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Tratamento (Blenorragia)

Dado o tipo de infecção em causa, e de modo a assegurar que o tratamento seja efectuado na totalidade, este deverá ser feito em dose única oral ou parentérica.
Assim é a seguinte, por ordem de preferência, a antibioterapia alternativa aconselhada:
-Ceftriaxona – 125 mg i.m. em injecção única.
-Cefixime – 400 mg, oral, em toma única.
-Ciprofloxacina – 500 mg, oral, em toma única.
-Ofloxacina – 400 mg, oral, em toma única.
Opcionalmente pode ainda utilizar-se a espectinomicina 2 g i.m. numa única dose, nos doentes que não tolerem cefalosporinas ou quinolonas. Não é tão eficaz na infecção faríngea. pelo que nesta deve utilizar-se a ceftriaxona ou a ciprofloxacina.

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Naloxona

A naloxona inibe competitivamente todos os opióides agonistas dos receptores revertendo os efeitos colaterais mais comuns, como a depressão respiratória, a sedação, a hipotensão, o espasmo da via biliar e, evidentemente, a própria analgesia.
Na ausência de opióides não tem qualquer actividade farmacológica e, na sua presença, produz sintomas de abstinência em doentes que exibam dependência física.
Só existe uma apresentação em ampolas de 1 ml com 0,4 mg, para administração parentérica, quer por via e.v. ou i.m.

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Meperidina

É um opióide sintético agonista u, aproximadamente com 1/10 da potência analgésia da morfina, tendo um mais rápido início de acção e uma duração mais curta. Sem perfil para dor crónica, apenas existe em apresentação parentérica.

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Benzilpenicilina (Penicilina G)

– Benzilpenicilina (Penicilina G) – é um antibiótico natural derivado de Penicillium notatum. A penicilina G, em forma de sal sódico ou potássico, é o fármaco de referência deste grupo. Devido à hidrólise em meio ácido, apenas está disponível para utilização parentérica, podendo ser administrada por via e.v., i.m. ou intratecal. Por via e.v., a semi vida de eliminação (tl/2) de 30 minutos impõe a administração da dose diária em tomas frequentes (cada 4-6 horas). Devido à rápida depuração associada à administração i.m., foram desenvolvidas fórmulas repositórias, úteis no tratamento ambulatório.
Destas, a penicilina benzatínica induz níveis séricos terapêuticos durante 15 a 30 dias após uma única administração, sendo particularmente adequada ao tratamento da amigdalofaringite estreptocócica. A baixa penetração desta formulação na barreira hematoencefálica (BHE) torna-a pouco apropriada ao tratamento das formas de sífilis com envolvimento do SNC.
• Segurança – as reacções adversas são raras. As mais frequentes da penicilina G são reacções de hipersensibilidade imediata, incluindo choque anafiláctico (2/100000 doentes expostos) e reacção urticariforme (até 10%), febre e eosinofilia. Estão descritas anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia e nefropatia com a administração de doses elevadas de penicilina e.v. Podem ainda ocorrer arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca (IC) associadas à sobrecarga de potássio ou sódio, recomendando-se precaução em doentes com IC prévia, sendo útil dividir a dose diária total entre penicilina sódica e potássica. A reacção de Jarisch-Herxheimer (febre, calafrios, cefaleias, mialgias e exacerbação de lesões cutâneas), relacionada com a libertação maciça de endotoxinas bacterianas, pode ocorrer após a administração de uma única toma de penicilina em doentes com sífilis primária (até 50%) e secundária (até 80%) e com doença de Lyme, devendo ser distinguida das reacções de hipersensibilidade imediata mediada por IgE (choque anafiláctico). A penicilina G está contra-indicada em doentes com antecedentes de hipersensibilidade às penicilinas e deve ser utilizada com precaução em doentes com antecedentes de asma ou reacções alérgicas.
• Posologia e administração – a dose recomendada varia de acordo com a situação clínica, entre 6 MU/dia (sífilis, pneumonia) e 24 MU/dia (endocardite, meningite pneumocócica), divididas num mínimo de 4 tomas. Na amigdalite estreptocócica, penicilina G benzatínica: 600000 UI em crianças e 1200000 UI em adultos.
—> Ampicilina e amoxicilina – a ampicilina é uma penicilina semi-sintética, sendo de escolha contra Enterococcus faecalis, histeria monocy to genes, Neisseria meningitidis e uma alternativa à penicilina no tratamento das infecções por pneumococos susceptíveis. Boa actividade contra Haemophilus influenzae não produtores de (3-lactamase, que em Portugal representam cerca de 90% dos isolamentos deste agente. Neste contexto é útil no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) quando tratada no hospital. Boa actividade contra S. pyogenes. Classicamente com boa actividade contra enterobacteriáceas, a emergência de estirpes produtoras de lactamase tem reduzido largamente a sua utilidade contra este grupo de bactérias GR-.
Boa actividade contra anaeróbios, mas não incluindo B. fragilis.
• Farmacologia – a ampicilina tem má biodisponibildade por via oral, sendo actualmente apenas utilizada por via e.v. A amoxicilina difere estruturalmente da ampicilina apenas na presença de um grupo hidroxilo, que lhe confere melhor biodisponibilidade oral e permite obter concentrações plasmáticas 2-2,5 vezes superiores com uma dose semelhante. A absorção da amoxicilina não é afectada pelos alimentos. Ambas apresentam uma ampla distribuição tecidular, incluindo as secreções respiratórias. t1/2 de 1 hora, com eliminação renal em 75-85% e escassa metabolização hepática.
• Segurança – a incidência de choque anafiláctico é menor do que com a penicilina, mas as reacções alérgicas cutâneas são bastante mais frequentes. Globalmente, o risco de reacções alérgicas aumenta em doentes com antecedentes de alergia à penicilina. Náuseas, vómitos, diarreia são comuns. A formulação e.v. da ampicilina contém 2,7 mEq de sódio/g. Podem associar-se a doença intestinal por Clostridium difficile.
• Gravidez – classe B.
• Posologia e administração – ampicilina: até 12 g/dia, divididos num mínimo de 4 tomas. Amoxicilina: até 6 g/dia (limitada pela tolerância oral). A dose na PAC é de 3-6 g/dia.

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Anafilaxia III

Sendo os fármacos uma causa significativa de reacções graves, podendo ocorrer inclusive nas instituições de saúde, a prevenção passa pela investigação da história prévia de alergias a fármacos, evicção de medicamentos com reactividade cruzada, utilização da via oral sempre que possível, vigilância durante um período mínimo de 30 minutos após administração parentérica de fármacos, incluindo vacinas anti-infecciosas ou antialérgicas.
Aos doentes a quem seja identificado o agente agressor, devem ser claramente indicadas as medidas de evicção, incluindo fármacos a evitar e devem ser sempre portadores de cartão e pulseira ou colar identificadores da sua situação clínica, devendo ser organizado o esquema terapêutico a iniciar em eventuais episódios futuros. Em situações particulares estará indicada a profilaxia medicamentosa e a utilização de produtos de baixa osmolaridade (reacções a contrastes iodados), a indução de tolerância a fármacos (por exemplo, insulina, antibióticos, AAS) ou a administração de vacinas anti-alérgicas (por exemplo, veneno de himenópteros).

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Fentanil

O fentanil é um derivado da fenilpiperidina e um poderoso opióide agonista dos receptores u, cerca de 75 a 125 vezes mais potente do que a morfina e que até há bem pouco tempo apenas existia em apresentação hospitalar parentérica sob a forma de ampolas, para administração por via e.v., epidural ou subaracnoideia.
O aparecimento de uma apresentação transdérmica em forma de citrato, com patch de diferentes dosagens (25 mg, 50 mg, 75 mg e 100 mg) veio permitir a sua utilização na dor crónica, com grande segurança e comodidade para os doentes, já que se trata de um potente processo analgésico não invasivo.
A mais recente apresentação deste opióide é transmucosa, constituída por chupa-chupas de diferentes dosagens (200 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg, 1200 mg e 1600 mg) que contêm uma matriz de citrato de fentanyl, destinados a titular a dose necessária para interrupção rápida das agudições de doentes com dor crónica oncológica em tratamento com opióides (dor irruptiva).

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Ceftriaxona

—> Ceftriaxona – boa actividade contra pneumococo. Excelente actividade contra GR-, mas não contra enterobacteriáceas produtoras de BLEA. Actividade variável contra Acinetobacter. Actividade reduzida contra anaeróbios, não incluindo B. fragilis nem C. difficile. Não é activa contra pseudomonas.
• Farmacologia – apenas disponível para administração parentérica. Escasso metabolismo, sendo excretada em parte pela urina sem modificação e em parte pela bílis. Boa distribuição tecidular, com penetração significativa através da BHE. t1/2 de 6-9 horas.
• Segurança – no recém-nascido, a ceftriaxona compete com a bilirrubina na ligação à albumina, podendo desencadear kernicterus.
• Gravidez – classe B.
– Posologia e administração – 1 g/dia a 1 g 12/12 horas (infecções do tracto respiratório, sistémicas ou urinárias não envolvendo o SNC), 2 g de 12/12 horas nas infecções do SNC.

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Acessos Vasculares

O tratamento médico da doença oncológica, tradicionalmente baseado na administração de fármacos citostáticos por via e.v., exige acessos vasculares duradouros e de confiança.
Por outro lado, algumas modalidades de tratamento – transplantação de progenitores hematopoiéticos, infusões longas de citostáticos, ou de suporte – alimentação parentérica, exigem longos períodos de infusão de produtos com características tóxicas para o endotélio vascular. Para dar resposta a estas necessidades foram desenvolvidos uma série de dispositivos médicos para acesso ao espaço vascular – cateteres venosos. Em oncologia e hematologia oncológica são usados em especial os cateteres com trajecto tunelizado no tecido celular subcutâneo e os que estão dotados de câmara subcutânea para administração de citostáticos – os mais usados em doentes ambulatórios e que são objecto desta secção.
Os cateteres com câmara subcutânea são colocados habitualmente sob anestesia local, sem necessidade de internamento; as complicações que resultam da sua colocação e utilização são as gerais de todos os tipos de cateteres centrais e são revistas adiante.
Não implicam restrição de qualquer tipo na vida do doente, exigem manutenção periódica (idealmente mensal) para flush de soro e soluto com heparina para prevenir a trombose do lúmen. Permitem geralmente a colheita de sangue pelo cateter, devem ser puncionados (a membrana da câmara) com agulha apropriada (em ângulo recto, agulha de Huber) e a sua taxa de infecção é inferior à associada aos cateteres externos. São generalizadamente considerados como um dos factores que contribuem significativamente para a qualidade de vida dos doentes oncológicos.

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Sais de ouro (Artrite Reumatóide)

• Sais de ouro – os sais de ouro foram introduzidos no tratamento da AR em 1920, por Forestier. Podem ser administrados em preparações orais (auranofina) ou em preparações para injeção i.m. (aurotiomalato, aurotioglucose). A administração por via parentérica, apesar de associada a maior toxicidade, permite uma maior probabilidade de eficácia (60 a 80%), com início aos 3 a 6 meses de terapêutica.
A administração por via parentérica requer uma cuidadosa vigilância e monitorização apertada de eventuais efeitos tóxicos. Deve iniciar-se com doses de 10 mg na 1ª semana e de 25 mg na 2ª semana e, posteriormente, manter uma dose semanal de 25 a 50 mg. Quando ocorrer benefício terapêutico, as injeções podem passar a ser administradas de 2 em 2 ou de 4 em 4 semanas.
A auranofina deve ser administrada na dose de 6 mg/dia via oral.
Cerca de 35% dos doentes interrompem a administração dos sais de ouro devido a efeitos secundários. Os mais frequentes são mucocutâneos, rash e estomatite. Os mais sérios envolvem a possibilidade de toxicidade renal (glomerulonefrite membranosa mediada por complexos imunes e, mais raramente, glomerulonefrite mesangial ou de lesões mínimas), leucopenia, trombocitopenia e anemia aplástica. Os sais de ouro podem ser responsáveis por bronquiolites obliterantes e fibrose pulmonar difusa.
A toxicidade da auranofina é menos importante, sendo o seu efeito secundário mais importante a diarreia. Os efeitos tóxicos mais graves descritos são raros com este fármaco.
A monitorização da terapêutica com sais de ouro injetáveis obriga à realização de um hemograma e de uma análise de urina antes de cada injeção. A deteção de proteinúria obriga à suspensão do tratamento até ao seu desaparecimento. A função hepática deve ser avaliada periodicamente, de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses.
A utilização dos sais de ouro orais requer a realização de hemograma e de análise sumária de urina cada 2 a 4 semanas, para além de avaliação periódica da função hepática.
Os sais de ouro atuam diminuindo a inflamação aguda e crónica, interferindo com diversos pontos da cascata inflamatória.
A terapêutica com sais de ouro injetáveis é capaz de atrasar a progressão radiológica da doença, nomeadamente impedindo o aparecimento de novas erosões.
É possível a ocorrência de remissões temporárias ou definitivas. Os sais de ouro orais, pela baixa eficácia demonstrada, tendem a ser cada vez menos utilizados, sendo excecionalmente reservados para casos de doença precoce e potencialmente ligeira em que outras terapêuticas mais eficazes, mas potencialmente mais tóxicas, não sejam utilizadas.

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Metotrexato (Artrite Reumatóide)

• Metotrexato – este é o fármaco atualmente mais utilizado como terapêutica de fundo na AR e, possivelmente, o mais eficaz. Atua inibindo o metabolismo dos folatos. É administrado por via oral ou parentérica na dose de 7,5 mg a 25 mg/semana (dose única semanal).
A dose inicial habitual é de 7,5 a 10 mg/semana por via oral, aumentando-se gradualmente a dosagem até ao aparecimento dos efeitos benéficos. O seu início de ação dá-se a partir das 6 semanas. Está comprovadamente demonstrada a sua eficácia, quer na melhoria clínica, quer laboratorial (com diminuição da VS e PCR), quer no atraso da progressão das lesões radiológicas. E suscetível de poder originar remissões parciais ou totais da doença.
E um fármaco com toxicidade potencial sobre o pulmão e sobre o fígado (possibilidade de fibrose progressiva), sendo estas as complicações mais temíveis. Os efeitos secundários mais habituais são, contudo, queixas dispépticas (20%), mucosites (7%), erupções cutâneas, citopenias, que habitualmente não obrigam à interrupção do fármaco. A teratogenicidade do fármaco é bem conhecida, estando descritas anomalias esqueléticas, hidrocefalia e anencefalia. Os doentes de ambos os sexos submetidos a esta terapêutica devem adotar medidas eficazes anticoncepcionais.
Antes de iniciar a terapêutica é obrigatória uma avaliação laboratorial com estudo da função renal, hepática, hemograma e determinação das serologias das hepatites B e C. O radiograma de tórax deve fazer também parte da avaliação inicial e ser repetido anualmente. O metotrexato não deve ser administrado a doentes com insuficiência renal. A monitorização da terapêutica obriga à realização de análises de 6/6 semanas, incluindo o hemograma, a função renal, transaminases e a albumina sérica.
Com o objectivo de reduzir alguns dos potenciais efeitos tóxicos deste fármaco, alguns autores adicionam o ácido fólico (1 mg/l-2xsemana p.o.) ou o ácido folínico (5 mg/l-2xsemana p.o.) ao metotrexato, sem diminuição aparente da eficácia terapêutica.