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Hepatite atinge 6 em cada 10 pacientes com problemas no fígado 180x180 - Cirurgia na Doença Hepática

Cirurgia na Doença Hepática

A presença de doença hepática prévia é um factor de risco peri-operatório, a redução da perfusão hepática durante a anestesia pode provocar descompensação aguda, sendo o risco composto pela utilização de fármacos potencialmente hepatotóxicos. O risco deve ser estratificado apenas em doentes que sabemos terem doença hepática, o risco acompanha a classe do score Child-Pugh.
Obter no pré-operatório destes doentes as proteínas totais, tempo de protrombina e plaquetas, bilirrubina, ALT/AST, ionograma e função renal.
Se possível adiar, a cirurgia na insuficiência hepática aguda e hepatite tóxica ou infecciosa aguda.
Se houver tempo, corrigir:
– Coagulação, nomeadamente um tempo de protrombina alterado com vitamina K, plasma fresco, ou em situações excepcionais com factor Vila.
– Alterações grosseiras da volemia, optimizando assim a função renal.
– Na e K e alcalose mista, frequentemente presentes.
– Ascite sob tensão.
– Encefalopatia hepática, exercendo algum controlo sobre fármacos sedativos e narcóticos.

Equipe-Cirurgia-Geral

Cirurgia na Insuficiência Renal

A doença renal crónica é um factor de risco importante no peri-operatório para complicações cardiovasculares e para lesão renal aguda.
No doente com doença renal crónica que não faz diálise, é particularmente importante a manutenção da volemia e da pressão arterial, prevenindo a redução da perfusão renal, evitando os nefrotóxicos, principalmente, neste contexto, os anti-inflamatórios e os aminoglicósidos. A prevenção de acidose e hipercaliemia não é em geral problemática.
No doente em terapêutica dialítica, deve ser feita uma gestão muito cerimoniosa do volume a administrar, que deverá ser apenas o indispensável para assegurar a estabilidade hemodinâmica, deve ser poupado o membro do acesso vascular, impedindo punções, garrotagem e posicionamento incorrecto, deve ser planeado em conjunto com o nefrologista a data da primeira diálise pós-operatória, a anticoagulação nesse tratamento e a gestão de volume infundido.
Em todos os doentes insuficientes renais, prestar particular atenção ao controlo da coagulação, usando se necessário 10U de crioprecipitado e.v. em 30 minutos, e/ou desmopressina (DDAVP) 0,3 mcg/kg e.v. ou sublingual nos casos de maior risco hemorrágico.

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Intervenção (Risco Respiratório)

— Deixar de fumar tão antes da intervenção quanto possível.
— Na DPOC, utilizar corticóides no peri-operatório é razoável, ainda que sem prova definitiva de benefício, e administrar antibióticos se a expectoração aumentou de volume ou tem cor.
— Cinesioterapia respiratória e espirometria incentivada.
— Analgesia eficaz no pós-operatório, por exemplo, com cateter epidural.
— Em doentes que não colaborem com a cinesioterapia, o uso de CPAP (continuous positive airway pressure) no pós-operatório pode ser útil.

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Intervenção Terapêutica (Avaliação Pré-Operatória)

— Revascularização cirúrgica ou endovascular, apenas indicada em doença significativa do tronco comum, se existe compromisso grave da função ventricular, ou se há estenose aórtica cerrada. Se tiver havido stenting coronário, a cirurgia terá que ser adiada um mínimo de 2 semanas e o risco de trombose intra-stent aumenta muito com a interrupção de antiagregação plaquetar.
— bloqueantes. Em doentes que vão ser submetidos a cirurgia de risco elevado ou intermédio, com factores de risco para ou doença coronária, não havendo contra-indicações, devem receber pelo menos 7 dias de bloqueantes, B1 selectivos, como o bisoprolol ou metoprolol, tendo como alvo uma frequência cardíaca 55 a 65/minuto e uma pressão sistólica superior a 100 mmHg.
— Ainda que controverso, recomenda-se que não se interrompam estatinas no peri-operatório em doentes já medicados e que se prescrevam em dose baixa em doentes com factores de risco elevados ou intermediários, principalmente em cirurgia vascular.
— A interrupção de antiagregantes plaquetares é recomendada antes de cirurgia com maior risco hemorrágico, nomeadamente neurocirurgia, mas está associado a maior risco de EM pós-operatório. Deve ser reiniciada quanto antes no pós-operatório.
— Usar nitratos transdérmicos intra-operatório, como protecção coronária, não mostrou qualquer benefício, podendo ser prejudicial;
— As indicações formais para monitorização hemodinâmica com cateter de artéria pulmonar no peri-operatório praticamente desapareceram. Em doentes instáveis, quando é difícil apreciar o estado da sua volemia, ou nos com mau património venoso, é recomendável a utilização de um cateter central e monitorizar as saturações de O2 com oximetria de pulso. No intra-operatório é recomendado a optimização da volemia, tentando maximizar a perfusão periférica e o DO2, no pós-operatório o volume é gerido em função do status cardiopulmonar e função renal do doente.