivas) ou serem iatrogénicas (quimioterapia ou opióides). O tratamento sintomático passa pelo uso de drogas do grupo dos procinéticos (metoclopramida domperidona), corticosteróides (em especial dexametasona), antagonistas 5-HT3 (ondansetron e outros), fenotiazinas, butirofenonas, antagonista Nkl (aprepitant).

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Meperidina

É um opióide sintético agonista u, aproximadamente com 1/10 da potência analgésia da morfina, tendo um mais rápido início de acção e uma duração mais curta. Sem perfil para dor crónica, apenas existe em apresentação parentérica.

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Delirium ou Estados Confusionais

Registado como um sintoma prevalente em doentes sob terapêutica opióide, idade avançada, desidratação, e em últimos dias de vida. As causas subjacentes de delirium têm de ser identificadas e se possível tratadas. Várias medidas não farmacológicas mostraram-se efectivas, mas o plano de intervenção farmacológica prevê desde o uso de haloperidol até à inclusão do midazolam no delirium terminal.

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Sufentanil

O sufentanil é mais um potente analgésico opióide para utilização no âmbito da dor aguda peri-operatória, 5 a 7 vezes mais potente do que o fentanyl quando administrado por via e.v. e 2 a 5 vezes quando administrado por via espinhal, tendo uma duração de acção mais curta que aquele.

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Alfentanil

É também um derivado da fenilpiperidina e um poderoso analgésico opióide agonista total dos receptores IX, com um início de acção muito rápido. A sua utilização é estritamente hospitalar, na esfera da dor aguda peri-operatória, por via e.v. ou epidural.

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Fentanil

O fentanil é um derivado da fenilpiperidina e um poderoso opióide agonista dos receptores u, cerca de 75 a 125 vezes mais potente do que a morfina e que até há bem pouco tempo apenas existia em apresentação hospitalar parentérica sob a forma de ampolas, para administração por via e.v., epidural ou subaracnoideia.
O aparecimento de uma apresentação transdérmica em forma de citrato, com patch de diferentes dosagens (25 mg, 50 mg, 75 mg e 100 mg) veio permitir a sua utilização na dor crónica, com grande segurança e comodidade para os doentes, já que se trata de um potente processo analgésico não invasivo.
A mais recente apresentação deste opióide é transmucosa, constituída por chupa-chupas de diferentes dosagens (200 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg, 1200 mg e 1600 mg) que contêm uma matriz de citrato de fentanyl, destinados a titular a dose necessária para interrupção rápida das agudições de doentes com dor crónica oncológica em tratamento com opióides (dor irruptiva).

reduzir riscos do uso de antibioticos para criancas e simples 1  2012 10 22151531 180x180 - Metadona

Metadona

A metadona é um analgésico opióide agonista com muitas propriedades idênticas às da morfina e grande eficácia analgésica por via oral, e.v. e epidural. Administrada em dose única, a sua potência analgésica é similar ou mesmo um pouco maior do que a da morfina. Quando a dose é repetida, a sua potência analgésica chega a ser 3 vezes superior à da morfina e a sua duração de acção cerca de 1,5 a 2 vezes superior. Na dor crónica oncológica, o seu papel pode ser de extrema importância, não apenas pela conveniência da sua eficácia por via oral, como também pelo facto de não apresentar, tal como a morfina, uma dose tecto. Além do mais, a necessidade que alguns destes doentes apresentam, no decurso do seu tratamento, em rodar de opióide, fazem da metadona a escolha ideal para muitas dessas situações.

Como actua la morfina para calmar el dolor 1 180x180 - Morfina

Morfina

A morfina, o primeiro opióide a ser introduzido na prática clínica e ainda o mais utilizado, distribui-se rapidamente por todo o organismo, graças à sua hidrofilia. A via oral exige doses 3 a 5 vezes superiores às administradas por via parentérica, devido ao efeito de uma primeira passagem hepática.
A titulação das necessidades farmacológicas de cada doente é um passo imprescindível em todas as estratégicas terapêuticas, uma vez que existe uma apreciável variabilidade interpessoal na dose média que cada doente necessita. A dose padrão de 10 mg de sulfato de morfina por via parentérica (i.m. ou subcutânea), para um adulto de idade média com peso aproximado de 70 kg, tem-se mostrado excessiva para uns e insuficiente para outros, pelo que a titulação é sempre obrigatória.
A duração da analgesia com as formas galénicas de biodisponibilidade imediata de morfina ronda as 4 horas, seja ela administrada por via oral, subcutânea ou i.m. Contudo, a morfina tem hoje apresentações particulares, de libertação retardada de 12 horas que garantem apenas 2 tomas diárias (no máximo três) e até de 24 horas, exigindo apenas uma única toma diária.
É o mais utilizado opióide em todo o mundo, pela sua potência analgésica, pelas características farmacológicas acima descritas e ainda por se adaptar às mais diversas vias de administração, como são a via oral, e.v., i,m., epidural e intratecal. É o fármaco de referência do 3.° degrau da escada analgésica da OMS.

1289155679953040 180x180 - SII com diarreia (Síndrome do Intestino Irritável)

SII com diarreia (Síndrome do Intestino Irritável)

-» Loperamida “antipropulsivos” – como antidiarreico, análogo opióide sintético que não atravessa a barreira hemato-encefálica, reduz a imperiosidade defecatória e o número de dejecções pós-prandiais. Diminui a motilidade e prolonga o tempo de trânsito intestinal, aumenta a absorção de água e iões e aumenta o tónus basal do esfíncter anal por estimulação inibitória pré-sináptica do SNE. O seu uso regular em baixas doses, 2 mg de manhã ou 2xdia, até à dose máxima de 12 mg/dia, diminui a frequência defecatória e aumenta a consistência das fezes mas, também, diminui a ansiedade dos doentes relacionada com a imperiosidade defecatória e perdas fecais. Dado que é pouco eficaz no alívio da dor e da distensão abdominal, está mais indicada nos casos de diarreia sem dor. A loperamida, que não induz euforia, é preferida relativamente ao difenoxilato de atropina dado que não tem o componente anticolinérgico deste. A má-absorção de ácidos biliares tem sido associada ao SII. A colestiramina pode ser usada no controlo das situações de diarreia refractária.
Uma dose nocturna pode ser eficaz em doentes colecistectomizados com SII e diarreia predominante.
—> Alosetron “antagonista selectivo do receptor da serotonina – 5-HT3” (não existe comercializado em Portugal) – os seus principais efeitos são a diminuição do trânsito do intestino delgado e grosso, redução da secreção, aumento da consistência das fezes e aumento da compliance do cólon. A nível do SNC pode ser responsável pela redução na percepção nociceptiva visceral. Considerado o melhor caracterizado da classe a que pertence (cilansetron, ramosetron), está indicado apenas em mulheres com SII e diarreia severa que têm sintomas há pelo menos 6 meses e que não obtiveram resposta ao tratamento convencional. Aprovado pela FDA em Março de 2000, na dose de 1 mg/2xdia, por ter sido demonstrado diminuir a dor e o desconforto abdominal tal como o número de dejecções diárias, aumentar a consistência das fezes e melhorar a qualidade de vida, sem interferir na sensação de exoneração incompleta e na distensão abdominal.
O efeito secundário mais frequente é a obstipação ligeira a moderada que atinge 25% das doentes. Demonstrou ser superior aos relaxantes da musculatura lisa relativamente à dor abdominal. Em Julho de 2000 foram identificados os primeiros efeitos adversos severos (obstipação grave, colite isquémica, perfuração intestinal), pelo que foi retirado do mercado (EUA) em Novembro de 2000. O fármaco foi reintroduzido pela FDA, a pedido dos doentes, em Junho de 2002, sob estreita vigilância clínica e com parâmetros apertados para a sua utilização, exigindo um consentimento informado.

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Remifentanil

O remifentanil é também um opióide sintético com um pico de ação de 1 minuto e com um metabolismo muito rápido pelas esterases plasmáticas, pelo que não necessita de ajuste na insuficiência renal ou hepática. O seu efeito desaparece quase imediatamente após a interrupção da perfusão e, dadas as suas características, deve apenas ser administrado em perfusão. Parece ser o fármaco ideal para doentes em que é necessária uma reavaliação periódica do estado de consciência. No entanto, é importante não esquecer que a interrupção súbita da perfusão pode desencadear níveis insuportáveis de dor.
—> Apresentação: ampolas com pó liofilizado contendo 1 mg, 2 mg ou 5 mg.
—> Bolus: não administrar.
—> Perfusão: 1,5 a 10 fig/kg/hora.
—> Sugestão (para 70 kg): diluir 5 mg em 50cc e perfundir 1-7 ml/hora (no doente não ventilado não deverão ser ultrapassados os 2 ml/hora).