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Tratamento (Metástases Ósseas)

– Analgesia – o controlo da dor deve ser imediato podendo incluir os três escalões analgésicos. O uso de AINEs e corticóides está frequentemente indicado.
– RT – é usada para o controlo de dor (irradiando-se o segmento ósseo sintomático) ou com a intenção de prevenir uma eventual fractura óssea. Em cerca de 85% dos casos verifica-se pelo menos alguma melhoria da dor e em 50% dos casos um controlo completo; a resposta é rápida (1 a 2 semanas), não sendo previsível obter mais benefício se ele não se registar até às 6 semanas.
– Quimioterapia ou hormonoterapia – o controlo da evolução das metástases e dos sintomas passa pelo uso de terapêutica sistémica dirigida à doença neoplásica: quimioterapia e/ou hormonoterapia (nos casos do carcinoma da mama e da próstata; respostas duradouras obtêm-se com este último tipo de terapêutica).
– Bisfosfonatos – são um recurso terapêutico regularmente utilizado no controlo analgésico, na prevenção/redução de eventos ósseos (fracturas, dor, necessidade de RT). Se o seu uso é consensual nos casos de mieloma múltiplo ou de carcinoma da mama. já o seu lugar na calendarização terapêutica é mais difícil de determinar noutras patologias; de qualquer forma, em praticamente todas elas está demonstrada a sua utilidade. Com esta finalidade, estão actualmente disponíveis os seguintes bisfosfonatos: clodronato, ibandronato, pamidronato e ácido zoledrónico.
– Radioisótopos – a terapêutica com radioisótopos (estrôncio ou samário) é pontual, reservando-se habitualmente para a falência de outras terapêuticas.
– Cirurgia – a indicação de terapêutica cirúrgica é muito pontual quer para ressecção da lesão com intenção “curativa” (situações excepcionais em que a lesão óssea é única e em que não se identificam outras metástases noutros órgãos; depende também do tipo de neoplasia), quer para prevenção de complicações como é o caso de determinadas lesões da coluna vertebral que provocam instabilidade desta ou em lesões líticas com risco de fractura eminente em ossos de sustentação, como é o caso do fémur).

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Hipercalcemia

A hipercalcemia associada a tumores (designada de hipercalcemia maligna) ocorre tipicamente no mieloma múltiplo, carcinoma da mama, pulmão, linfoma e rim. Pode associar-se à presença de metástases ósseas, mas pode ocorrer como síndrome paraneoplásica.
A sua ocorrência é habitualmente relacionada com a produção de PTHrP (proteína com actividade semelhante à PTH), mas descrevem-se diversos outros mediadores.

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Diagnóstico (Metástases Ósseas)

A cintigrafia óssea é um exame muito sensível para a identificação de metástases ósseas e sua extensão, mas deverá ser complementado por radiologia convencional (ou TC e/ou RM, consoante a circunstância) para avaliar o risco de fractura, para a definição diagnóstica (a cintigrafia óssea tem uma especificidade reduzida) e para controlo da evolução das lesões. No mieloma, mesmo com lesões extensas, a cintigrafia pode ser normal.

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Clínica (Osteoporose)

A OP cursa durante muito tempo de forma assintomática. O quadro clínico da OP estabelecida é dominado pelas fraturas ósseas, que surgem com traumatismos mínimos ou de forma espontânea. As localizações mais frequentes são a extremidade distal do rádio (fratura de Colles), as vértebras (dorsais e lombares), o fémur proximal (colo do fémur e intertrocantérico) e a extremidade proximal do úmero. As duas primeiras localizações são típicas da OP pós-menopáusica, enquanto as segundas são habituais nos idosos.
Quando já existem múltiplas fraturas vertebrais, as alterações posturais podem condicionar o aparecimento de dor axial crónica, com ritmo mecânico. A progressiva diminuição de altura leva a uma procidência do abdómen e muitas vezes a caixa torácica chega a tocar a crista ilíaca. Estas deformações são responsáveis pelas manifestações clínicas da OP vertebral grave: enfartamento pós-prandial, infeções e insuficiência respiratória.

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Bursite Olecraniana

A bursite consiste na inflamação de uma bolsa serosa periarticular (pequenas estruturas com um espaço virtual, que torna mais fácil o deslizamento de um tecido sobre o outro, protegendo os tecidos moles das proeminências ósseas). A maioria das bolsas diferenciam-se no período de desenvolvimento (as profundas), mas outras formam-se em resposta ao stress, inflamação, ou traumatismo (por exemplo, olecranianas). A bursite resulta muitas vezes de movimentos ou traumatismos de índole repetitiva.
A bursite olecraniana é a inflamação da bolsa serosa olecraniana, situada entre a face posterior do olecrânio e a pele. A sua localização superficial torna a bolsa olecraniana suscetível a lesão por microtraumatismos crónicos e repetitivos. O envolvimento inflamatório desta bolsa serosa pode também estar relacionado com infeções, sobretudo estafilocócicas, doenças metabólicas como a gota úrica ou reumatismos inflamatórios como a artrite reumatoide.
Clinicamente manifesta-se por dor e sinais inflamatórios locais (calor e edema), podendo haver flutuação.
Deve proceder-se à punção da bolsa para colheita de líquido sinovial, o qual deve ser submetido a exame citoquímico, bacteriológico direto e cultural e deve ser estudado com microscopia ótica de luz polarizada para pesquisa de microcristais. É obrigatória a exclusão de infeção em todos os casos de bursite olecraniana.

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Diagnóstico (Gota)

A histórica clínica é o elemento chave para a suspeita diagnostica. A hiperuricemia é característica do doente com gota, no entanto, em 20-30% a uricemia pode estar normal durante a crise aguda. O diagnóstico definitivo estabelece-se com a identificação de cristais de MUS. O principal valor da radiografia é excluir outros tipos de artropatias.
Numa fase inicial da doença existe apenas tumefacção de partes moles. Na doença evoluída podem encontrar-se tofos e erosões ósseas (lesões osteolíticas em “saca-bocados” com bordo esclerosado e localizadas nas margens articulares).
As dez recomendações para o diagnóstico de gota, de acordo com a EULAR (European League Against Rheumatism), definidas em 2006, são as seguintes:
-> Nas crises agudas, o aparecimento súbito de dor intensa, tumefacção e dor à palpação com um pico nas primeiras 6-12 horas, sobretudo associado a eritema superficial, é altamente sugestivo de inflamação por depósitos de cristais, embora não específico para gota.
-> Nas apresentações típicas de gota (isto é, episódios recorrentes de podagra com hiperuricemia), o diagnóstico clínico só por si é razoavelmente preciso, mas não definitivo sem a confirmação da presença de cristais.
-> A demonstração de cristais de MUS no líquido sinovial ou no aspirado dos tofos permite o diagnóstico definitivo de gota.
—> A pesquisa, por rotina, de cristais de MUS é recomendada em todas as amostras de líquido sinovial obtidas de articulações inflamadas sem diagnóstico.
-> A identificação de cristais de MUS nas articulações assintomáticas permite o diagnóstico definitivo, nos períodos intercríticos.
—> A gota pode coexistir com infeção, pelo que se deve proceder à coloração de Gram e ao exame cultural do líquido sinovial sempre que exista uma suspeita de artrite séptica, mesmo após a identificação de cristais de MUS.
—> Apesar do nível de ácido úrico sérico constituir o fator de risco mais importante para a gota, o mesmo não confirma ou exclui a gota, uma vez que existe um elevado número de pessoas com hiperuricemia que não desenvolve gota. Por outro lado, o nível de ácido úrico pode estar normal durante a crise aguda.
A excreção renal de ácido úrico deve ser determinada em doentes selecionados com gota, sobretudo aqueles com história familiar de gota de início antes dos 25 anos de idade ou com cálculos renais.
—> Apesar de as radiografias serem úteis para fazer um diagnóstico diferencial e revelar aspetos típicos de gota crónica, não são úteis para confirmar o diagnóstico de gota inicial ou aguda.
-> Os fatores de risco e doenças associadas à gota devem ser investigados, incluindo os componentes da síndrome metabólica (obesidade, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensão arterial).