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maxresdefault 5 180x180 - Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

Valvuloplastia Mitral Percutânea com Balão (Fibrilhação Auricular)

A morfologia da válvula mitral é o fator mais importante na determinação do sucesso da VMP (valvuloplastia mitral percutânea). O ecocardiograma, incluindo o transesofágico, fornece informações decisivas na avaliação anatómica e funcional, estando definidos critérios anatómicos favoráveis (score) ecocardiográficos que ajudam na seleção dos doentes. Calcificação (nomeadamente nas comissuras), espessamento e mobilidade dos folhetos e do aparelho subvalvular são os determinantes das complicações agudas e da recorrência de reestenose no follow-up (scores baixos, = 8, têm normalmente válvulas suscetíveis de serem submetidas a VMP ou a reparação cirúrgica). Também foram definidas características clínicas como a idade avançada, história de comissurotomia prévia, FA, HTP, regurgitação tricúspide grave, que influenciam o resultado da VMP.
A existência de trombos na aurícula esquerda e de regurgitação mitral moderada a grave, bem como a calcificação nas comissuras, são contraindicações para a VMP.
Está indicada em pacientes:
Sintomáticos – com EM com área <1,5 cm2) e com anatomia favorável, sem contraindicação para VMP, incluindo doentes considerados de alto risco para cirurgia (deve ser individualizado). Assintomáticos - com EM com área <1,5 cm2 e anatomia favorável, hipertensão pulmonar (pressão sistólica >50 mmHg em repouso ou 60 mmHg em esforço), na ausência de contrindicação para VMP (deve ser individualizado).

Doencas cardiacas cardiovasculares sintomas sinais coracao prevenir causas diagnostico tratamento coronarias causas congenita cardiacas tipos ait acidente isquemico transitorio medicamentos remedios 1 180x180 - Tratamento

Tratamento

A abordagem terapêutica pode envolver diversas atitudes.
As principais queixas do paciente devem ser controladas, até que a investigação seja concluída. A dor da obstrução aguda deve ser prontamente controlada com AINEs, analgésico e, por vezes, opióides. As náuseas e os vómitos podem originar desidratação e aIterações do equilíbrio hidroelectrolítico, que necessitam de correção. Devem ser utilizados antibióticos se existir suspeita ou confirmação de infeção; os mais utilizados incluem fluoroquinolonas, nitrofurantoína, trimetroprim-sulfametoxazol e cefalosporinas.
Não esquecer que sempre que possível o antibiótico deve ser escolhido com base no antibiograma.
A existência de uma obstrução suficientemente importante para gerar compromisso da função renal e/ou dificuldade na drenagem de urina obriga à realização de uma derivação urinária. A existência de uma hidronefrose (uni ou bilateral) pode obrigar à colocação de uma nefrostomia percutânea ou de um stent duplo “J”. Numa obstrução infravesical, com retenção, pode ser necessária a colocação de uma algália ou de um cateter de cistostomia suprapúbica. O tratamento etiológico torna-se imperioso neste tipo de situações. A derivação pode originar alívio sintomático e proteger a função renal, mas não é a resolução definitiva da situação. O doente com obstrução deve ser cuidadosamente estudado, de modo a obter um diagnóstico correto, bem como o seu prognóstico.
A existência de litíase obriga, na maioria dos casos, à realização de litotrícia extracorporal por ondas de choque ou, em casos seleccionados, à litoextracção endoscópica ou Cirúrgica. Um tumor do urotélio, obstrutivo, obriga a um tratamento adequado ao estádio em causa. A detecção de obstruções congénitas (aperto da junção pieloureteral, válvulas da uretra posterior), obriga, em geral, à correcção cirúrgica destas, e muitas vezes ao tratamento das disfunções vesicais associadas. No idoso, a existência de hipertrofia prostática com queixas obstrutivas obriga ao seu tratamento, quer médico (com um ou mais dos diversos fármacos existentes no mercado), quer cirúrgico. A patologia obstrutiva da uretra (não prostática) requer, em geral, correção cirúrgica endoscópica ou por cirurgia convencional. Os novos stents termossensíveis não reepitelizáveis podem oferecer um solução possível nos casos em que outras opções falharam.


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Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Primária

Indicações:
—> Todos os pacientes admitidos em hospital com hemodinâmica de intervenção.
—> Como alternativa à terapêutica trombolítica em pacientes que possam ser submetidos a ICP nas primeiras 12 horas ou para além das 12 horas se os sintomas isquémicos persistirem, se executada de forma expedita (tempo contacto médico – balão ou porta
– balão <90 minutos) por cardiologistas de intervenção experientes no procedimento. • Se a duração dos sintomas for <3 horas e o tempo esperado porta-balão menos o tempo porta-agulha for <1 hora (PB - PA >1 hora), a ICP + o método preferido.
• Se PB-PA >1 hora, a terapêutica fibrinolítica deve ser a escolhida.
—> Se a duração dos sintomas for >3 horas, a ICP deve ser o método de reperfusão escolhido (mantendo o objetivo de tempo contacto médico-balão ou porta-balão <90 minutos). —> Como estratégia de reperfusão em pacientes que são candidatos a reperfusão mas nos quais a trombólise está contraindicada.
-» Pacientes nas primeiras 36 horas de EAM com ST que entrem em choque cardiogénico, com <75 anos e nos quais a revascularização possa ser efetuada nas primeiras 18 horas da instalação do choque. Um subgrupo deste tipo de pacientes mas com >75 anos, desde que possua um bom status funcional prévio e que tenha um bom potencial de revascularização, se concordar com esta abordagem invasiva, é também candidato a ICP.
Pacientes com ICC severa e/ou edema pulmonar (Killip III) nas primeiras 12 horas de evolução do enfarte.
Pacientes nas primeiras 12 a 24 horas e um ou mais dos seguintes fatores:
• ICC severa.
• Instabilidade elétrica ou hemodinâmica.
• Persistência de sintomas isquémicos.
A ICP no contexto de EAM com ÍST justifica a administração concomitante de abciximab (Reopro):
—» Bolus 0,25 mg/kg administrado 10-60 minutos antes da intervenção, seguido por perfusão de 0,125 ng/kg/minuto (máximo 10 ng/minuto) durante 12 horas.
AAS 300 mg p.o. no primeiro dia; depois 75-325 mg/dia.
-» Heparina – se ACT <200 segundos, antes do início da ICP, administrar bolus, após obtenção de acesso arterial, de acordo com o seguinte algoritmo: • ACT <150 segundos - administrar 70 U/kg. • ACT < 150-199 segundos - administrar 50 U/kg. • Bolus inicial não deve >7000 U.
Nos minutos posteriores verifica-se de novo o ACT; se <200 segundos, administrar bolus adicionais de 20 U/kg até ACT >200 segundos, inclusive durante o procedimento. Como alternativa à administração adicional de bolus pode iniciar-se uma perfusão contínua de heparina, após o(s) bolus inicial(ais) ter(em) atingido o ACT desejado de >200 segundos, a uma velocidade de 7 U/kg/hora. Suspender a heparina imediatamente após a ICP. Excetuando os pacientes em choque cardiogénico, apenas se deve dilatar a lesão “culpada” na fase aguda do enfarte.

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Drenagem do Pus (Amebíase)

Por vezes, é necessário proceder à aspiração percutânea do abcesso amebiano do fígado.
Esta manobra está indicada nos abcessos simples que quer pela sua dimensão, quer pela sua localização estejam em risco de ruptura, ou ainda naquelas situações de ineficácia da terapêutica medicamentosa.
Para evitar complicações, deve sempre executar-se a punção sob cobertura amebicida.
A drenagem cirúrgica dos abcessos é utilizada nas situações em que a aspiração não é exequível, ou é ineficaz, e nas situações de ruptura eminente, particularmente no abcesso do lobo esquerdo do fígado.

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Terapêutica Tópica (Psoríase)

A terapêutica tópica é utilizada na psoríase localizada e como adjuvante nos casos mais extensos. Há que ter em atenção que, sendo a psoríase uma doença crónica que, uma vez surgida, acompanhará o doente até ao final da vida, a terapêutica é também para a vida. Assim a empatia que se estabelecer na relação médico-doente é fundamental para obter a adesão deste à terapêutica de longo prazo que terá de ser feita.
– Emolientes e queratolíticos – os emolientes estão indicados em todas as formas de psoríase. Os queratolíticos, à base de ácido salicílico, ureia ou alfa-hidroxiácidos são úteis na psoríase vulgar em placas – ao removerem as escamas, melhoram o aspecto cosmético das lesões, diminuem o prurido e potenciam os resultados obtidos com outros tópicos e com o tratamento por ultravioletas (UV). São potencialmente irritantes, pelo que não devem ser aplicados na face ou nas pregas e na criança deve ser dada preferência às concentrações mais fracas de ureia e evitar os preparados com ácido salicílico, cuja absorção percutânea pode conduzir a salicilismo sistémico.
Recomenda-se:
– Emolientes (cremes – emulsões óleo em água (O/A), pomadas – emulsões água em óleo (A/O), vaselina, parafina) – indicados em todas as formas de psoríase. Na fototerapia, aplicados em camada fina imediatamente antes das irradiações, diminuem a reflectância e aumentam a penetração dos UV; em camada espessa podem actuar como filtro físico.
Os queratolíticos (à base de ácido salicílico, ureia, ácido glicólico ou alfa-hidroxiácidos) são úteis nas lesões descamativas – o ácido salicílico e a ureia são utilizados em concentrações de 5 a 10% nas lesões do tronco e membros, a 10% nas do couro cabeludo e de 10 a 30% nas palmo-plantares.
—» Corticosteróides tópicos – os corticosteróides tópicos são muito activos na psoríase, mas devem ser utilizados com cuidado e por períodos limitados, tendo em conta as acções adversas resultantes da utilização prolongada – atrofia cutânea (é a mais frequente), estrias, telangiectasias, erupções acneiformes e rosaceiformes, mascaramento de infecções, etc.
Actuam devido à sua actividade antiproliferativa, por inibição das citocinas e provocando a depleção das células de Langerhans, que são CAA da epiderme.
Estão indicados sobretudo nas formas de psoríase em placas, psoríase gutata, na psoríase do couro cabeludo, palmo-plantar e das unhas; com mais cuidado e por períodos mais limitados, podem também ser aplicados nas lesões de psoríase inversa e, eventualmente, na face. Deve iniciar-se com aplicação de corticosteróides potentes (excepto pregas e face), de preferência em pomada, por vezes e nas lesões mais infiltradas, com oclusão durante a noite, até à melhoria substancial do eritema e descamação. Seguidamente deverão espaçar-se as aplicações (por exemplo, 2xsemana), passar a corticosteróide menos potente e alternar com aplicação de emolientes ou com pomadas de análogos de vitamina D3. Há que ter em conta o fenómeno de taquifilaxia, ou seja, a perda de eficácia com o uso prolongado do fármaco.


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Fase imunotolerante (Hepatite B)

Inicia-se após a aquisição da infecção com o VHB, em contexto epidemiológico em que não há resposta de imunoeliminação pelo hospedeiro, pelo que a infecção se propaga e persiste no fígado, e eventualmente noutros reservatórios como as células do sistema linfático, mas sem evidência de actividade inflamatória ou de fibrose residual. Ocorre sobretudo após transmissão vertical, a partir de mães infectadas com AgHBe positivo (ou com Ac anti-HBe positivo), em que 90% dos recém-nascidos ficam com infecção permanente, mas em fase imunotolerante (ou 10-40% dos filhos de mães Ac anti-HBe positivo). Pode ocorrer também por transmissão horizontal na primeira infância, a partir de familiares infectados, por via percutânea oculta, com probabilidade de 40% de infecção crónica bem tolerada.
Embora raro (5%), também pode suceder a infecção adquirida na idade adulta, sobretudo se inaparente, sem resposta de eliminação pelo sistema imunitário e sem hepatite clínica, mesmo em hospedeiro imunocompetente, mas mais frequente em hospedeiro com imunodeficiência congénita ou adquirida.
Caracteriza-se por transaminases normais, AgHBs e AgHBe positivos, altos níveis de viremia VHB (>200000 Ul/ml), e histologia hepática sem actividade necro-inflamatória significativa (grau 90%) no universo mundial de 350-400 milhões de indivíduos infectados com o VHB. Não se perspectiva, no momento actual, que devam iniciar terapêutica antiviral nesta fase.

Eq. Radiologia Intervenção1 180x180 - Colangiografia percutânea trans-hepática (CPT)

Colangiografia percutânea trans-hepática (CPT)

Técnica invasiva cuja principal indicação é terapêutica, na litíase intra-hepática, associada à colangioscopia e litotrícia intracorporal (electro-hidraúlica ou dye laser). Na litíase da VBP tem raras indicações: insucesso ou impossibilidade da CPRE terapêutica, em doentes com contra-indicação cirúrgica absoluta.

19 dez pulmao2 1 180x180 - Ventilação Percutânea Translaríngea

Ventilação Percutânea Translaríngea

Consiste na introdução de um cateter e.v. de grande calibre (14 G ou maior) através da membrana cricotiroideia, ao qual se liga uma fonte de oxigénio de alta pressão. Existem sistemas comercializados disponíveis.
A tubuladura de alta pressão que está ligada ao cateter deve possuir um sistema que permita a expiração, interrompendo ciclicamente o fluxo de oxigénio (ciclos inspiratórios de 2 segundos e expiratórios de 4 segundos). Durante os ciclos inspiratórios, deve-se observar uma expansão torácica.
O doente deve ser mantido em posição de Trendelenburg de forma a minimizar a aspiração de conteúdo gástrico. Esta alternativa não pode ser usada em caso de obstrução completa da via aérea alta, pois resultará em barotrauma severo. Ao fim de cerca de 30 minutos existirá uma hipercapnia com a resultante acidose metabólica.

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Indicações (Terapêutica Hipocoagulante)

– Doença coronária – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Miocardiopatias – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 se houver uma deficiente função ventricular esquerda/trombo intracavitário.
– Fibrilhação auricular – hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0; em doentes sem cardiopatia estrutural e com idade inferior a 65 anos, os antiagregantes plaquetários são uma alternativa válida.
– Doença mitral – a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0 está indicada se:
• Fibrilhação auricular.
• Ritmo sinusal com embolia sistémica, dilatação da aurícula esquerda, disfunção ventricular esquerda, pré-valvulotomia mitral percutânea, idosos.
– Próteses valvulares cardíacas – o nível de hipocoagulação deverá ser determinado pelo tipo de prótese e pelo risco embólico.
Próteses mecânicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,5.
• Próteses antigas (anteriores a 1980)/tromboembolismo recorrente: INR 3,0-4,5 ou INR 2.5-3,5 com associação a AAS 80-100 mg/dia ou dipiridamol 400 mg/dia.
• Alto risco para hipocoagulação/hemorragia: INR 2,0-3,0, associado a AAS ou dipiridamol.
Próteses biológicas:
Valor recomendado: INR 2,0-3,0 nos primeiros 3 meses; alguns autores mantêm depois AAS.
Se fibrilhação auricular/tromboembolismo/dilatação da aurícula esquerda: INR 2,5-3,5.
Tromboembolismo venoso/embolia pulmonar – hipocoagulação oral 2,0-3,0.
Outras situações:
Prolapso da válvula mitral – o tromboembolismo é raro, pelo que a hipocoagulação, por exemplo, não está indicada. Se ocorrer um AIT, iniciar AAS ou ticlopidina; se fibrilação ou AIT recorrente, iniciar hipocoagulação para INR 2,0-3,0.
Hipertensão pulmonar primária – pode estar recomendada a hipocoagulação oral para INR 2,0-3,0.
CIA (comunicação interauricolar) – hipocoagulação indicada nas CIA não operadas com hipertensão pulmonar e/ou fibrilação auricular e nas operadas com fibrilação auricular (INR 2,0-3,0).
Em todas as situações em que haja tromboembolismo recorrente com INR 2,0-3,0, deve-se aumentar os níveis de hipocoagulação para 2,5-3,5 e eventualmente associar AAS.
Relembrar as inúmeras interações medicamentosas entre os dicumarínicos e muitos dos fármacos usados diariamente em todas as áreas da prescrição médica e agir em conformidade (procurar prescrição com menos interação se possível, adaptação da dose do hipocoagulante ao tipo de interação prevista, monitorização mais apertada do INR).

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Intervenção Coronária Percutânea

As técnicas de intervenção terapêutica coronária iniciaram-se com a realização da primeira ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea), em 16 de Setembro de 1977. A técnica consiste em dilatar com um balão apropriado as estenoses das artérias coronárias, por via arterial percutânea, restabelecer o lúmen e consequentemente o fluxo coronário adequado. Atualmente, após terem surgido novas técnicas afins para além da angioplastia de balão, designam-se mais correntemente estes métodos terapêuticos por ICP.
Os anos que decorreram após a realização do primeiro procedimento foram de grande dinâmica, o desenvolvimento tecnológico foi enorme, adquiriu-se experiência e expandiu-se muito a sua utilização.
A evolução que se verificou permitiu facilitar os procedimentos e torná-los mais seguros, o que, em conjugação com uma maior experiência, foi motivo determinante para aumentarem as indicações e consolidar a afirmação deste método terapêutico como alternativo/ complementar da terapêutica médica ou cirúrgica. Os fatores principais responsáveis pela referida evolução foram:
—> O constante aperfeiçoamento do material utilizado (cateteres guias, fios guias, balões, stents).
A implementação de novas tecnologias afins da ACTP, próteses endovasculares (stents), aterectomia de direccional, aterectomia de extracção (TEC), aterectomia rotacional (rotablater), laser excimer, e a radiação intracoronária (braquiterapia). A utilização dos stents foi, de todas estas técnicas, a que maior impacto teve e que mais se expandiu, e isto porque reduziu drasticamente a taxa de oclusão aguda e diminuiu a incidência de reestenose. Atualmente em cerca de 95% das ICP colocam-se stents, quer diretamente, quer após dilatação com balão. A braquiterapia criou alguma expectativa na tentativa de controlo da reestenose, mas a sua utilização não chegou a expandir-se, devido ao desenvolvimento recente dos novos stents revestidos com fármaco e aos resultados com eles obtidos. As restantes tecnologias referidas não corresponderam às expectativas iniciais, particularmente no que respeita ao controlo da reestenose; a sua utilização limita-se a um nicho específico de indicações, a mais utilizada é a aterectomia rotacional (rotablater).
Os novos antiagregantes plaquetários na terapêutica farmacológica adjuvante da ICP, particularmente o abciximab (bloqueador dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa), mas também o clopidogrel. Conhecido o papel determinante das plaquetas na fisiopatologia da oclusão arterial aguda que ocorre quer como complicação da ICP, quer nas síndromes coronárias agudas, é facilmente compreensível a importância que tem dispormos destes potentes antiagregantes plaquetários que atuam como bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa. Permitem diminuir o risco de intervenções em lesões mais complexas e atuar com melhores resultados em situações clínicas instáveis, como sejam a AI e o EAM. A sua utilização influenciou a abordagem atual destas situações.
Inicialmente as indicações para a ACTP limitavam-se a situações clínicas estáveis em que havia doença de um vaso com estenose proximal e morfologia favorável. Com a evolução referida e a experiência dos operadores, as indicações foram gradualmente aumentando. É opção terapêutica nos diversos quadros clínicos, isquemia silenciosa, AE, AI e EAM. A ICP primária nas primeiras horas do EAM é uma alternativa à terapêutica trombolítica com vantagem já demonstrada. Também se utiliza, quando há falência de reperfusão com a trombólise, ICP de recurso. Naturalmente que a sua aplicação está limitada às instituições com equipamento e capacidade logística para o efeito, que passa por ter equipas em prevenção permanente. As indicações também evoluíram no que respeita às características angiográficas da doença, tendo-se alargado a lesões mais complexas, inclusivamente a oclusões, a doença multivaso, a estenoses em bifurcações e a estenoses em pontagens. A indicação para ICP é determinada pela avaliação de vários fatores, aspetos clínicos, demonstração de isquemia, características angiográficas e função ventricular esquerda. Procura-se avaliar a probabilidade de sucesso da intervenção e o seu risco. É importante considerar a complexidade angiográfica de cada lesão e a quantidade de músculo que está em risco. A decisão sobre a melhor opção terapêutica é sempre individualizada, procurando-se, para cada indivíduo a cada momento da história natural da doença, escolher a terapêutica mais adequada.
A ICP faz-se atualmente com uma taxa de sucesso primário superior a 95%, mais baixa em lesões complexas tipo B2 e tipo C, e um risco de complicações major inferior a 3%. Não havendo complicações, o tempo de internamento é inferior a 24 horas. Quando se utilizam os bloqueadores dos recetores das glicoproteínas Ilb/IIIa, verificam-se as plaquetas nos dias seguintes, pois estes podem provocar trombocitopenia. Após a intervenção, os doentes ficam sob terapêutica antiagregante plaquetária dupla, habitualmente AAS e clopidogrel, que se prolonga durante 12 a 18 meses quando se utilizam stents com fármaco, em que a endotelização se processa mais lentamente e o risco de trombose tardia é maior. Após este período passam a fazer apenas um antiagregante plaquetário. O hemograma deve ser controlado. No seguimento, após o procedimento, os pacientes devem fazer uma prova de avaliação de isquemia durante o primeiro mês, e entre o quarto e o sexto meses. Em caso de reaparecimento de sintomas ou de evidência de isquemia nos referidos exames, são recateterizados para se avaliar da existência de reestenose. As principais limitações da ICP são a oclusão aguda, a trombose subaguda e tardia e a reestenose.
A oclusão aguda é responsável pelas principais complicações do procedimento, para além das complicações vasculares (hemorragia, hematoma, falso aneurisma), e que são a necessidade de cirurgia de emergência, o EAM e a morte. A oclusão aguda, definida como a súbita oclusão do vaso alvo durante ou após a intervenção, teve nos primeiros anos uma incidência de 4 a 8%, sendo os mecanismos fisiopatológicos responsáveis a dissecção (80%), a trombose (20%) e o espasmo coronário. Atualmente, com uma estratégia de otimização do resultado recorrendo cada vez mais à colocação de stents, e dispondo também dos novos antiagregantes plaquetários, a incidência diminuiu muito, tendo deixado de ser um problema relevante do procedimento. Quando surge, resolve-se habitualmente no laboratório de angiografia recorrendo aos stents (sucesso >90%). A trombose de stent tem uma incidência de 0,4 a 1,2%. A trombose subaguda (ocorre no 1.° mês após o procedimento) resulta de mal aposição do stent ou da descontinuidade da terapêutica antiagregante plaquetária dupla. A trombose tardia é um problema atual, mantém a controvérsia sobre a superioridade ou não dos stents com fármaco, e também sobre qual a duração mais adequada da terapêutica com AAS e clopidogrel.
A reestenose continua a ser uma limitação da ICP. Define-se como uma estenose >50% do diâmetro no controlo angiográfico efectuado no seguimento após a ICP. Ocorre habitualmente entre os 4 e os 6 meses. E consequência do procedimento efetuado e não da progressão da doença aterosclerótica. Resulta da remodelação da artéria e da proliferação de tecido muscular liso. Provoca recorrência de sintomas, novos eventos, reinternamentos, reintervenções percutâneas ou cirúrgicas e o consequente acréscimo de custos.
A incidência atingia em diferentes séries 25 a 40% na angioplastia de balão. O advento dos stents permitiu diminuir substancialmente a sua incidência, baixando as taxas de reestenose para valores inferiores a 20% com os stents convencionais. Em 2002 foi comercializado o stent Cypher, o primeiro stent com fármaco antiproliferativo (sirolimus) com excelentes resultados, diminuindo a taxa de reestenose para valores de 4 a 8%. Entretanto, outros stents com diferentes fármacos e com características específicas ficaram disponíveis no mercado. Tem havido sucesso na luta contra a reestenose, mas esta continua a existir e com outra faceta colocada pela reestenose intra-stent. Mantém-se assim intensa a investigação nesta área, procurando diminuir ainda mais as taxas de reestenose, resolver a questão da trombose tardia, questão esta que, pela necessidade de dupla antiagregação prolongada, se relaciona também com as dificuldades que se nos colocam na prática clínica, quando estes doentes surgem com outras patologias que necessitam de biopsia ou de cirurgia.