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Terapêutica (Pneumonia Intersticial Linfóide)

A corticoterapia é a terapêutica de eleição. A evolução é variável, usualmente lenta e estável durante muito tempo.

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Epidemiologia (Pneumonia Intersticial Não Específica)

A idade média do aparecimento é entre os 40-50 anos. Ambos os sexos são igualmente atingidos. Não há aparente relação com tabaco.

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Clínica (Microbiologia)

Os achados clínicos mais frequentes da pneumonia são febre, tosse produtiva e dispneia.
No entanto, a sintomatologia decorrente de estados inflamatórios agudos do tracto respiratório, sendo muito frequente como motivo de recurso aos cuidados de saúde, raramente se deve a infecção do parênquima pulmonar, sendo necessária a exclusão criteriosa de outras causas de patologia respiratória aguda no sentido de evitar a utilização desnecessária de antibióticos, particularmente preocupante em Portugal l61. Além disso, mesmo nos casos confirmados de PAC, os achados clínicos não apresentam uma correlação útil com a etiologia microbiana. No entanto, alguns aspectos semiológicos merecem atenção especial:
– A presença de expectoração ferruginosa com a pneumonia pneumocócica, caracterizada pelo seu início brusco e na qual a presença de febre alta e calafrios deve fazer suspeitar a presença de bacteriemia, que pode agravar o prognóstico.
– A presença de expectoração esverdeada, mais frequente nas infecções por H. influenzae, ou cor de chocolate, nas infecções por K. pneumoniae.
– A presença de infiltrados bolhosos, geralmente associada à infecção por S. aureus, muitas vezes ocorrendo no contexto de bacteriemia por este agente.
– Os infiltrados broncopneumúnicos ou intersticiais, mais frequentes nas pneumonias virais ou por agentes intracelulares (Chlamydophila spp., Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, C. burnetti ou, no contexto da infecção por VIH, P. jiroveci), que se caracterizam, também, por uma apresentação subaguda, na qual as queixas respiratórias são precedidas de sintomatologia geral ou gripal, na qual se salientam as mialgias.
– A presença de infiltrados heterogéneos de predomínio apical, especialmente quando associados a cavitação, que impõem a pesquisa de bacilos resistentes a ácido-álcool na expectoração, atendendo à elevada prevalência de tuberculose em Portugal.
A idade de apresentação é, também, relevante, quanto ao tipo de agente etiológico envolvido. O Mycoplasma pneumoniae, que, quando sintomático e envolvendo as vias aéreas inferiores, se apresenta geralmente com início insidioso, sem repercussão importante sobre o estado geral do doente, pode ser causa frequente de PAC em adultos jovens, ocorrendo, muitas vezes, em pequenos surtos epidémicos familares. A idade afecta, também, o prognóstico, sendo a idade superior a 65 anos ou abaixo dos 5 anos considerada como um factor independentemente preditivo de mortalidade e que deve ser tomado em conta na ponderação quanto à necessidade de internamento. Nos idosos, a PAC pode manifestar-se, apenas, por estado confusional, prostração, recusa alimentar e/ou descompensação de doença associada. Nos idosos, nos residentes em lares e nos doentes com alterações graves do estado de consciência, a possibilidade de pneumonia de aspiração deve ser considerada.

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Pneumonia Intersticial Linfóide – LIP

Trata-se de uma manifestação rara da pneumonia intersticial, que é vista no contexto de outra doença autoimune, nomeadamente a síndrome de Sjõgren, imunodeficiência VIH, hipogamaglobulinemia. É considerada idiopática, quando não há nenhuma explicação para a sua ocorrência. O sexo feminino é mais atingido e a partir da 5ª década.

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Diagnóstico (Pneumonia Intersticial Não Específica)

É preciso diferenciar o quadro clínico da UIP, PH, COP, entre outras, impondo por isso o recurso à BPC.

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Pneumonia Adquirida na Comunidade

Amplamente utilizada na prática e investigação clínicas, a designação “pneumonia adquirida na comunidade” (PAC), não corresponde a uma entidade nosológica com características clínicas e microbiológicas específicas. Estudos epidemiológicos recentes, baseados em técnicas de biologia molecular, indicam que mais de metade dos casos incluídos num ensaio clínico de PAC são de etiologia virai Neste contexto, e face às actuais preocupações com a resistência microbiana, resultante, em grande parte, da utilização não justificada de antibióticos, é de salientar a importância do diagnóstico correcto da pneumonia com base em elementos de ordem clínica e laboratorial, particularmente através da radiografia do tórax.
A grande importância actual das infecções do tracto respiratório, incluindo a pneumonia, como factor condicionante da prescrição antibiótica, particularmente em regime ambulatório, justifica a multiplicidade de recomendações (guidelines) para o seu tratamento.
Esta multiplicidade decorre das diferenças quanto aos antibióticos recomendados para o tratamento de um conjunto de agentes etiológicos que é, essencialmente, semelhante para as diferentes regiões geográficas que são abrangidas, e que se baseia em considerações relativas à susceptibilidade desses agentes aos antibióticos mais frequentemente prescritos. Neste panorama, as recomendações publicadas pela ERS (European Respiratory Society), que apoiam, no essencial, as publicadas pela SPP (Sociedade Portuguesa de Pneumologia), são consideradas como as mais ajustadas ao tratamento da PAC no nosso país.

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Diagnóstico (Microbiologia)

Para além dos elementos clínicos e epidemiológicos, a realização de telerradiografia do tórax (PA e perfil) é um elemento imprescindível para o diagnóstico, permitindo:
– Verificar a existência de infiltrados de novo, confirmando ou infirmando o diagnóstico de pneumonia e permitindo, designadamente, excluir as situações de bronquite aguda, consideravelmente mais frequentes do que a PAC e para as quais a antibioterapia não está, por princípio, recomendada, ou das exacerbações de bronquite crónica em doentes com DPOC, para as quais se preconizam recomendações terapêuticas específicas.
– Avaliar a extensão do processo, o padrão imagiológico (condensação, infiltrado broncopneumonia), pneumonia intersticial), existência de cavitação e/ou derrame, como elementos para a decisão quanto à necessidade de internamento e com valor para suporte da decisão quanto à antibioterapia empírica.
Já o exame microbiológico da expectoração revela-se de menor utilidade e não está recomendado o seu uso sistemático, a não ser apenas quando existem factores de risco para MM RA 12 ou nos doentes que necessitem de internamento em UCI, nos quais a gravidade da situação clínica impõe uma pesquisa mais agressiva do agente etiológico e da sua susceptibilidade aos antibióticos. Nos doentes tratados em regime de internamento, devem ser colhidas hemoculturas antes do início da medicação antibiótica. No entanto, as hemoculturas apenas são positivas em até 15% dos doentes com PAC, e cerca de 10% dos doentes com PAC pneumocócica, sendo a sua negatividade influenciada pelo tempo da colheita relativamente ao início da antibioterapia.
A pesquisa de antigénios de Legionella na urina está recomendada em doentes com pneumonia grave e com contexto epidemiológico sugestivo. Apenas permite o diagnóstico de infecções por serogrupo 1, que é causa de cerca de 80% das infecções por Legionella.
A pesquisa de antigénio pneumocócico na urina tem uma elevada sensibilidade e especificidade em doentes bacteriémicos e mantém-se quase sempre positiva até 3 dias após o início da antibioterapia adequada, podendo ser útil em doentes com pneumonia grave tratados em regime de internamento. No entanto, não permite a avaliação da susceptibilidade do pneumococo aos antibióticos, e a positividade do teste pode persistir até, pelo menos, 6 meses após a pneumonia, em até 10% dos doentes, pelo que deve ser valorizada em função dos antecedentes do doente e não deve substituir-se à colheita de produtos para os exames culturais.
A presença de leucocitose com neutrofília é um elemento indicativo de etiologia bacteriana, mas não permite a exclusão de etiologia virai. Do mesmo modo, a elevação da proteína C reactiva pode ser um elemento indicativo, mas não específico da etiologia bacteriana, embora possa ser útil na avaliação da resposta à terapêutica e da necessidade de reconsiderar o esquema de antibioterapia nestas situações.

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Clínica (Pneumonia Intersticial Não Específica)

Surge de modo gradual e insidioso na maior parte dos casos. Cansaço, perda ponderal, tosse seca e dispneia são comuns.

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Fluoroquinolonas (FQ)

São antibióticos de síntese, derivados fluorados do ácido nalidíxico, um subproduto da síntese das 4-aminoquinolinas (cloroquina). Possuem uma estrutura comum, o anel quinolona, que pode ser modificado por adição de estruturas químicas laterais de modo a aumentar a sua actividade contra GR- (norfloxacina, ofloxacina/levofloxacina, ciprofloxacina) ou GR+ (moxifloxacina). O seu espectro de actividade inclui GR-, sobretudo enterobacteriáceas (a actividade sobre P aeruginosa é variável), incluindo, também, H. influenza, M. catarrhalis e agentes intracelulares habitualmente associados a quadros de pneumonia atípica ou infecções do tracto geniturinário (Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydophila spp. e Rickettsia). A sua boa biodisponibilidade oral, tolerabilidade e utilidade no tratamento de infecções urinárias, gastrintestinais, urogenitais e pulmonares tornaram esta classe uma das mais prescritas em ambulatório nas últimas décadas, o que poderá estar relacionado com o desenvolvimento de resistências clinicamente relevantes por parte das principais bactérias alvo.
O mecanismo de acção envolve a actividade de duas enzimas bacterianas da classe das topoisomerases (girase do ADN e topoisomerase IV), as quais, através da clivagem do ADN e da formação de complexos enzima-ADN, catalizam dois passos independentes do acondicionamento do genoma bacteriano. As FQ ligam-se a estes complexos enzima-ADN, induzindo a sua sequestração e a cisão irreversível do ADN. Embora o efeito sobre as duas enzimas seja evidente sobre a generalidade das bactérias sensíveis, a ligação a complexos ADN-girase parece ser mais importante contra GR-, enquanto que a actividade contra GR+ depende mais da interferência sobre topoisomerase IV.
—> Mecanismos de resistência – a resistência é predominantemente intrínseca e ocorre por selecção de mutantes capazes de proteger a girase e topoisomerase IV contra a acção das quinolonas. A protecção da girase ocorre, geralmente, num primeiro tempo, a partir do qual a eficácia das quinolonas depende apenas da sua acção contra a topoisomerase IV. A norfloxacina actua quase exclusivamente sobre a girase, e a ofloxacina e ciprofloxacina têm actividade reduzida contra a topoisomerase IV. A moxifloxacina tem uma maior actividade contra a topoisomerase IV, o que lhe confere maior actividade contra GR+. Em bactérias que não possuem topoisomerase IV (M. tuberculosis, H. pylori, Treponema pallidum), a resistência pode desenvolver-se rapidamente. A activação de bombas de efluxo para quinolonas, possível em qualquer tipo de bactéria, pode contribuir para a resistência bacteriana. Estão, também, descritos plasmídeos (em E. coli, K. pneumoniae e Enterobacter spp.) transferidores de genes (qnr) que codificam proteínas protectoras das topoisomerases contra a acção das quinolonas.

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Epidemiologia (Pneumonia adquirida na comunidade)

A incidência global é de cerca de 5-12/1000 pessoas/ano, e mais elevada nas idades extremas. Estima-se que cerca de 80% das PAC podem ser tratadas no ambulatório, mas a dificuldade em obter dados microbiológicos não permite excluir, em absoluto, que estas estimativas se baseiem estritamente em casos de pneumonia aguda bacteriana. As estatísticas da OMS (Organização Mundial de Saúde) referentes a Portugal (2006) apresentam a pneumonia (não necessariamente PAC) como a quarta causa individual de mortalidade, considerando todas as idades, e a única causa infecciosa de mortalidade entre as 10 principais causas. Noutra perspectiva, as estatísticas apontam para 7-11 casos/1000 habitantes/ano, resultando em 2,25 internamentos por 1000 habitantes. A taxa de mortalidade hospitalar global foi de 17,1% em 1997, elevando-se para 21,6% em doentes com mais de 65 anos. A incidência de PAC apresenta variações sazonais que podem variar de acordo com o agente envolvido (ver “Microbiologia”), mas apresentando, globalmente, picos durante os meses mais frios.