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Tratamentos Psicológicos/Comportamentais “Doença Global”

As perturbações psicossociais geradoras de conflitos intrapsíquicos ou interpessoais são factores desencadeantes de sintomas e estão, mais frequentemente, presentes nos doentes que recorrem à consulta. Quatro tipos de intervenção psicológica têm sido estudados no tratamento da SII, com resultados considerados benéficos e duradouros em 80% dos doentes. Estão reconhecidas como potencialmente benéficas a terapia de relaxamento (biofeedback, meditação, ioga), a hipnoterapia dirigida ao intestino, terapia cognitiva comportamental (TCC) e a terapia psicodinâmica (TP). A diarreia e a dor são os sintomas que melhor respondem à psicoterapia, ao contrário da obstipação.

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Terapêutica (Perturbações de Ritmo Circadiário)

Existem três grupos de mecanismos terapêuticos com ação demonstrada nas perturbações de ritmo circadiário:
-> Prescrição de horários de sono (ver estratégias para cada uma das patologias).
-> Ajuste da fase circadiária – feito com recurso à exposição à luz e com administração de melatonina. O fundamental nesta técnica é a altura do dia em que as medidas são aplicadas, uma vez que o tipo (avanço ou atraso de fase) e a intensidade da resposta do sistema variam em função disto (curvas fase-resposta). Como regra geral, a exposição à luz da manhã irá conduzir a um avanço de fase, enquanto que a exposição à noite produzirá um atraso de fase. A resposta à melatonina é oposta. Parece haver um efeito sinérgico destas intervenções desde que utilizadas com o mesmo sentido de mudança de fase. A intensidade da luz administrada deve ser sempre superior a 1000 lux (a dose administrada é muito variável de estudo para estudo e a dose certa não está determinada). A dose de melatonina a administrar também não está determinada, sendo variável de estudo para estudo (0,5 a 10 mg). A melatonina, sobretudo em doses mais elevadas, tem também um efeito hipnótico.
> Terapêutica farmacológica sintomática – realizada com hipnóticos, para combater a insónia; ou estimulantes, para superar a sonolência diurna e as dificuldades de desempenho.
De uma forma geral, a terapêutica com hipnóticos (benzodiazepínicos e não benzo diazepínicos) foi testada nas várias perturbações de ritmo, com sucesso no que diz respeito à qualidade do sono (exemplos incluem as perturbações de jet lag e trabalho por turnos). No entanto, os potenciais efeitos adversos na sonolência/dificuldades de desempenho estão pouco estudados e limitam a sua utilização.
A utilização de estimulantes está indicada sempre que a sonolência constituir o sintoma predominante. Esta estratégia tem benefícios comprovados na perturbação de trabalho por turnos (modafinil e cafeína) e na perturbação de jet lag (cafeína, embora com risco de fragmentação do sono).
As seguintes medidas resumem intervenções com eficácia demonstrada nestas patologias:
Perturbação de trabalho por turnos:
• Sestas antes ou durante o período de trabalho noturno; rotações de turnos no sentido dos ponteiros do relógio (com atraso de fase progressivo);
• Fototerapia durante o turno noturno e restrição da exposição à luz solar na manhã seguinte com óculos escuros; administração de melatonina antes do sono diurno.
Perturbação de jet lag: manutenção dos horários de sono-vigília habituais em viagens curtas. Medidas específicas a realizar antes da partida de viagens para Este:
• Deitar mais cedo 1 hora/dia nos 3 dias prévios;
• Fototerapia de manhã; administração de melatonina antes do sono.
—» Perturbação de avanço de fase – fototerapia à noite; embora a administração de melatonina de manhã tenha, teoricamente, um efeito de atraso de fase, não existem estudos que avaliem esta medida.
—> Perturbação de atraso de fase:
-Cronoterapia (atraso progressivo na hora de deitar até atingir o horário pretendido);
-Fototerapia de manhã, 2-3 horas antes ou ao acordar; administração de melatonina 1,5 a 6 horas antes de deitar. 1
-» Perturbação de ciclo livre – fototerapia de manhã (exceto em cegos totais) e administração de melatonina à noite.
-> Perturbação de ritmo sono-vigília irregular – estratégias multidisciplinares de implementação de fototerapia, atividade física e outras medidas comportamentais durante o dia.

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Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Hospedeiro

A idade, tendo em conta que esta determina variações significativas em muitas variáveis farmacocinéticas, passando pela absorção, pela ligação às proteínas plasmáticas e pelas perturbações ao nível da eliminação hepática ou renal, incluindo o metabolismo, com impacto potencial no efeito terapêutico dos fármacos, particularmente relevante quando este efeito depende da obtenção e manutenção de concentrações adequadas no local da infecção, e na segurança da sua utilização. A idade é, só por si, um factor de depressão da função imunitária. São exemplo de variações potencialmente significativas:
• A competição das cefalosporinas com a bilirrubina na ligação à albumina sérica que pode desencadear kernicterus em recém-nascidos expostos à ceftriaxona, consequente da imaturidade do metabolismo hepático em crianças recém-nascidas; a diferente correlação nos compartimentos de distribuição dos fármacos neste grupo etário e a imaturidade da excreção renal, implicando a necessidade de tabelas posológicas ajustadas à idade.
• O efeito da redução da acidez gástrica com o envelhecimento na absorção dos medicamentos, podendo reduzi-la ou aumentá-la (caso dos p-lactâmicos) ou a degradação da função renal nos doentes idosos, que pode afectar a eliminação dos fármacos reduzindo a sua margem terapêutica e aumentando a frequência de reacções adversas. Além disso, algumas destas reacções foram descritas em associação com as fases de crescimento dos tecidos em animais jovens, tais como a descoloração dos dentes e da matriz óssea associada às tetraciclinas (particularmente à minociclina) e as artropatias e lesões das cartilagens descritas após exposição às fluoroquinolonas (FQ), sendo recomendado que a utilização destes grupos seja, quando possível, evitada em indivíduos jovens (antes dos 12 anos, no caso das tetraciclinas e antes dos 18 anos no caso das FQ).
– A presença de patologias concomitantes, designadamente as associadas a estados de disfunção imunitária, hepática ou renal.
– A gravidez e o aleitamento, condicionando quer a modificação dos compartimentos fisiológicos relevantes para a farmacocinética, quer a restrição da utilização de fármacos com potencial embriotóxico.
– A função imunitária do hospedeiro, incluindo os neutropénicos, os submetidos a terapêutica imunossupressora continuada (imunossupressores, corticoterapia), os doentes neoplásicos, diabéticos, insuficientes renais crónicos, asplenia anatómica ou funcional, insuficientes hepáticos e os portadores de imunodeficiências congénitas ou adquiridas, entre as quais a infecção por VIH. Estas situações, que, no seu conjunto, agravam o prognóstico das intercorrências infecciosas e podem motivar a necessidade de prolongar o tratamento anti-infeccioso, condicionam também estados disfuncionais imunitários com características diversas, com particularidades individuais que condicionam o tipo de agente infeccioso que poderá estar envolvido. As infecções fúngicas são frequentes nos doentes neutropénicos, incluindo o contexto da neutropenia funcional associada à diabetes; as infecções pneumocócicas são frequentes em doentes asplénicos e no contexto de doenças como o mieloma múltiplo; as infecções por vírus e agentes oportunistas são mais características dos estados de depleção da imunidade celular, como os doentes com VIH e os expostos à ciclosporina.

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Classificação (Poliglobulias)

– Poliglobulia espúria (ou falsa poliglobulia) – resultante de contracção do volume plasmático.
– Poliglobulia associada a perturbações cardiorrespiratórias e tabagismo – resultado de adaptação fisiológica a hipoxia crónica.
– Poliglobulia associada a tumores produtores de eritropoietina – rim, fígado, outros.
– Policitemia congénita – mutações no receptor de eritropoietina ou deficiência de 2-3 difosfoglicerato.
– Policitemia familiar.
– Policitemia ou eritrocitose idiopática.
– Policitemia vera – patologia do grupo das doenças mieloproliferativas.
A frequência destas patologias é muito diferente; um estudo em Itália (2003), sugere que as policitemias secundárias são as mais frequentes (2,2/1000), a policitemia vera a menos frequente (0,3/1000) e a policitemia idiopática ocorre em cerca de 1,1/1000.
Do ponto de vista prático, importa abordar a policitemia vera, doença cuja compreensão diagnóstico e abordagem se modificaram nos últimos anos.

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Perturbações do Despertar

—> Tratamento não farmacológico:
• Evitar fatores precipitantes ou de agravamento em doentes suscetíveis, tais como recuperação da privação do sono, atividade física intensa, febre, ruído ambiente durante o sono e outros estímulos de natureza visual ou táctil, stress, ingestão de bebidas alcoólicas ou outras drogas/medicamentos depressores do SNC.
• Prevenir os possíveis riscos para o doente/acompanhante, retirando do quarto obstáculos e objetos perigosos e trancando portas ou janelas.
• Durante um episódio, guiar o doente calmamente até à cama sem o despertar.
• Tratamento de outra doença associada a aumento dos despertares/microdespertares (por exemplo, SÃOS (síndrome de apneia obstrutiva do sono). PLMS, crises noturnas, refluxo gastroesofágico).
• Para alguns autores são ainda úteis técnicas de relaxamento.
—> Tratamento farmacológico – em geral, e principalmente na criança, o sonambulismo e os terrores noturnos não necessitam de tratamento farmacológico. Contudo, este poderá estar indicado, principalmente no adulto, quando as manifestações clínicas são frequentes, intensas ou associadas a risco de traumatismo ou graves danos materiais.
Os fármacos mais usados são:
• Benzodiazepinas – clonazepam 0,25-2 mg/dia (1 hora antes do início do sono), diazepam 5 a 10 mg/dia, oxazepam 10 a 20 mg/dia.
• Antidepressivos – imipramina, clomipramina. paroxetina. Para alguns autores, a medicação antidepressiva, ao causar menos dependência, tolerância e sedação, deverá ser a primeira opção.

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Parassónias

Clínica – são acontecimentos desagradáveis ou indesejáveis que acompanham o sono e englobam diferentes manifestações clínicas (físicas e experienciais), tais como movimentos, comportamentos, emoções, perceções, sonhos e alterações autonómicas, sem controlo consciente deliberado. Podem causar traumatismos durante o sono, fragmentação do sono e alterações psicológicas/sociais, afetando tanto o doente como o seu companheiro. Não provocam primariamente insónia ou sonolência diurna excessiva (SDE), pelo que a presença destes sintomas deve fazer suspeitar de outra doença do sono concomitante.
As parassónias são classificadas nos seguintes grupos:
• Perturbações do despertar (do sono NREM)
– Despertar confusional (ICSD-2) – episódio recorrente de confusão mental durante o despertar do sono.
– Sonambulismo (ICSD-2) – deambulação durante o sono associada a pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais: dificuldade em acordar, confusão após o acordar de um destes episódios, amnésia parcial ou completa para o episódio, comportamentos rotineiros que ocorrem na altura errada, comportamentos inadequados ou ilógicos, comportamentos perigosos ou potencialmente perigosos.
– Terror noturno (ICSD-2) – episódio súbito ocorrendo durante o sono, que se inicia geralmente por um grito ou choro e que é acompanhado por manifestações autonómicas e comportamentais de medo intenso. Está presente pelo menos um dos seguintes: dificuldade em acordar, confusão mental após o acordar de um destes episódios, amnésia completa ou parcial para o episódio, comportamentos perigosos ou potencialmente perigosos.
• Parassónias geralmente associadas ao sono REM
A mais frequente destas patologias é o distúrbio do comportamento associado ao sono REM (REM behavioural disorder – RBD). Outras parassónias do sono REM são a paralisia do sono isolada recorrente e distúrbio dos pesadelos.
O RBD é caracterizado por um comportamento motor exuberante, violento ou perigoso durante o sono REM, associado a ausência de atonia muscular. Durante estes episódios, frequentemente o doente recorda um sonho geralmente vivido.
Estes comportamentos podem resultar em traumatismos e lesões do próprio ou do companheiro. Os doentes com este distúrbio têm um risco significativo de desenvolver doença de Parkinson, atrofia multissistémica e doença com corpos de Lewy.
De acordo com o ICSD-2, o diagnóstico implica a presença de REM sem atonia na PSG, associada a história de traumatismos/comportamentos potencialmente perigosos ou disruptivos durante o sono ou comportamentos anormais durante o sono REM documentados por PSG. E obrigatória a ausência de atividade epileptiforme no electroencefalograma durante o sono REM.
• Outras parassónias.
Fisiopatologia – são perturbações associadas ao despertar durante o sono, instabilidade do sono ou a alterações da transição entre diferentes fases do sono.
– Diagnóstico – o diagnóstico é clínico na maioria das parassónias. A PSG completa, frequentemente com registo simultâneo de audiovídeo, é contudo essencial no diagnóstico da RBD e permite o diagnóstico de co-morbilidades associadas (muito frequentes principalmente no adulto).

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Perturbações de Ritmo Circadiário

Existem seis tipos principais de perturbações do ritmo circadiário:
—> Avanço de fase.
—> Atraso de fase.
– Clínica – a perturbação de trabalho por turnos acontece em indivíduos submetidos a horários anómalos, com turnos ou trabalho noturno. A perturbação de jet lag é uma perturbação temporária que ocorre quando há viagens através de vários fusos horários, condicionando um desfasamento entre a fase do ciclo circadiário (adaptada ao fuso horário inicial) e o fuso horário atual. Na perturbação de avanço de fase, o período de sono ocorre várias horas mais cedo que o desejável. Na perturbação de atraso de fase, pelo contrário, o período de sono ocorre várias horas depois do desejável.
Na perturbação em ciclo livre, os episódios de sono-vigília seguem o ritmo circadiário intrínseco (>24 horas), sem influências externas, com consequente atraso progressivo do período de sono ao longo de vários dias. Acontece sobretudo em cegos em que a luz não pode sincronizar o marca-passo com o ciclo dia/noite. A perturbação de ritmo sono-vigília irregular é observada sobretudo em doentes com patologia neurológica e caracteriza-se por uma ausência de padrão nos períodos de sono e vigília.
O diagnóstico de uma perturbação de ritmo depende da presença de sintomatologia – insónia, sonolência, dificuldades de desempenho – uma vez que existem múltiplos fatores ainda não determinados que condicionam a resposta individual à privação de sono ou à ausência de sincronia entre o sono e o ritmo circadiário (tolerância de fase).
—> Fisiopatologia – o marca-passo circadiário localiza-se no núcleo supraquiasmático do hipotálamo. A sua principal função é a geração de um sinal de alerta, que contrapõe a crescente necessidade de sono que se vai acumulando ao longo do dia. Este marca-passo tem um ritmo próprio (com um período ligeiramente superior a 24 horas), mas é sincronizado ao ciclo dia/noite e às 24 horas do dia, principalmente pela luz solar, embora outros estímulos também contribuam (por exemplo, refeições, exercício). A melatonina é uma hormona que também influencia o marca-passo: é produzida durante a noite, contribuindo para o início do sono. As perturbações de ritmo resultam de uma alteração intrínseca do marca-passo circadiário ou de uma ausência de sincronismo entre este e os factores externos que regulam a duração e tempo de sono. Esta discrepância entre a fase circadiária e o ciclo sono-vigília condiciona: sono fragmentado, de curta duração, o que leva à privação de sono, dificuldades de desempenho e sonolência nos períodos de vigília.
-» Diagnóstico – o diagnóstico assenta sobretudo na história clínica, corroborada por diários de sono e actigrafia, que permitem a caracterização da duração e altura do dia a que ocorrem os períodos de sono. Idealmente, a terapêutica seria guiada por marcadores fisiológicos da fase do ciclo circadiário (por exemplo, curva da temperatura central corporal, concentração de melatonina), mas a dificuldade da realização destes exames limita a sua utilização, atualmente, para fins de investigação. A PSG permite excluir patologias do sono concomitantes.

o excesso de sono como conviver com esse problema 1 180x180 - Perturbações Neurológicas do Sono

Perturbações Neurológicas do Sono

Existem múltiplas perturbações do sono, que se agrupam de acordo com a classificação internacional (ICSD-2). Optou-se por abordar as hipersónias de origem central, as perturbações do ritmo circadiário, as parassónias e as perturbações do movimento relacionadas com o sono. As insónias e as perturbações respiratórias relacionadas com o sono não serão discutidas, por constrangimentos de espaço e por serem patologias transversais a outras disciplinas.

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Bloqueantes

– Bloqueantes – propranolol (doses diárias de 40-240 mg/dia, divididas em 2 a 3 tomas ou em toma única de libertação lenta), metoprolol (50-200 mg/dia), bisoprolol (5-10 mg/dia). Há menor evidência sobre a eficácia do atenolol e do timolol.
Estão contra-indicados nos indivíduos com asma, insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia, perturbações da condução cardíaca e nos diabéticos insulinodependentes (mascararam os sintomas da hipoglicemia). Durante a sua introdução dever-se-ão controlar a tensão arterial e a frequência cardíaca. Os seus principais efeitos adversos são o cansaço, vasoconstrição periférica, broncospasmo, hipotensão, bradicardia, alterações do trânsito intestinal, impotência, insónia e pesadelos.

Acidente Vascular Cerebral AVC1 180x180 - Confirmação do Diagnóstico

Confirmação do Diagnóstico

– Confirmação do diagnóstico – a impossibilidade de obter história clínica, a ausência de início ictiforme, a ausência de factores de risco vascular e sintomas “não focais”, como, por exemplo, síndrome confusional, colocam em dúvida quanto ao diagnóstico de AVC. Os erros diagnósticos mais frequentes são com encefalopatias metabólicas, perturbações psiquiátricas somatoformes, lesões expansivas intracranianas (hematomas subdurais ou neoplasias), sintomas focais pós-críticos, enxaqueca com aura e, nos doentes mais jovens, esclerose múltipla.