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Educação (Osteoartrose)

Os doentes e, em determinadas situações, os seus familiares, amigos ou pessoas envolvidas no seu apoio domiciliário deverão estar corretamente informados acerca da natureza e do curso provável da doença, bem como das diferentes possibilidades terapêuticas.
Esta informação deverá ser veiculada na própria consulta nos seus aspetos mais relevantes e naturalmente reforçada através de folhetos informativos, cartazes, vídeos ou, idealmente, através de contactos telefónicos ou de cursos de formação (praticamente inexistentes em Portugal). Este tipo de medidas promove, de acordo com estudos recentes, uma redução da intensidade da dor e no recurso a consultas médicas, uma melhoria global na qualidade de vida a que se associa curiosamente uma redução nos custos. Os contactos telefónicos e os programas de formação constituem, ainda, um verdadeiro suporte social, tornando o doente mais auto-suficiente, utilizando os seus próprios recursos e promovendo uma maior adesão ao programa terapêutico ao facilitar a comunicação.

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Exercício Físico (Osteoartrose)

Os doentes com OA deverão ser encorajados a manter ou iniciar um plano de exercícios, com a supervisão do médico ou do fisioterapeuta com o intuito de:
—> Diminuir a intensidade da dor – têm sido diversos os mecanismos evocados para a redução da dor através da prática de exercício: a maior absorção dos impactos por um músculo mais tonificado, a melhoria da drenagem venosa e linfática e a supressão da libertação de P-endorfinas. Por outro lado, a canalização de energia para a sua prática reduz a ansiedade e a depressão aumentando a autoconfiança do doente.
—> Melhorar a capacidade física global – ao contrariar a diminuição da endurance do sistema músculo-esquelético e cardiovascular motivados pelo processo artrósico.
—> Manter ou aumentar a amplitude de movimentos – tende a ser comprometida pela contractura dos tecidos moles periarticulares, pela persistência de posturas anormais e pelo desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Este efeito estabelece-se não só em torno da articulação afetada, mas também nas articulações vizinhas e contralaterais. Os exercícios deverão, assim, ser aplicados a todas as articulações potencialmente envolvidas e repetidos em diversas sessões diárias.
—> Fortalecer a sua massa muscular e promover a estabilidade articular – de acordo com a situação, poder-se-á recorrer a exercícios isométricos, isotónicos, isocinéticos, de estiramento ou fortalecimento, aeróbicos, com ou sem carga, de forma isolada ou combinada. A sua introdução deverá ser efetuada de forma gradual de acordo com a tolerância própria de cada doente. A prática regular, mesmo que por curtos períodos, é preferível à prática esporádica prolongada. Apesar dos múltiplos efeitos benéficos, a vigilância é fundamental devendo-se fazer o reajuste do programa sempre que o doente refira dor por um período superior a 24 horas após a prática do exercício, fadiga, fraqueza, diminuição da amplitude de movimentos ou ocorrência de derrame articular.

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Quisto de Baker

O quisto de Baker é a acumulação anormal de conteúdo líquido na bolsa serosa do gastrocnémio-semimembranoso, localizada no bordo interno da fossa popliteia, na região posterior do joelho.
Esta situação é geralmente secundária a outras patologias do joelho, em especial a artrite reumatóide, a osteoartrose ou a alteração estrutural interna.
Manifesta-se por dor ou desconforto na região popliteia e, por vezes, por uma massa na região popliteia ou gemelar, evidenciando-se mais facilmente com o joelho em extensão e o doente em pé. Pode haver rutura do quisto, com drenagem do conteúdo para as estruturas musculares e aponevróticas da perna, originando quadros difíceis de distinguir da flebotrombose.
A confirmação diagnostica é feita por ecografia ou RM.

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Terapêutica (Osteoartrose)

A OA é, de facto, uma doença frequente com uma clínica monótona, no entanto, um diagnóstico exato é fundamental para o estabelecimento da terapêutica adequada e para a exclusão de outras situações com abordagens naturalmente diferentes. Os objetivos da terapêutica centram-se no controlo dos sintomas e na minimização da incapacidade, promovendo a integração do doente no seu ambiente familiar, social e profissional com um mínimo de limitações.
A evicção da progressão da doença é, naturalmente, outro objetivo que a comunidade científica persegue.
É comummente aceite que o tratamento desta entidade deva ser, para a generalidade dos doentes, iniciado e mantido pelo médico de família. A realização de uma consulta de Reumatologia pode, no entanto, ser benéfica numa fase inicial para uma avaliação global do doente e planificação geral da terapêutica. A referenciação deverá ser efetuada de forma sistemática se existirem dúvidas diagnosticas, dor ou outros sintomas de forma persistente, deterioração funcional progressiva, derrame intra-articular e/ou suspeita de patologia abarticular associada. O reumatologista deverá, então, apresentar soluções para os problemas diagnósticos e/ou terapêuticos colocados, estabelecer um plano de avaliação/terapêutico a médio-longo prazo e promover, se for esse o caso, a ligação ao fisiatra ou ortopedista.
Uma enorme diversidade de medidas farmacológicas e não farmacológicas são passíveis de serem utilizadas na abordagem terapêutica da OA. O tratamento deverá, no entanto, ser sempre individualizado, tendo em atenção a distribuição anatómica, o estádio e a forma de progressão da doença. Devemos ainda respeitar as indicações e as contra-indicações, a posologia e as precauções de cada um dos nossos gestos. É ainda fundamental reter que, em muitos casos, a “simples” educação do doente será o suficiente para o seu equilíbrio. Abordaremos de seguida os aspetos gerais da terapêutica da OA.

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Diagnóstico (Osteoartrose)

O principal sintonia da OA é a dor tipicamente de ritmo mecânico, ou seja, a dor que se desencadeia ou se intensifica com a atividade. Associa-se o fenómeno do gelling, rigidez que sobrevêm pela manhã ou após períodos de inatividade prolongada e que tem uma duração inferior a 30 minutos. A medida que a doença progride, os doentes passam a referir sensação de crepitação e diminuição da amplitude de movimentos com maior dificuldade para a realização das suas tarefas habituais. Sintomas sistémicos como fadiga, anorexia ou perda ponderal são raros. No exame objetivo é possível detetar uma diminuição na velocidade e/ou amplitude de movimentos, crepitação, dor na palpação das interlinhas articulares ou das epífises ósseas adjacentes, hipertrofia ou deformação óssea.
A radiologia convencional constitui ainda hoje o método de eleição para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da OA. A diminuição da interlinha articular, a condensação do osso subcondral, os geodes e os osteófitos constituem os sinais radiológicos da doença. As imagens deverão ser sempre comparadas com as contralaterais, e, no caso das articulações dos membros inferiores, obtidas em carga. Em determinadas situações será necessário recorrer a incidências especiais. É importante chamar a atenção para a má correlação clínico-radiológica existente.
A avaliação laboratorial não é fundamental para o diagnóstico de OA, mas ajuda a excluir outras situações e a monitorizar os eventuais efeitos acessórios da terapêutica a instituir. Não existe nenhuma substância nos líquidos biológicos que possa ser usada para o diagnóstico/monitorização da OA.

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Terapêutica Cirúrgica (Doença Óssea de Paget)

Poderá ser necessária a intervenção cirúrgica em doentes com doença óssea de Paget, nomeadamente em casos de:
—> Fracturas.
—> Complicações neurológicas.
—> Deformações ósseas.
—> Osteoartrose.

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Medidas Farmacológicas (Osteoartrose) – I

Hoje em dia é vulgar subdividir a terapêutica farmacológica da OA em:
—» SMOAD (symptom modifying OA drugs) ou drogas de efeito sintomático; rápido (analgésicos e AINEs); retardado e prolongado, os denominados SY-SADOA (symptomatic slow acting drugs for OA).
-> DMOAD {disease modifying OA drugs) ou drogas modificadoras da evolução da doença. Com base nos conhecimentos actuais é possível que o sulfato de glicosamina e a diacereína tenham algum papel nesta área.
• Analgésicos – de acordo com as guidelines do American College of Rheumatology e da European League Against Rheumatism (EULAR), o paracetamol deverá ser considerada a droga de 1ª linha no tratamento da dor ligeira-moderada associada à OA. A sua eficácia na redução da dor, em repouso e em atividade, e na melhoria da função foi documentada. O paracetamol é ainda uma droga bem tolerada, com toxicidade mínima. Em fases de exacerbação sintomática, em doentes com contra-indicação para AINEs ou não candidatos a cirurgia com dor moderada a intensa apesar de AINEs, deverá, contudo, ser ponderado o recurso a analgésicos mais potentes como a clonixina, o tramadol, entre outros.
Uma meta-análise de 2006 mostrou, porém, que o paracetamol é superior ao placebo, mas inferior aos AINEs, no alívio da dor, devido à OA da anca ou joelho.
• AINEs – os AINEs constituem um grupo muito heterogéneo de fármacos que demonstraram em diversos ensaios serem eficazes no tratamento da OA. Se em termos de eficácia não parece haver diferenças significativas, o mesmo não se verifica em relação à toxicidade. A inibição preferencial das COX-2 e características de farmacocinética, como a semivida ou a acidez, poderão ser evocadas para explicarem essas diferenças.
De acordo com vários estudos, parece legítimo dizer que uma proporção significativa de doentes poderá ser controlada apenas com analgésicos simples. Ao subgrupo de doentes que parece beneficiar do uso de AINEs para controlo dos seus sintomas, deveremos usar sempre a dose mínima eficaz. Com o intuito de reduzir a sua posologia poderemos ainda recorrer à associação de analgésicos simples.
A escolha do AINE deve basear-se no custo, na frequência da administração, na eficácia no doente em termos individuais uma vez que não existe evidência de qual(is) possa(m) ser mais eficaz(es) em termos genéricos. Por último, deve-se ficar com a ideia de que os AINEs se devem evitar nos indivíduos de risco.
• Capsaicina – a capsaicina tem propriedades analgésicas relacionadas com a estimulação dos nociceptores e a libertação de neuropéptidos, entre os quais a substância P. Vários estudos demonstraram ser eficaz, quer em monoterapia, quer em terapia combinada, associada a analgésicos ou a AINEs. Não apresenta efeitos adversos significativos.
• Colchicina – a utilização da colchicina está indicada nas formas de AO com componente inflamatório que se mostrem refratárias aos AINEs ou injeções intra-articulares de corticóides. Nestes casos poderão ser identificados cristais de pirofosfato de cálcio, em que a inflamação associada poderá ser atenuada pela colchicina. Os estudos existentes são de pequena dimensão mas apontam para que possa contribuir para a redução dos episódios de agudização e que, associada aos AINEs, possa exercer um efeito benéfico adicional. Recomenda-se o seu uso profiláctico nas O A com múltiplos episódios de agudização que respondam de fornia inadequada aos AINEs, injeções intra-articulares e/ou lavagens articulares.

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Agentes Físicos (Osteoartrose)

Os agentes físicos têm também lugar na terapêutica da OA. As formas de calor superficial (parafina, parafango, almofadas aquecidas) e profundo (diatermia, ultra-sons) são habitualmente recomendadas ao longo da evolução da doença, reservando-se a crioterapia para as fases inflamatórias. Na área da electroterapia, são escassos os estudos efetuados e apenas o laser, os infravermelhos e os campos magnéticos parecem ter um efeito benéfico. As correntes galvânicas, os TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation – neuroestimulação eléctrica transcutânea) e os ultra-sons parecem obter resultados semelhantes ao placebo. A hidroterapia, tratamento com séculos de utilização, parece exercer, segundo estudos recentes, um efeito na diminuição da intensidade do quadro doloroso. O nosso país tem alguma tradição em relação ao tratamento termal (crenoterapia), dispondo de diversas unidades que poderão ser utilizadas como complemento terapêutico nos nossos doentes.

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Osteoartrose

A osteoartrose (OA), também designada por doença articular degenerativa, é a mais prevalente doenças reumáticas, afetando cerca de 10% da população de idade superior a 60 anos. Alguns inquéritos europeus mostraram ser o principal motivo de recurso às consultas dos médicos de família e que ocupa o segundo lugar como causa de invalidez, após as doenças cardiovasculares. A OA tem, assim, uma repercussão socioeconómica muito importante, representando 0,8% das despesas de saúde em França e cerca de 1% do PIB nos EUA.
A OMS e a American Academy of Orthopaedic Surgeons propuseram uma definição de OA abrangendo múltiplos aspetos da doença: “A artrose é resultante de fenómenos mecânicos e biológicos que destabilizam o equilíbrio entre a síntese e a degradação da cartilagem e do osso subcondral. Este desequilíbrio pode ser iniciado por múltiplos fatores: genéticos, de desenvolvimento, metabólicos e traumáticos. A artrose afeta todos os tecidos da articulação sinovial e manifesta-se por modificações morfológicas, bioquímicas, moleculares e biomecânicas das células e da matriz cartilagínea conduzindo à fissuração, ulceração e perda da cartilagem articular, esclerose do osso subcondral com produção de osteófitos e quistos subcondrais. Quando se torna sintomática, a artrose causa dor e rigidez articular, com eventual tumefacção e graus variáveis de inflamação local.”
Os mecanismos íntimos do processo artrósico continuam ainda a ser pouco conhecidos.
O condrócito e/ou o osso subcondral têm vindo a ser apontados como tendo um papel central em todo o processo artrósico. Independentemente disto, o facto de em diversos estudos se ter documentado que numa fase inicial da artrose existe um aumento da síntese de DNA, de colagénio e de proteoglicanos por parte dos condrócitos, traduz indiretamente uma tentativa de reparação por parte da cartilagem. A introdução, nesta fase, de fármacos com potencial para interferir no processo artrósico, poderia eventualmente evitar a sua progressão.
Em termos clínicos poderemos dizer que a OA pode afetar todas as articulações, embora com preferência para as interfalângicas distais (nódulos de Haberdeen), interfalângicas proximais (nódulos de Bouchard), a trapézio-metacárpica (rizartrose), as interapofisárias posteriores, as coxofemorais, joelhos e 1ª metatarsofalângica (hallux rigidus). Para o seu diagnóstico, a história clínica e o exame objetivo, a radiologia convencional e uma avaliação laboratorial sumária revelam-se, na generalidade das situações, suficientes.