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Transplantação

A transplantação de medula óssea foi introduzida como modalidade terapêutica nas leucemias agudas e aplasias medulares nos anos 60; actualmente, o seu âmbito de aplicação expandiu-se a outras patologias e deverá ser conhecida como transplantação de células progenitoras hematopoiéticas; na realidade, trata-se da infusão por via e.v. de células com potencial progenitor da hematopoiese normal, qualquer que seja a sua origem (sangue periférico, medula, cordão umbilical).
A decisão de propor um transplante de progenitores hematopoiéticos deve ser tomada em centros especializados. Os dadores são classicamente os irmãos compatíveis no sistema HL A (human leukocyte antigen), mas actualmente um número crescente de transplantes alogénicos faz-se recorrendo a dadores não relacionados registados em “bancos de medula”; com o número actual de dadores voluntários registados a nível mundial é possível encontrar um dador para a maior parte dos doentes.

radioterapia prostata 180x180 - Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Radioterapia (RT) em Cancro Avançado

Garantindo a maior inocuidade possível, planeado no contexto do status da doença global e seu performance status, deve o doente ter consciência de que o efeito paliativo da radiação pode levar alguns dia a ser alcançado.
As indicações da RT paliativa são:
– Metastização óssea, fracturas patológicas.
– Síndrome de compressão medular (é essencial a precocidade de actuação antes do desenvolvimento da paralisia instalada; a sobrevivência vai desde cerca de 7 meses em doentes ambulatórios a cerca de 6 semanas em doentes com grave compromisso neurológico).
– Metástases cerebrais caracterizadas por TC ou RM cranioencefálica (requerem sempre corticosteróides em simultâneo, como dexametasona 20 mg/dia).
– Carcinomatose leptomeníngea.
– Cancro do pulmão inoperável (NSCLC) com invasão mediastínica.
– Síndrome da veia cava superior.
– Neoplasia do esófago.
– Massa pélvica sangrante.

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Diagnóstico (Metástases Ósseas)

A cintigrafia óssea é um exame muito sensível para a identificação de metástases ósseas e sua extensão, mas deverá ser complementado por radiologia convencional (ou TC e/ou RM, consoante a circunstância) para avaliar o risco de fractura, para a definição diagnóstica (a cintigrafia óssea tem uma especificidade reduzida) e para controlo da evolução das lesões. No mieloma, mesmo com lesões extensas, a cintigrafia pode ser normal.

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Fármacos Adjuvantes

Nenhuma estratégia de abordagem da dor pode dispensar o recurso à utilização de fármacos adjuvantes, definidos como medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem decisamente para o sucesso da terapêutica analgésica: agindo directamente sobre a dor, potenciando o efeito dos analgésicos, contrariando os efeitos secundários da própria terapêutica ou controlando sintomas que acompanham o quadro álgico, agravando-o.
Os ADT (antidepressivos tricíclicos), os anticonvulsivantes e os corticosteroides são dos mais utilizados.
Outros compostos são ainda utilizados sem serem verdadeiros analgésicos. São disso exemplo:
– A capsaicina, um alcalóide extraído da pimenta, não existente em Portugal, com utilidade na aplicação tópica, provocando degenerescência das fibras C.
– Os bifosfonatos, ao inibirem a reabsorção óssea, podem desempenhar um papel antiálgico adjuvante na dor provocada pelas metástases ósseas, normalmente acompanhadas de hipercalcemia.
– A calcitonina é um polipéptido hormonal também utilizado nas situações de metastização óssea, acreditando-se ter actividade antiálgica por ligação aos receptores dos osteoclastos, inibindo-os.
– O baclofen é um agonista GABA que tem a propriedade de poder actuar com sucesso nas contracturas dolorosas resultantes de doenças neurológicas prolongadas, como são a esclerose múltipla ou a doença do neurónio motor, podendo ser administrada por via espinhal e utilizando sistemas de infusão contínua idênticos aos utilizados para os opióides.
– A clonidina, um alfa-agonista (predominantemente alfa-2), tem sido alvo de inúmeros estudos que comprovam a sua acção analgésica, de maneira ainda não completamente esclarecida, mas que parece estar relacionada com a modificação, periférica e central, da actividade dos neurotransmissores.

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Terapêutica (Doença Óssea de Paget)

A maioria dos doentes com doença óssea de Paget não requer tratamento.
As indicações para terapêutica farmacológica são:
– Dor em osso pagético.
– Hipercalcemia.
– Fracturas.
– Envolvimento craniano.
– Compromisso neurológico (vertebral – risco de fractura ou estenose medular e base do crânio – risco de surdez).
– Envolvimento de articulações de carga para prevenção de osteoartrose secundária.
– Prevenção da progressão da doença em doentes jovens assintomáticos com envolvimento articular.
– Pré-operatório de cirurgia electiva a osso pagético (para diminuir a hipervascularidade e a consequente hemorragia).
– Deformidade óssea.
– Lesões osteolíticas significativas com risco de fractura, particularmente em ossos longos.
– Doentes assintomáticos mas com doença activa moderada (FA 3-4 vezes o normal) ou com focalizações ósseas onde possam ocorrer complicações, como ossos que suportam peso, articulações major proximais e corpos vertebrais.
– Insuficiência cardíaca de alto débito.

osteoporose

Avaliação do risco fracturário

O objetivo da avaliação clínica na OP é não só determinar a existência de baixa massa óssea, como também identificar os indivíduos com elevado risco fracturário em cuja intervenção terapêutica é mandatória.
A avaliação do risco absoluto de fractura (expressa como probabilidade de fractura a 10 anos) é a mais recente recomendação da OMS para a abordagem da OP. Esta avaliação é feita através da utilização de algoritmos disponíveis numa ferramenta de trabalho disponível online. Mesmo que o acesso não seja possível em tempo real, o conhecimento e ponderação dos vários fatores de risco pode, e deve, ser facilmente aplicado na prática clínica diária.

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Prevenção (Osteoporose)

A prevenção da OP tem como objetivo a obtenção do melhor pico de massa óssea e deve ser feita desde a infância até à adultícia jovem. Embora os fatores genéticos que determinam o pico de massa óssea não possam ser modificados, é possível alterar fatores nutricionais e ambientais que também o influenciam. As medidas não farmacológicas preconizadas devem ser mantidas durante toda a vida porque ajudam também a retardar a perda de massa óssea que se inicia por volta dos 30-35 anos.
Embora na aprovação regulamentar dos fármacos com ação no osso exista uma distinção entre efeitos na prevenção da perda óssea em mulheres com DMO normal ou osteopenia e no tratamento de mulheres com OP, esta distinção não é, hoje em dia, considerada útil nem relevante na prática clínica, dada a gradual mudança de paradigma na abordagem da OP, baseada no risco fracturário.

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Terapêutica (Espondilartrites)

Os objetivos da terapêutica das espondilartrites é, tal como noutras situações, aliviar a dor e a rigidez e minimizar ou prevenir a deformidade óssea e a incapacidade. Para a instituição do tratamento é aqui mais importante o tipo de apresentação clínica (envolvimento axial vs periférico) do que o diagnóstico preciso, em si.

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Mielodisplasias

Conjunto de doenças resultantes de alteração clonal da célula estaminal, sem etiologia habitualmente reconhecida (há casos secundários a quimio ou radioterapia prévia), geralmente manifestadas por anemia ou outras citopenias com medula óssea normo ou hipercelular (eritropoiese ineficaz), com evolução crónica e risco de transformação em LA (leucemia aguda).

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Laboratório (Osteoporose)

A avaliação laboratorial numa suspeita de OP deve incluir os seguintes exames: hemograma completo, velocidade de sedimentação, doseamento do cálcio e fósforo séricos, fosfatase alcalina, creatinina, calciúria e, no sexo masculino, o doseamento da testosterona (e para alguns autores as gonadotrofinas). Caso se esteja perante uma suspeita de OP primária, todos estes exames devem ser normais.
Os biomarcadores de remodelação óssea (crosslinks da piridinolina, propéptidos do colagénio tipo I, etc.) não têm, por enquanto, lugar na prática clínica diária.