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Terapêutica – Dreno torácico

– Dreno torácico – colocação de tubo de drenagem na cavidade pleural tem indicação no empiema, derrame parapneumónico complicado (pH<7,20), líquido pleural com características de mau prognóstico (pH<7,30, LDH>1000, glucose<60 mg/dl, loculação, cultura positiva), hemotórax, e no derrame pleural neoplásico recidivante para e realização de pleurodese. A drenagem poderá ser retirada quando o volume em 24 horas for inferior a 50-100 ml. Nas situações de derrame recidivante sintomático, habitualmente neoplásico, em que não existe a possibilidade de realização de pleurodese eficaz (pH ácido, tentativas anteriores infrutíferas ou pulmão encarcerado sem possibilidade de reexpansão), existe a opção de colocação de dreno de longo termo (por exemplo, PleurX), dada a limitada sobrevivência média destes doentes (6 meses).

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Diagnóstico (Tuberculose)

Apesar da aplicação dos avanços da tecnologia ao diagnóstico em Medicina, o da doença tuberculosa apresenta, ainda, deficiências consideráveis. O apresenta os critérios para a definição de caso de TB recomendados pelo European Centerfor Diseases Control (ECDC). A suspeita clínica de TB deve ser considerada em casos de doença febril arrastada, particularmente quando associada a febre e hipersudorese de predomínio vespertino, sendo importante pesquisar a existência de lesões pulmonares mesmo nos casos em que a sintomatologia respiratória não seja significativa. De salientar que, em Portugal, a TB é a intercorrência infecciosa mais frequente no contexto da SIDA, com cerca de 15% dos casos de TB associados a esta infecção viral em 2003, e que as formas de apresentação clínica, neste contexto, são, com maior frequência, extrapulmonares. A radiografia simples do tórax é o método imagiológico de eleição nos casos suspeitos, devendo a TC ser utilizada para esclarecimento de dúvidas quanto à existência de lesões na radiografia simples do tórax e não para a avaliação inicial. A observação de infiltrados hiperdensos heterogéneos envolvendo os ápices pulmonares é muito sugestiva de TB, sobretudo se coexistirem lesões cavitadas, mas o diagnóstico diferencial com outras etiologias, infecciosas ou neoplásicas, deve ser sempre efectuado. As formas de apresentação clínica e radiológica menos características são frequentes, particularmente no contexto de imunodeficiência associada à infecção por VIH, em relação directa com o grau de disfunção imunitária. Também o achado clínico e imagiológico de um derrame pleural deve levar à ponderação da TB como etiologia, podendo a pleurisia tuberculosa evoluir sem lesões parenquimatosas evidentes.
O isolamento do MT em cultura, a partir de qualquer produto biológico, deve ser sistematicamente tentado, a fim de permitir a confirmação do caso e o teste da sensibilidade aos antibacilares de 1.ª linha e, se necessário, de 2.ª linha. No caso da TB pulmonar (TBP), a forma mais frequente e também a que se associa à manutenção da doença na comunidade, devem ser obtidas amostras adequadas de expectoração, se necessário através de colheita broncoscópica. O exame directo da expectoração, quer através da coloração de Ziehl-Nielssen. quer através de microscopia de imunofluorescência (auramina-rodamina, mais sensível e tão específico como a microscopia óptica, embora mais dispendioso), é muito útil para identificar os casos com risco de transmissão, mas não permite o diagnóstico da doença não contagiosa, nem da TB latente. Mesmo assim, estima-se como necessária uma concentração de 10000 bacilos/ml de expectoração para que a microscopia com a coloração de Ziehl-Nielssen possa ser considerada positiva com 95% de probabilidade, ilustrando as limitações deste método de diagnóstico na identificação dos casos contagiosos.
Estão disponíveis técnicas de amplificação do ácido nucleico (AAN) com maior sensibilidade e especificidade do que a microscopia, podendo detectar até 50% dos doentes com TBP activa e com microscopia negativa. Os testes podem ser completados em poucas horas, e a sua negatividade, quando associada a uma microscopia negativa, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. A possibilidade adicional de detecção por AAN, no mesmo tempo, da presença de genes associados à resistência à rifampicina e a isoniazida representa um avanço significativo para a possibilidade de detecção precoce de TBMR em doentes com risco elevado, desde que venham a demonstrar sensibilidade e especificidade adequadas no contexto clínico. Os testes de AAN poderão ser aplicáveis a outros produtos biológicos (liquor, pele, gânglio linfático), embora não sejam tão sensíveis para o líquido pleural. Não têm interesse em doentes sob tratamento, porque a positividade pode persistir durante meses apesar da inviabilidade dos bacilos.


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Exame bacteriológico e microbacteriológico

O líquido pleural deve ser enviado para estudo bacteriológico e micobacteriológico por rotina. Apesar da baixa rentabilidade, quer no derrame parapneumónico não complicado, quer na tuberculose pleural (<50% no exame direto e cultural), o isolamento de microrganismos e a consequente realização de teste de sensibilidade aos antibióticos ou antibacilares traduz-se em implicações terapêuticas.

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Pneumotórax

O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural. É uma manifestação comum de múltiplas doenças e pode ocorrer em qualquer idade. Para que se verifique acumulação de ar no espaço pleural, é preciso que exista uma comunicação entre o espaço alveolar e a pleura ou entre a atmosfera (direta ou indiretamente) e o espaço pleural.

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Derrame Pericárdio

Menos frequente que o derrame pleural ou ascite, o derrame pericárdico pode ocorrer em quase todos os tipos de neoplasia – mais frequente em mama, pulmão ou linfoma.

DERRAME PLEURAL 180x180 - Diagnóstico (Derrame Pleural)

Diagnóstico (Derrame Pleural)

Depois da radiografia, a análise do líquido pleural é essencial para verificação das características bioquímicas, exame bacteriológico e pesquisa de células neoplásicas. Um exsudado favorece o diagnóstico de derrame metastático – densidade superior a 1,015, concentração de proteínas no líquido 0,5 vezes superior à concentração plasmática (habitualmente superior a 3 g/dl), DHL superior 0,6 vezes ao valor sérico e níveis de glucose baixa; a determinação de CEA no líquido pleural pode ser útil – valores superiores a 20 ng/dl sugerem a presença de adenocarcinoma. Sempre que possível, deverá ser realizada biopsia pleural. Nos casos em que não existe outra documentação de doença metastática pode-se justificar a realização de videotoracoscopia com intenção diagnóstica.

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Derrame Pleural

A neoplasia que mais frequentemente se associa a derrame pleural é o carcinoma da mama, na mulher, e do pulmão, no homem. Mas pode-se observar derrame pleural em praticamente todos os tipos de neoplasia. No entanto, mesmo no doente com doença neoplásica disseminada, dever-se-á excluir outra causa para além da metastização pleural.

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Outros exames complementares

— A biopsia pleural cega tem indicação perante suspeita de neoplasia ou tuberculose pleural uma vez que permite uma rentabilidade diagnostica acrescida.
— A realização de videotoracoscopia ou toracotomia com biopsia cirúrgica está reservada para quando os métodos menos invasivos não foram eficazes e permanece a dúvida diagnostica. A rentabilidade diagnostica no envolvimento neoplásico da pleura é de 90-95%.
— A realização de broncofibroscopia deve ser realizada nas situações em que se verifica a presença concomitante de infiltrado/massa pulmonar, hemoptises ou derrame maciço sem desvio do mediastino.

Ascite III

A ascite associa-se a derrame pleural em cerca de 15% dos casos, mais frequente à direita (80% dos hidrotórax da cirrose). Devido à presença de soluções de continuidade na cúpula diafragmática, de origem congénita, associadas à permeabilidade da pleura e peritoneu adjacentes, o líquido ascítico é aspirado para o espaço pleural devido à pressão intratorácica negativa durante a inspiração. Na maioria dos casos, o derrame está limitado à base pulmonar e é controlável com a terapêutica médica da ascite. Raramente, o derrame pleural tem repercussão clínica significativa por ser volumoso e/ou recorrente, causando dispneia de esforço, ortopneia, ou mesmo dispneia aguda que obriga a toracocentese urgente, por vezes repetitiva, antes de se considerarem opções de tratamento definitivas, como a pleurodese química, a colocação de TIPS (shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular) e/ou transplante hepático.
Quando um doente se apresenta com o primeiro episódio de ascite, deve ser investigado se a causa é a hipertensão portal devida a cirrose hepática, mesmo que o doente tenha já sido submetido a exames prévios que foram compatíveis com doença hepática crónica. É mandatória a paracentese diagnostica, por vezes associada a evacuação expedita de pequeno volume de líquido ascítico para conforto do doente (até 3 L) com dois objectivos cruciais: definir a etiologia da ascite pelo gradiente sero-ascítico da albumina (GSAA >1,1 – compatível com hipertensão portal) e excluir a infecção bacteriana espontânea do líquido ascítico (PBE) pela contagem de neutrófilos (N >250cc – diagnóstico de infecção do líquido).
A análise do líquido ascítico deve incluir o doseamento bioquímico das proteínas, albumina, glicose, cloreto, colesterol, triglicéridos, amilase e desidrogenase láctica, a contagem diferencial de células, nomeadamente eritrócitos, leucócitos, neutrófilos, linfócitos, células mononucleares e células endoteliais.
Deve ser sempre enviado para exame bacteriológico, em aerobiose e anaerobiose, em frasco de hemocultura bifásico, com sementeira à cabeceira do doente, logo após a colheita.
A sensibilidade da detecção bacteriológica é muito limitada, com 30-50% casos de PBE com identificação bacteriana. Recomenda-se, portanto, que perante um quadro clínico sugestivo de PBE, sejam colhidas hemoculturas seriadas, que demonstram maior rendimento (50-80% das PBE com isolamento da estirpe bacteriana no sangue periférico).
O doseamento da adenosina deaminase (ADA) é imprescindível para despistar a tuberculose peritoneal, tanto mais que o diagnóstico por exame directo e cultural, em meio de Lowenstein, ou mesmo em meio Bactec, tem rendimento marginal, não se podendo excluir esta hipótese por exames microbiológicos negativos do líquido ascítico. Recorre-se frequentemente à colheita de biopsia peritoneal em foco suspeito visualizado por laparoscopia, para identificação de granulomas contendo bacilos do género Mycobacteria identificáveis.
Em casos suspeitos de carcinomatose peritoneal, deve ser pedida a pesquisa de células neoplásicas por análise citológica e, eventualmente, o doseamento de marcadores tumorais no líquido ascítico. Perante esta hipótese, quando a investigação do tumor primitivo for inconclusiva, recorre-se também à biopsia peritoneal guiada pela observação directa por laparoscopia.


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maxresdefault 11 180x180 - Abordagem Terapêutica

Abordagem Terapêutica

No manuseamento do pneumotórax são dois os objetivos terapêuticos: remover o ar do espaço pleural (se necessário) e diminuir a probabilidade de recorrência do pneumotórax.
A abordagem pode assim envolver apenas observação, aspiração manual (exsuflação), drenagem torácica (com ou sem pleurodese) ou, em casos selecionados, tratamento cirúrgico (habitualmente por videotoracoscopia).
A opção terapêutica depende do tamanho do pneumotórax, da gravidade dos sintomas e da presença de doença pulmonar subjacente.
Apesar da radiografia de tórax não ser um método muito fiável para avaliar a dimensão de um pneumotórax, as normas de orientação clínica publicadas pela British Thoracic Society indicam que o seu tamanho pode ser calculado de acordo com a quantidade de ar visível entre a parede torácica e o pulmão:
Pequeno pneumotórax: <2 cm entre o pulmão e a parede torácica. Grande pneumotórax: >2 cm entre o pulmão e a parede torácica.
Deve ser sempre administrado oxigénio nos doentes com pneumotórax, para acelerar a absorção de ar da cavidade pleural, apressar a reexpansão pulmonar e manter uma oxigenação adequada (saturações >92%) dos órgãos vitais.