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PNEUMONITE INDUZIDA POR FÁRMACOS (Entidades Nosológicas)

A utilização pela medicina moderna de enorme variedade de fármacos faz com que a toxicidade pulmonar venha sendo cada vez mais relevante.
Os padrões de apresentação não são sempre idênticos, podendo manifestar-se de diferentes maneiras. O tempo de exposição também é muito variável, com lesões acontecendo com pouco tempo de utilização; outras ao fim de muitos anos. A suspensão da sua utilização pode fazer regredir os sintomas, mas nem sempre isso é verdadeiro, quer pela gravidade (como a indução dum ARDS e falência respiratória aguda), quer pela cronicidade dos efeitos (fibrose pulmonar).

Toxicodermias y Sindromes de hipersensibilidad a farmacos Figura 2 180x180 - Toxidermias

Toxidermias

Qualquer molécula, por mais simples que seja, pode ser indutora de reacções tóxicas ou alérgicas.
São conhecidos os medicamentos mais frequentemente implicados e os respectivos padrões clínicos, mas existem variações relacionadas com os hábitos terapêuticos e as afecções mais comuns de cada país e região.
Os padrões morfológicos/clínicos de toxidermias podem ser localizados ou difusos. Estes podem ser simples se afectam exclusivamente a superfície cutânea (acompanham-se frequentemente de prurido, ocorrem nos primeiros 10 dias após a instituição da terapêutica responsável e menos de 48 horas após a sua reintrodução) ou complexos se afectam outros órgãos, podendo ocasionar hepatite, nefrite, linfadenopatias, eosinofilia e agranulocitose, acompanhando-se sempre de febre. Destes, os mais importantes são a síndrome de Stevens-Johnson, a necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell (com descolamento epidérmico generalizado e envolvimento das mucosas), e a síndrome de hipersensibilidade (que pode evoluir com lesões purpúricas, bolhosas ou descamativas).
Nos primeiros, os fármacos mais frequentemente envolvidos são sulfonamidas-anticonvulsivantes, AINEs, barbitúricos e alopurinol, entre oiutros. Na síndrome de hipersensibilidade, os anticonvulsivantes são os medicamentos mais frequentemente imputados.
Das formas exantemáticas simples, salientam-se os padrões morbiliforme e escarlatiniforme, com máculas e/ou pápulas dispersas; formas em toalha, em que há confluência destas lesões elementares em grandes áreas; e eritrodérmicas, com envolvimento de todo o tegumento, fazendo fronteira com as formas de toxidermias complexas, atendendo à existência de alterações sistémicas, de termorregulação e equilíbrio hidroelectrolítico.
Das formas localizadas, destaca-se o eritema fixo, que se traduz habitualmente por uma lesão única: mancha eritematosa, que evolui para infiltraição, por vezes bolha, e regride deixando mancha residual cinzento-acastanhada persisstente, e que reaparece em menos de 48 horas no mesmo local, com as mesmas características, sempre que há ingestão da mesma molécula. Os medicamentos mais frequentemente envolvidos são os AINEs, incluindo o ácido acetilsalicílico, os antibióticos e sulfonamidas, e os anticonvulsionantes, principalmente a carbamazepina.

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Tratamento das Recidivas e não Respondedores

Os casos de insucesso terapêutico, designados por não respondedores, integram dois padrões distintos: os verdadeiros NR, sem declínio da carga viral em resposta ao interferão/ribavirina ou com decréscimo lento, sem negativação ao fim de 6 meses, e os doentes com recidiva após tratamento, com resposta completa durante o tratamento, mas com reaparecimento da viremia nos meses subsequentes, com ou sem elevação transitória ou permanente das transaminases.
O seguimento após o tratamento deve incluir a monitorização das transaminases e da viremia VHC (PCR) ao 6.° e eventualmente ao 12.° e 24.° meses, já que cerca de 90% das recidivas ocorrem nos primeiros 6 meses. Define-se como resposta mantida a resposta bioquímica com normalização das transaminases, associada a resposta virológica com negativação da viremia VHC sustentada ao 6.° mês após conclusão. A verificação posterior ao fim de 1 ou 2 anos, só irá identificar uma proporção marginal (3%) de recidivas tardias.
Nos casos de recidiva após tratamento com interferão convencional, com ou sem ribavirina, é mandatório ponderar um segundo curso terapêutico, com o esquema optimizado actual.
Estima-se que a percentagem de resposta mantida seja sobreponível à dos doentes tratados de novo.
Nos casos de recidiva após o esquema posológico convencional actual, as séries demonstram que se mantém a probabilidade de resposta mantida, em segundo curso com a mesma combinação ou com a alternativa do tipo de interferão peguilado utilizado. Nesta perspectiva, obtém-se, pela repetição de cursos terapêuticos, a redução cumulativa da população de doentes não respondedores residuais.
Nos casos de não respondedores por refractoriedade ao tratamento, que se documenta em proporção reduzida de doentes (10-20%), pode ser proposto um segundo curso terapêutico, sobretudo se o primeiro não continha os fármacos actuais. No caso de não respondedores com a combinação convencional, pode-se sugerir a terapêutica tripla com interferão peguilado, ribavirina e amantadina, obtendo-se resposta mantida de 20% em algumas séries.
Nestes casos, deverá aguardar-se as propostas emergentes com novos fármacos inibidores da replicação virai (STAT-C – specific target antiviral therapies for HCV), inibidores da polimerase, inibidores da protease NS3/NS4 ou da helicase do VHC, que em associação com a terapêutica convencional poderão permitir uma resposta mantida de 70%. Encontram-se em fase avançada de estudo clínico dois fármacos: telaprevir e boceprevir, que já foram testados em diferentes esquemas de associação e posologias alternativas com interferão peguilado e ribavirina. As conclusões preliminares apontam para a necessidade de iniciar estes inibidores da replicação do VHC sempre associados a interferão para anular a elevada tendência do VHC para a emergência abrupta de mutantes resistentes aos novos fármacos, e para a condicionante de manter doses elevadas de ribavirina, a fim de não prejudicar a contenção da recidiva tardia.

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Repercussão Pulmonar das Conectivites

O seu envolvimento é heterogéneo e com múltiplos padrões de apresentação, sendo frequente um compromisso subclínico por longos períodos.