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Que antibiótico escolher – Factores Associados ao Fármaco II

Neste particular, os antibióticos têm sido classificados, essencialmente, naqueles em que:
• A optimização do efeito antibacteriano depende, principalmente, do tempo em que as suas concentrações plasmáticas permanecem acima da CIM (concentração inibitória mínima) para os agentes microbianos mais provavelmente implicados, medida em percentagem do tempo que medeia entre as tomas (antibióticos dependentes do tempo), sendo exemplos clássicos os antibióticos que actuam por inibição do crescimento da parede celular (P-lactâmicos e glicopéptidos, por exemplo), relativamente aos quais poderá ser útil, do ponto de vista teórico, reduzir o tempo entre as administrações (penicilinas) ou prolongar o tempo de administração, utilizando perfusão ou contínua, para a vancomicina, ou infusões de 3-4 horas, para o meropeneme e doripeneme). No entanto não há, até à data, estudos que demonstrem, de forma definitiva, o benefício destas intervenções relativamente às principais consequências das infecções, designadamente à mortalidade.
• A optimização depende, principalmente, da magnitude do rácio de concentração máxima (Cmax)/CIM (antibióticos dependentes da concentração). Pertencem a este grupo os aminoglicósidos, relativamente aos quais existe já suficiente evidência de que a administração numa única toma diária permite obter um máximo de eficácia com redução da toxicidade, designadamente renal, e as quinolonas, embora, para estas se tenha descrito o interesse adicional da optimização do rácio ASC/CIM (ASC – área sob a curva) 1141 como principal factor determinate da eficácia.
Embora estas considerações sejam do maior interesse teórico e contribuam, decerto, para a formulação de uma decisão devidamente ponderada quanto à escolha do antibiótico para cada situação, a sua aplicabilidade para casos individuais tem sido escassa, desde logo porque raramente dispomos, à cabeceira do doente, de informação farmacocinética suficiente para permitir trazer para a prática estes conhecimentos.
A aplicação destes princípios, em detrimento dos regimes posológicos avaliados por intermédio de estudos controlados com dimensão adequada, deve ser, sempre que possível, integrada num contexto de investigação clínica estruturada.
– A comodidade posológica e a facilidade de administração devem ser consideradas, no sentido de minimizar os riscos de administração inadequada, muitas vezes não detectada e que pode determinar a falência da terapêutica. Neste sentido, a utilização de perfusão contínua, quando possível e fundamentada em dados suficientes de eficácia e segurança, pode ser uma opção interessante, ao facilitar a administração da terapêutica e reduzir, em princípio, os custos indirectos que se lhe associam.
—> Finalmente, o custo directo comparativo dos fármacos deve ser tido em consideração não numa perspectiva simplificadora, como a do custo por unidade dispensada ou, mesmo, por dia de tratamento, mas sim na perspectiva mais abrangente do custo por tratamento completo e bem sucedido, que deve incluir a ponderação das taxas de sucesso e de toxicidade associadas a cada antibiótico. Embora esta regra não seja universal, os fármacos mais recentemente introduzidos tendem a ser substancialmente mais caros do que os mais antigos.

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Que antibiótico escolher – Factores Inerentes ao Hospedeiro

A idade, tendo em conta que esta determina variações significativas em muitas variáveis farmacocinéticas, passando pela absorção, pela ligação às proteínas plasmáticas e pelas perturbações ao nível da eliminação hepática ou renal, incluindo o metabolismo, com impacto potencial no efeito terapêutico dos fármacos, particularmente relevante quando este efeito depende da obtenção e manutenção de concentrações adequadas no local da infecção, e na segurança da sua utilização. A idade é, só por si, um factor de depressão da função imunitária. São exemplo de variações potencialmente significativas:
• A competição das cefalosporinas com a bilirrubina na ligação à albumina sérica que pode desencadear kernicterus em recém-nascidos expostos à ceftriaxona, consequente da imaturidade do metabolismo hepático em crianças recém-nascidas; a diferente correlação nos compartimentos de distribuição dos fármacos neste grupo etário e a imaturidade da excreção renal, implicando a necessidade de tabelas posológicas ajustadas à idade.
• O efeito da redução da acidez gástrica com o envelhecimento na absorção dos medicamentos, podendo reduzi-la ou aumentá-la (caso dos p-lactâmicos) ou a degradação da função renal nos doentes idosos, que pode afectar a eliminação dos fármacos reduzindo a sua margem terapêutica e aumentando a frequência de reacções adversas. Além disso, algumas destas reacções foram descritas em associação com as fases de crescimento dos tecidos em animais jovens, tais como a descoloração dos dentes e da matriz óssea associada às tetraciclinas (particularmente à minociclina) e as artropatias e lesões das cartilagens descritas após exposição às fluoroquinolonas (FQ), sendo recomendado que a utilização destes grupos seja, quando possível, evitada em indivíduos jovens (antes dos 12 anos, no caso das tetraciclinas e antes dos 18 anos no caso das FQ).
– A presença de patologias concomitantes, designadamente as associadas a estados de disfunção imunitária, hepática ou renal.
– A gravidez e o aleitamento, condicionando quer a modificação dos compartimentos fisiológicos relevantes para a farmacocinética, quer a restrição da utilização de fármacos com potencial embriotóxico.
– A função imunitária do hospedeiro, incluindo os neutropénicos, os submetidos a terapêutica imunossupressora continuada (imunossupressores, corticoterapia), os doentes neoplásicos, diabéticos, insuficientes renais crónicos, asplenia anatómica ou funcional, insuficientes hepáticos e os portadores de imunodeficiências congénitas ou adquiridas, entre as quais a infecção por VIH. Estas situações, que, no seu conjunto, agravam o prognóstico das intercorrências infecciosas e podem motivar a necessidade de prolongar o tratamento anti-infeccioso, condicionam também estados disfuncionais imunitários com características diversas, com particularidades individuais que condicionam o tipo de agente infeccioso que poderá estar envolvido. As infecções fúngicas são frequentes nos doentes neutropénicos, incluindo o contexto da neutropenia funcional associada à diabetes; as infecções pneumocócicas são frequentes em doentes asplénicos e no contexto de doenças como o mieloma múltiplo; as infecções por vírus e agentes oportunistas são mais características dos estados de depleção da imunidade celular, como os doentes com VIH e os expostos à ciclosporina.

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Crioprecipitados

Concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que precipitam pelo frio; contém factor VIII, fibrinogénio e factor XIII.
– Indicações – indicado na deficiência dos factores referidos quando não se dispõe do factor deficitário inactivado:
• Dose – 1 unidade por cada 10 kg de peso.

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Succinilcolina

A succinilcolina tem um metabolismo dependente das colinesterases plasmáticas, com início de ação muito rápido (30 segundos a 1 minuto) e recuperação da função em cerca de 3-5 minutos, exceto em situações de défice das colinesterases plasmáticas.
Deve ser administrado em dose única de 1 mg/kg (não repetir dose, nem usar em perfusão).

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Remifentanil

O remifentanil é também um opióide sintético com um pico de ação de 1 minuto e com um metabolismo muito rápido pelas esterases plasmáticas, pelo que não necessita de ajuste na insuficiência renal ou hepática. O seu efeito desaparece quase imediatamente após a interrupção da perfusão e, dadas as suas características, deve apenas ser administrado em perfusão. Parece ser o fármaco ideal para doentes em que é necessária uma reavaliação periódica do estado de consciência. No entanto, é importante não esquecer que a interrupção súbita da perfusão pode desencadear níveis insuportáveis de dor.
—> Apresentação: ampolas com pó liofilizado contendo 1 mg, 2 mg ou 5 mg.
—> Bolus: não administrar.
—> Perfusão: 1,5 a 10 fig/kg/hora.
—> Sugestão (para 70 kg): diluir 5 mg em 50cc e perfundir 1-7 ml/hora (no doente não ventilado não deverão ser ultrapassados os 2 ml/hora).

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Heparinas de Baixo Peso Molecular

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) têm cerca de 1/3 do tamanho molecular da heparina convencional e oferecem uma série de vantagens farmacocinéticas e farmacodinâmicas, de que se destacam: boa biodisponibilidade após administração subcutânea; semivida mais longa do que a heparina não fracionada e independente da dose: menor afinidade para se ligarem às proteínas plasmáticas e ao endotélio. pelo que o seu efeito na coagulação é mais previsível. Consequentemente, há uma diminuição de necessidade de controlos laboratoriais e a possibilidade de auto-administração (inclusive extra-hospitalar). As HBPM existentes são a nadroparina, a enoxaparina e a dalteparina.
Caso seja necessário uma monitorização laboratorial, deverá ser medida a atividade anti-Xa circulante. Cerca de 4 horas após a administração, deve ser de 0,3 UI anti-Xa no tratamento profiláctico e de 0,2-0,8 UI anti-Xa para níveis terapêuticos.

Diagnóstico Angioedema Hereditario 180x180 - Diagnóstico (Insuficiência Cardíaca Crónica)

Diagnóstico (Insuficiência Cardíaca Crónica)

Deve basear-se nas manifestações clínicas.
As alterações no ECG são frequentes nos doentes com IC. São comuns as alterações do ritmo, da condução, a presença de sobrecarga auricular e alterações do segmento ST e da onda T. O valor preditivo negativo dum ECG normal para excluir disfunção sistólica ventricular esquerda é superior a 90%.
Pode existir evidência radiográfica de cardiomegalia (índice cardiotorácico>0,50), redistribuição vascular pulmonar, edema pulmonar intersticial e alveolar e derrame pleural sobretudo à direita.
As concentrações plasmáticas de certos péptidos natriuréticos ou seus percursores, especialmente o BNP e NT-proBNP, são úteis no diagnóstico de IC. Em doentes com suspeita de IC não tratados, se as concentrações destes marcadores forem normais ou baixas, poder-se-á virtualmente excluir o diagnóstico de IC. O BNP e o NT-proBNP apresentam também um valor prognóstico na IC.
Quando há evidência de IC, é mandatório avaliar a etiologia, gravidade, fatores precipitantes e tipo de disfunção cardíaca para estabelecer a terapêutica e definir o prognóstico. Para além dos péptidos natriuréticos, são recomendadas, como rotina, as seguintes investigações laboratotiais: hemograma completo, ureia e creatinina sérica, ionograma, ácido úrico, albumina, glicemia, enzimas hepáticos, troponinas e urina tipo II. Outros testes adicionais podem ser considerados como proteína C reactiva, hormonas tiroideias, análise da urina e INR.