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Ingestão de sumos e frutas

A conversão do ascorbato em oxalato é a razão que fundamenta a proibição de grandes administrações de vitamina C. Na literatura, no que concerne à litíase cálcica, os resultados apresentados são contraditórios. O consenso geral tirado de trabalhos recentes é o de que uma dose diária que não ultrapasse os 2,5 g de vitamina C não parece influenciar a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
Em geral, o doente litiásico come pouca fruta e muitas vezes prefere os sumos naturais ou enlatados como substituto. Importa pontuar que há vantagens em consumir fruta, de preferência com casca para aumentar o consumo diário de fibra. Para além disso, na fruta encontramos sódio, cálcio, magnésio e muitas vezes oxalato. E se o magnésio é benéfico, como potente inibidor da cristalização, o mesmo não podemos dizer do oxalato, mas a quantidade de fibra existente minimiza o risco, controlando a sua biodisponibilidade na maior parte dos casos.
Frutos há, no entanto, que contêm grandes quantidades de oxalato na sua composição e que podem provocar hipoxalúria importante, como acontece por exemplo com os morangos. A sua proibição só deve ser encarada se da história se tirar a informação que são consumidos em altas doses, e diariamente, caso contrário deve apenas ser dado conhecimento ao doente do risco para que este modere o seu uso. Outros alimentos são ricos em potássio e citratos, embora possam também conter oxalatos. A subida do pH conseguida e a presença de potássio e ácido cítrico são de tal forma benéficas que não nos devemos preocupar demasiadamente com o oxalato presente. Estão, neste caso, os citrinos, com exceção das toranjas. O seu consumo tem um efeito benéfico nos doentes formadores cie cálculos, um efeito muito igual ao conseguido na clínica com a administração de citrato de potássio. Os citrinos contêm igualmente cálcio e vitamina C e oxalato. No entanto, o valor destes, quando quantificado na urina, não tem significado para consumos diários normais (um litro de sumo de laranja tem menos de 500 mg de vitamina C, aproximadamente 100 mg de cálcio e menos de 20 mg de oxalato). A vitamina C, sendo um substrato para a formação de oxalato, não chega a ser prejudicial nestas quantidades, pois o benefício do citrato presente compensa largamente potenciais efeitos nocivos. Podemos, portanto, concluir que o consumo é benéfico para o doente litiásico. O consumo preferencial de citrinos deve ser encorajado pois seguramente obteremos um efeito antilitiásico semelhante ao conseguido com a terapêutica do citrato de potássio. Não defendemos o uso de sumos enlatados porque a sua riqueza em oxalatos aumenta não só pelo sumo em si, mas muitas vezes pelos aditivos presentes na sua composição, os quais merecem uma referência detalhada, mais à frente.

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GLICOSAMINOGLICANOS (GAGS)

Como inibidores do crescimento de cristais de oxalato de cálcio, poderiam estar indicados na recorrência de litíase oxalocálcica.
Os efeitos secundários de toxicidade dos GAGS só se manifestam em altas doses e são mal conhecidos. Até ao momento não há meios que levem a administração eficaz de substâncias que possam conduzir ao aumento significante dos GAGS na urina, e portanto é precoce recomendar quer os GAGS sintéticos quer semi-sintéticos no tratamento da litíase cálcica, apesar dos efeitos laboratoriais conseguidos sobre a cristalização na urina terem demonstrado a sua potencial utilidade.

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Aditivos

Pouco existe sobre as possíveis implicações dos aditivos alimentares como fatores litogénicos, mas uma reflexão sobre o assunto leva-nos a admitir que tal deve ser seriamente considerado e cada vez mais.
Basta reparar que a listagem das substâncias hoje usadas quer para corar, conservar, aromatizar, etc., ultrapassa já as 2500 sem dificuldade.
Independentemente de outros aspetos largamente conhecidos como a possibilidade de serem carcinogénicas, temos que admitir que a sua presença na urina vai afetar a sua composição. É natural que algumas destas substancias possam ter ações inibidoras sobre a cristalização, tal como os citratos. Outras terão um efeito contrário, como é o caso, por exemplo, do ácido ascórbico, o ascorbato de sódio e ascorbato de cálcio, que são usados regularmente como conservantes. Não é difícil aceitar que o uso de emulsificantes como o ácido cólico, desoxicólico, glicocólico e taurocólico possam alterar a absorção do cálcio e consequentemente a do oxalato ao nível intestinal. Esta alteração é suficiente para poder modificar a presença destes sais litogénicos na urina. Apesar de haver hoje legislação sobre o uso de aditivos, ela é variável de país para país e muitas vezes há imprecisões na terminologia que permite o uso de uma substância num lado para a proibir no outro. Começamos por ter dificuldade em fazer a distinção entre ingredientes e aditivos. Por exemplo, o açúcar, sendo um produto natural, é considerado normalmente como um ingrediente, enquanto que a sacarina ou os ciclamatos, que são edulcorantes artificiais, são considerados aditivos. Mas, talvez a melhor maneira de se lazer a classificação não seja a de ter em conta se o produto é natural ou artificial, mas antes a sua função. Os aditivos serão, portanto, substâncias empregues nos alimentos com o fim de reforçar o aroma, melhorar ou modificar a cor, aumentar a vida do produto quando armazenado e proteger o valor nutritivo. O valor destas substâncias é indiscutível, pois sem elas muitos dos produtos alimentares hoje usados não estariam disponíveis Nos países industrializados os alimentos preparados passaram a fazer parte do dia-a-dia de cada indivíduo e, portanto, o consumo regular destas substancias usadas como aditivos é uma realidade. Desde muito cedo o Homem conservou os alimentos recorrendo a aditivos não intencionais que resultavam do simples facto de cozer, assar ou arrefecer os alimentos.
Também desde a Antiguidade até aos nossos dias os alimentos foram conservados recorrendo ao calor, à secagem, à adição de sal, ao curtimento, à fermentação e à fumação.
Independentemente destes métodos, encontrámos já no antigo Egipto o uso de corantes na alimentação. Também na China se recorria à queima de querosene para antecipar o amadurecimento das bananas. Sabe-se hoje que o sucesso do método se devia à libertação de etileno e propileno pela combustão. Tanto um como o outro são agentes do amadurecimento. A importância que as especiarias e os condimentos tiveram no mundo é bem evidente no desenvolvimento das rotas próprias do comércio a que deram origem, e nós como portugueses e conhecedores da nossa história percebemos bem o seu valor.
Infelizmente, nem sempre estes aditivos foram empregues no bom sentido. Desde sempre se conheceu o seu emprego na fraude. Tanto para disfarçar alimentos adulterados, como para substituir outros similares. Se no passado para além de julgar o aspeto, o sabor e o cheiro pouco mais se podia fazer para descobrir a adulteração, nos últimos 100 anos a situação mudou muito, mas nãoo bastante para o impedir.
Nos últimos 50 anos o uso de aromatizantes generalizou-se devido às novas técnicas de elaboração dos alimentos e aos novos métodos de distribuição e de apresentação. O aromatizante mais usado é o glutamato monossódico, que não é mais nem menos que o sal monossódico do ácido glutâmico, um dos aminoácidos conhecidos. Um álcool derivado do malte é hoje usado com frequência como modificador do aroma por ser capaz de aumentar ou alterar o aroma das conservas, bebidas não alcoólicas, frutas e outros alimentos ricos em hidratos de carbono.

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Restrição de Cálcio

À luz dos conhecimentos atuais fundamentados na fisiologia da absorção do cálcio e do oxalato e dos trabalhos epidemiológicos recentes levados a cabo por Curhan et al, não há razão para se fazer qualquer restrição dietética de cálcio, exceto em condições muito particulares. Orientadas pelo estudo metabólico e fundamentadas em qualquer desvio alimentar, as necessidades mínimas diárias estão estimadas em 800 mg/dia e, de forma nenhuma, os consumos pedidos devem ser inferiores. A recomendação geral será de 1000 mg/dia, como consumo de cálcio desejado para um adulto. Os suplementos de cálcio não são recomendados a doentes com litíase. Exceto nos casos de hiperoxalúria entérica. Nestes casos, os suplementos devem ser tomados com as refeições.
Também nos casos de osteopenia, sempre que haja necessidade de suplementos de cálcio estes devem ser administradas com as refeições. Há evidencia de que os suplementos de cálcio têm um efeito diferente do encontrado com uma dieta rica em cálcio. Tanto no homem como na mulher, os suplementos de cálcio aumentam cm cerca de 20% o risco de formação de cálculos. Variações dos níveis de cálcio na dieta mostraram que quanto maior for a ingestão de cálcio, menor será a excreção de oxalato.
Em doentes submetidos a uma carga de 2 g/dia de oxalato, a dose de 1 g/dia de cálcio apresenta, na urina, cristais de oxalato de cálcio agregados, que desaparecem quando a dose de cálcio sobe para 4 g/dia.
Em resumo, podemos dizer que uma ingestão baixa de cálcio tem um efeito nocivo sobre a densidade óssea. Por outro lado, a falta de cálcio no intestino irá impedir a formação do complexo de oxalato de cálcio e reduzir assim a absorção de oxalato.
Por todas estas razões, o doente litiásico não deve ser aconselhado a fazer restrição de cálcio, desde que mantenha padrões normais do seu consumo. Mas também não deve ser encorajado a fazer grande ingestão de leite de vaca com a ideia de prevenir a sua falta ao nível do osso, pois também isto se contesta hoje.

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Restrição de Oxalato

Só aproximadamente 10% do oxalato existente na urina é proveniente da dieta. O restante é proveniente do metabolismo endógeno. A absorção do oxalato no tubo digestivo depende de vários fatores. Os mais importantes são a presença de cálcio no intestino e o ritmo da sua absorção para além da biodisponibilidade do oxalato nos vários alimentos que o contêm. Nem todo o oxalato presente num determinado alimento está livre para poder ser absorvido. A restrição de oxalato é importante em todas as formas idiopáticas de litíase, mas é na situação de hiperabsorção intestinal do oxalato que a sua restrição se torna mais importante. Nos casos de hipercalciúria de absorção, é igualmente importante controlar a ingestão de oxalato. A absorção exagerada de cálcio no tubo intestinal deixa livre grandes quantidades de oxalato por não haver cálcio para com ele fazer um quelato. Este oxalato livre será absorvido e responsável por aumentar a oxalúria para valores muitas vezes superiores a 60 mg nas 24 horas. Esta situação pode tornar-se ainda mais grave quando se implementam dietas pobres em cálcio sem ter em atenção a ingestão de oxalato, ou se iniciam terapêuticas orais com fosfatos capazes de quelarem o cálcio no intestino, deixando livre o oxalato. Em todos os doentes com hipercalciúria de absorção, deve ser reduzida a ingestão de oxalatos. Na prática verifica-se que, para se conseguirem resultados significativos, basta uma redução moderada, bem aceite pelo doente. Para se conseguir esta redução é necessário evitar todos os vegetais de folha verde escura como o ruibarbo, os espargos, o chá, o chocolate, o café descafeinado e as nozes, todos eles ricos em oxalato. Nos casos de hiperoxalúria entérica ou em doentes medicados com fosfatos quelantes do cálcio, as restrições devem ser mais sérias e devemos recorrer a tabelas que contenham a determinação dos oxalatos nos vários alimentos para se poderem excluir, no máximo do possível, da alimentação diária.
Muitas vezes encontramos estes doentes a fazerem suplementos vitamínicos. Não esquecer que a vitamina C é um substrato para a síntese do oxalato, e doses superiores a 4 g/dia devem ser evitadas pelo risco de aumentar a oxalúria. Já a vitamina B6 deve ser encorajada, uma vez que tem um efeito redutor sobre os níveis de oxalato na urina, pois ela diminui a formação de oxalato pelo fígado. Na alimentação dos nossos dias recorre-se muito a alimentos pré-preparados, sobretudo congelados.
Lembrar que muitos deles têm aditivos que poderão ter um papel muito importante no que respeita às modificações introduzidas na urina, pela presença de substâncias em quantidades suficientes com poderes inibidores e, pelo contrário, iniciadores da cristalização, para além de muitos deles poderem aumentar a oxalúria duma forma direta ou indireta, interferindo na absorção ou eliminação do cálcio, ou até no seu metabolismo.