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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.

sueros salinos 180x180 - Cisatracúrio

Cisatracúrio

O cisatracúrio é o fármaco ideal para perfusão de curarizante em ambiente de cuidados intensivos, principalmente na presença de insuficiência renal ou hepática. O seu início de ação é em 3-6 minutos com uma duração de cerca de 40-55 minutos.
– Apresentação: ampolas de 5 ml (2 mg/ml).
– Bolus: 0,2-0,4 mg/kg.
– Perfusão: 0,5-10 ug/kg/minuto.
– Sugestão (para 70 kg): usar perfusão de fármaco puro (2 mg/ml) em seringa de 50 cc a perfundir 1-20 ml/hora.


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Tratamento (Cetoacidose Diabética)

Hidratação com solução salina isotónica, 1 L/hora nas primeiras 3 horas (6-10 L nas primeiras 24 horas).
Insulina em perfusão (5-10 U/horas).
Reposição de potássio e bicarbonato, 100 mmol, dado numa solução isotónica se pH <7,0.

glicopeptido 180x180 - Glicopéptidos III

Glicopéptidos III

– MNS – a MNS sistemática de vancomicina não está formalmente recomendada, uma vez que não foi cabalmente demonstrada correlação entre os níveis séricos e a eficácia clínica ou a ocorrência de reacções adversas (com as doses utilizadas actualmente). Em doentes com insuficiência renal crónica estável, a utilização de nomogramas para definição da dose pode substituir de forma adequada a MNS. No entanto, a MNS pode ser útil para garantir a adequação dos níveis terapêuticos em casos de infecções graves, particularmente em queimados (nos quais a depuração da vancomicina pode ser mais rápida), em obesos (por apresentarem maior volume de distribuição), em doentes com insuficiência renal em deterioração rápida, em doentes medicados concomitantemente com outros fármacos nefrotóxicos (particularmente aminoglicósidos), em doentes com altas doses de vancomicina (infecções do SNC por bactérias resistentes a outros antibióticos) e em doentes em hemodiálise, diálise peritoneal crónica ambulatória ou hemofiltração. De modo geral, valores de Cvale entre 10-15 g/ml são utilizados para obter um efeito terapêutico adequado sem toxicidade significativa, mas valores alvo de 15-20 u,g/ml podem ser preferíveis em doentes com infecções graves, por SARM ou em locais com má penetração da vancomicina (SNC, pulmão, osso) e, no caso de utilização em perfusão contínua, têm sido utilizados valores alvo de 20-25 u.g/ml.
Concentrações superiores a 30 u>g/ml associam-se a risco aumentando de insuficiência renal.

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Ceftazidima

– Ceftazidima – menor actividade contra GR+ do que a ceftriaxona, mas melhor actividade contra GR-, incluindo enterobacteriáceas, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. e Citrobacter spp. A sua característica mais útil é a actividade contra Pseudomonas aeruginosa; embora se registem já níveis elevados de resistência em Portugal, pelo que a sua utilização empírica não é recomendável.
• Farmacologia – apenas disponível para administração parentérica, tem escasso metabolismo e é excretada quase totalmente pela urina sem alteração. t1/2 de 2 horas.
• Posologia e administração – 1-2 g de 12/12 ou 8/8 horas, e.v. Em infecções por P. aeruginosa, a perfusão contínua da dose diária total pode ser uma alternativa com suporte teórico.

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Sedação – II

Dentro dos anestésicos, o propofol é o que melhor se adapta à sedação contínua em UCI.
Permite o despertar muito rápido após a interrupção da perfusão, sendo especialmente indicado para sedações de duração inferior a 48 horas em doentes hemodinamicamente estáveis. O seu uso por mais de 2 dias pode acarretar o risco de hipertrigliceridemia e pancreatite aguda, sendo necessária a contabilização da carga lipídica da sua perfusão (nomeadamente em doentes com alimentação parentérica) e medição dos níveis séricos de triglicéridos.
– Apresentação: ampolas e frascos 1% (10 mg/ml). Seringas a 1% e 2%. Teoricamente as seringas de 50 ml a 2% seriam as indicadas para perfusão em UCI por menor carga lipídica, mas não estando disponíveis em grande número de hospitais, as sugestões são com a solução a 1%.
– Bolus: 1-2 mg/kg.
– Perfusão: 1-3 mg/kg/hora.
– Sugestões de utilização (para 70 kg): solução a 1% a correr 5-20 ml/hora.
A dexmedetomidina é um agonista selectivo alfa-2-adrenérgico que produz sedação, ansiólise, analgesia ligeira e bloqueio simpático. Foi introduzida em 1999 como sedativo e.v. sem depressão respiratória. Existe um grande interesse recente por esta substância com grande número de estudos publicados, nomeadamente, para aplicação em sedação de doentes críticos. Pensamos que a sua introdução no mercado português esteja para breve, pelo que apresentamos as sugestões de utilização.
O seu início de ação é rápido (1-3 minutos) e o seu efeito desaparece em menos de 10 minutos, pelo que se aconselha a sua administração em perfusão, por períodos inferiores a 24 horas. A sua dose deve ser reduzida na presença de insuficiência hepática.
—> Bolus: 1 Hg/kg (em 10 minutos).
—> Perfusão: 0,2-0,7 |ig/kg/hora (por um período inferior a 24 horas).
O haloperidol, fármaco neuroléptico, atua por antagonismo à neurotransmissão pela dopamina nas sinapses cerebrais e nos gânglios da base.
Como efeitos estão descritos os sintomas extrapiramidais (menos frequentes com haloperidol e.v. do que p.o.), o aumento do intervalo QT no ECG com risco acrescido de arritmias ventriculares nomeadamente a torsade de pointes, e a síndrome neuroléptica maligna.
O haloperidol tem um pico de ação em cerca de 20 minutos.
—> Apresentação: ampolas de 5 mg.
—> Bolus: como forma de administração e.v. sugere-se uma dose inicial (para 70 kg) de 2-10 mg. Passados 20 minutos, se não for eficaz, a dose é duplicada. Depois de 10-20 minutos, na ausência de efeito terapêutico visível, a dose pode novamente ser duplicada (não ultrapassando dose máxima de 20 mg) e associada se necessário a uma benzodiazepina (por exemplo, midazolan 5 mg e.v.).
—> Perfusão: 3-25 mg/hora (menos frequente que utilização em bolus).

image full 180x180 - Remifentanil

Remifentanil

O remifentanil é também um opióide sintético com um pico de ação de 1 minuto e com um metabolismo muito rápido pelas esterases plasmáticas, pelo que não necessita de ajuste na insuficiência renal ou hepática. O seu efeito desaparece quase imediatamente após a interrupção da perfusão e, dadas as suas características, deve apenas ser administrado em perfusão. Parece ser o fármaco ideal para doentes em que é necessária uma reavaliação periódica do estado de consciência. No entanto, é importante não esquecer que a interrupção súbita da perfusão pode desencadear níveis insuportáveis de dor.
—> Apresentação: ampolas com pó liofilizado contendo 1 mg, 2 mg ou 5 mg.
—> Bolus: não administrar.
—> Perfusão: 1,5 a 10 fig/kg/hora.
—> Sugestão (para 70 kg): diluir 5 mg em 50cc e perfundir 1-7 ml/hora (no doente não ventilado não deverão ser ultrapassados os 2 ml/hora).

sepse 1024 180x180 - Encefalopatia da sépsis

Encefalopatia da sépsis

A terapêutica da encefalopatia da sépsis é a da própria sépsis, privilegiando a pressão de perfusão e a oxigenação cerebral, o respeito pelo repouso noturno, a comunicação com a família e a estimulação sensorial. No decorrer da terapêutica da sépsis, é frequentemente necessário sedar o doente ventilado ou tranquilizar o doente agitado com delírio agudo.
A medicação de eleição para sedação é o midazolam em perfusão contínua na dose de 1 a 8 mg/hora ou o propofol na dose de 0,3 a 3 mg/kg/hora, este último muito mais caro, com maior risco de infeção, menos amenesiante, com a vantagem essencial em relação ao midazolam da sua ação se esgotar muito mais depressa, pois o midazolam em infusões prolongadas tem grande acumulação no tecido adiposo, chegando a sedação induzida a perdurar dias após a suspensão da infusão.
A sedação deve ser interrompida uma vez por dia e reiniciada, se necessário, quando o doente acorda e mostra sinais de desconforto ou agitação.

Aparelho de hemodinamica 180x180 - Monitorização Hemodinâmica

Monitorização Hemodinâmica

A hemodinâmica estuda o movimento e a pressão do sangue no coração e nas circulações pulmonar e sistémica, nomeadamente o seu fluxo (ou débito) nos diversos territórios bem assim como a pressão exercida nos vasos.
De todos os parâmetros mensuráveis, a pressão arterial (PA) é o mais importante, pois é o determinante da perfusão orgânica e logo da nutrição e oxigenação tecidular.