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Prognóstico e Evolução (Pancreatite Aguda)

A maioria das pancreatites agudas (80-85%) cursam de forma benigna, no entanto as restantes (20-25%) apresentam complicações locais e/ou sistémicas com elevada morbilidade e mortalidade. Por esse motivo é importante poder de forma precoce avaliar a gravidade da doença. Em 1974, Ranson e posteriormente Glasgow apresentaram critérios para avaliar a gravidade da pancreatite aguda (11 e 8 critérios respectivamente) que têm como maior limitação necessitarem de 48 horas desde a admissão do doente para serem calculados e não permitirem avaliações posteriores. Nesse sentido, o sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que foi desenvolvido para identificar e monitorizar doentes graves, tem como vantagem poder fazer a avaliação da gravidade da pancreatite não só na admissão, como depois diariamente, mas a sua complexidade constitui a maior desvantagem, razão pela qual não é geralmente utilizado.
Em Atlanta estabeleceram-se os critérios clínicos de pancreatite aguda grave, tendo em conta o processo inflamatório agudo pancreático, peripancreático e de órgãos à distância.
Foram igualmente propostos parâmetros únicos para avaliar a gravidade da pancreatite aguda, tanto clínicos (idade superior a 70 anos, índice de massa corporal (IMC) >30 kg/m2, derrame pleural) como laboratoriais (hematócrito inicial >44%, péptido activador do tripsinogénio na urina 24 horas >35 nmol/L, PCR às 48 horas >15 mg/dl).

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Terapêutica (Pancreatite Aguda)

Enquanto as pancreatites ligeiras apenas necessitam de terapêutica de suporte, nomeadamente correcção da hipovolemia, da hipoxemia e da dor, nos doentes idosos (mais de 70 anos), nos obesos (IMC >30), quando existem co-morbilidades associadas ou na insuficiência de órgãos, deve ser ponderada a transferência para uma UCI.
A pancreatite aguda induz um estado hipercatabólico com consequente redução de peso, perda de proteínas e de lípidos. Por esse motivo e para estabilizar a barreira intestinal prevenindo a translocação bacteriana, o suporte nutricional deve ser iniciado precocemente entre os 3.°-4.° dias. Nas pancreatites ligeiras, a dieta poderá ser oral, em alternativa para os doentes mais graves pode-se optar por uma dieta entérica por sonda nasojejunal que se coloca por via endoscópica. Se a alimentação entérica não for tolerada, a opção é a alimentação parentérica.
Em relação à profilaxia antibiótica, ela não tem indicação nas pancreatites intersticiais, já nas pancreatites necrosantes, é tema de debate. A utilização empírica do carbapenem pretende reduzir o risco da infecção bacteriana (geralmente Gram-negativo com origem intestinal) dos tecidos pancreáticos necrosados. Se por um lado os estudos comparativos sobre a redução da morbilidade e da mortalidade não são conclusivos, por outro existe o risco da sobreinfecção fúngica associada à profilaxia antibiótica.
Quando existe a suspeita de infecção da necrose pancreática, seja pelos sinais sistémicos de toxicidade seja pela insuficiência de órgãos, uma punção aspirativa guiada por TC deverá ser realizada, iniciando-se a antibioterapia de acordo com o antibiograma. A necrose pancreática infectada necessita igualmente de desbridamento cirúrgico (necrosectomia) ou uma alternativa menos invasiva, a drenagem percutânea através de um ou mais cateteres.
A CPRE na pancreatite aguda litiásica deverá ser realizada com carácter de urgência (nas primeiras 24 horas) nos doentes com suspeita de colangite ou nas pancreatites agudas graves com falência de órgão. A CPRE electiva com esfincterotomia deverá ser realizada nos doentes com persistência de obstrução da via biliar principal (elevação da bilirrubinemia, via biliar principal dilatada), nos doentes sem condições para colecistectomia e nos doentes colecistectomizados com coledocolitíase.
Nos doentes com pancreatite litiásica, a colecistectomia deverá ser programada antes da alta hospitalar com o objectivo de evitar a recidiva da pancreatite.

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Follow-up (Pancreatite Aguda)

Enquanto as pancreatites agudas ligeiras não cursam com sequelas, em cerca de 60% das pancreatites agudas necrosantes surgem complicações tardias que podem ser: colecções líquidas, insuficiência pancreática exócrina, diabetes mellitus, pseudoquistos pancreáticos ou estenoses biliares. Por essa razão estes doentes devem ser monitorizados periodicamente para despiste dessas complicações.

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Pancreatite Aguda

A primeira reunião internacional para a classificação de pancreatites ocorreu em 1963 em Marselha, classificando-se as alterações inflamatórias do pâncreas em duas categorias distintas, as pancreatites agudas e as pancreatites crónicas M. Esta distinção, que tem como base alterações morfológicas e funcionais do pâncreas, está limitada pela dificuldade em obter amostras de tecido pancreático. No entanto, classificam-se as pancreatites em agudas quando há restituição integral das alterações pancreáticas após a fase aguda da doença e em crónicas quando as lesões pancreáticas persistem e podem até progredir mesmo após a eliminação do agente causal. Esta distinção entre pancreatites agudas e crónicas pode não ser fácil sobretudo nas fases iniciais da doença.
Em 1992 em Atlanta, definiram-se vários critérios relacionados com a pancreatite aguda, entre eles o de pancreatite aguda grave, que se definiu como sendo um processo inflamatório agudo associado a complicações locais (necrose, abcesso ou pseudoquisto) e/ou insuficiências de outros órgãos.
A pancreatite aguda resulta de um processo de autodigestão causado pela activação prematura dos zimogenos em enzimas proteolíticas com a consequente lesão do pâncreas, contudo os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nesse processo não estão ainda totalmente esclarecidos.