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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Constitui uma emergência médica e em situações life saving é necessário introduzir drenagem torácica sem prévia radiografia do tórax.

Foto 1 SES cirurgias de vesícula 180x180 - Indicações Cirúrgicas

Indicações Cirúrgicas

Doentes com um primeiro episódio de pneumotórax espontâneo e com profissão de risco (por exemplo, piloto de aviação) deverão ser referenciados para a cirurgia torácica.
Outras indicações para procedimento cirúrgico e diminuição da probabilidade de recorrência incluem segundo episódio de pneumotórax espontâneo primário homolateral, primeiro episódio de pneumotórax contralateral, e manutenção de drenagem torácica borbulhante 5 dias após a introdução de drenagem torácica.
A videotoracoscopia permite o acesso ao espaço pleural de forma menos invasiva comparativamente à toracotomia, sendo atualmente a técnica preferencial. A intervenção consiste na remoção das bolhas subpleurais e pleurodese (abrasão pleural, pleurectomia parcial ou instilação de talco) para evitar a recorrência. No caso do doente não ter condições cirúrgicas, a pleurodese química com talco poderá ser efetuada através do dreno torácico.

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Classificação e Patogénese

Pode ser classificado em espontâneo, iatrogénico ou traumático. O pneumotórax espontâneo ocorre sem evidência de traumatismo ou outra causa óbvia. Pode ser primário ou secundário.
O pneumotórax espontâneo primário acontece em indivíduos aparentemente saudáveis sem doença pulmonar conhecida. Afeta mais frequentemente jovens com biótipo longilíneo, do sexo masculino, sabendo-se que os hábitos tabágicos aumentam de forma significativa o risco de desenvolverem pneumotórax (relação dose/risco baseada na evidência). A patogénese exata desta entidade é desconhecida. Admite-se que a rutura de pequenas blebs ou bolhas subpleurais seja o mecanismo responsável na grande maioria das situações.
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como complicação de doença pulmonar subjacente. A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é a causa mais comum.
O pneumotórax iatrogénico é habitualmente secundário à utilização de técnicas invasiva (punção pleural ou transtorácica, biopsia transbrônquica ou colocação de um cateter central na veia subclávia), mas poderá ser o resultado de barotrauma nos doentes submetidos a ventilação mecânica.
O pneumotórax traumático ocorre após lesão direta no tórax. As causas mais comuns incluem a fratura da costela lacerando a pleura visceral ou ferida penetrante da parede torácica.
A designação de pneumotórax hipertensivo refere-se à presença de um mecanismo fisiopatológico valvular que permite a entrada e impede a saída de ar do espaço pleural.
Pode manifestar-se devido a qualquer etiologia e provoca desvio do mediastino e habilidade cardiovascular.
Em doentes com doença pulmonar avançada, um pequeno pneumotórax pode provocar falência respiratória e instabilidade cardiovascular significativas.

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PNEUMOTÓRAX CATAMENIAL

Ocorre no período menstrual, habitualmente 24/72 horas após o início da menstruação. A patogénese não é conhecida, mas por vezes está associado a endometriose pélvica e torácica. Poderá ter indicação para toracoscopia e administração de terapêutica hormonal.

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Pneumotórax Iatrogénico

Assintomático e de pequena dimensão, normalmente resolve espontaneamente e não necessita de tratamento. Se de maior dimensão ou sintomático, a simples aspiração manual (exsuflação) ou colocação de drenagem torácica resolve habitualmente a situação.


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Pneumocistose

A doença causada por Pneumocystis jiroveci tornou-se mais rara em doentes com infecção por VIH conhecida devido à disponibilidade de profilaxia medicamentosa. No entanto, continua a ser uma das mais frequentes formas de apresentação inicial da SIDA em indivíduos com infecção por VIH que não procuram cuidados médicos, designadamente TARV. A sua incidência aumenta de forma significativa em indivíduos com contagens de linfócitos CD4+ inferiores a 200 células/mm3 (ou a 14% do número total de linfócitos).
O modo de transmissão do P. jiroveci não está esclarecido, existindo dados que permitem admitir a possibilidade de transmissão respiratória inter-humana, mas é provável que outros factores, designadamente a exposição ambiental, possam ter um papel predominante na ocorrência de infecção. A pneumonia por P. jiroveci (PPJ) associa-se a uma taxa de mortalidade que pode ultrapassar 20% (50% ou mais em doentes que necessitam de suporte ventilatório), sendo factores preditivos de mortalidade a PaC>2 <60 mmHg em ar ambiente, DHL >1000 UI, necessidade de suporte ventilatório, presença de pneumotórax, contagem de neutrófilos no lavado broncoalveolar (LBA) >10% e albuminemia <30 g/L.

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Pneumotórax

O pneumotórax é definido como a presença de ar na cavidade pleural. É uma manifestação comum de múltiplas doenças e pode ocorrer em qualquer idade. Para que se verifique acumulação de ar no espaço pleural, é preciso que exista uma comunicação entre o espaço alveolar e a pleura ou entre a atmosfera (direta ou indiretamente) e o espaço pleural.

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Complicações (Acessos Vasculares)

– Da implantação do cateter:
• Pneumotórax.
• Punção arterial.
• Hemotórax.
• Hematoma da parede torácica.
• Progressão do cateter para jugular ou subclávia contralateral, menos frequentemente para veia ázigos ou mamária interna.
– Da utilização:
• Angulação, fractura e embolização do cateter.
• Disfunção na colheita de sangue ou infusão de solutos.
• Trombose venosa associada ao cateter.
• Infecção associada ao cateter.
• Celulite do local de inserção do cateter.
– Específicas dos cateteres com câmara subcutânea:
• Extravasão de fármacos da câmara.
• Celulite da pele/tecido subcutâneo envolvente da câmara.
• Necrose da pele sobre câmara.


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Interrupção da RCR

Interrompemos a RCR que, efetuada segundo o estado da arte aqui recomendado, não teve sucesso ao fim de 30 minutos.
Terminamos a RCR logo que se obtenha atividade elétrica no monitor cardíaco ou num electrocardiógrafo, conquanto exista um pulso femoral ou carotídeo palpáveis.
Caso contrário, trata-se duma dissociação electromecânica e devemos continuar a RCR, procurando as causas frequentes desta dissociação como hipovolemia grave, tamponamento cardíaco, pneumotórax sob tensão, hipotermia, embolismo pulmonar maciço.
– Alterações neurológicas como midríase fixa, coma ou outras não servem nunca de argumento para interromper a RCR.
Só 10 a 15% dos doentes que sofrem paragem cardiorrespiratória dentro do hospital sobrevivem para ter alta. São fatores de muito mau prognóstico para sobreviver a esse evento:
—> Paragem em assistolia.
—> Atraso no início de RCR ou de desfibrilhação.
—> Recuperação em dissociação electromecânica.
—» FV resistente a três tentativas de desfibrilhação.
Insucesso ao fim de 15 minutos.
—» End tidal CO2<10 mmHg medido na extremidade do tubo traqueal, que se correlaciona com mau débito cardíaco obtido.

Pneumothorax ICC Suture 180x180 - Drenagem Torácica

Drenagem Torácica

Deve ser executada por um profissional com experiência para evitar as potenciais complicações associadas.
O local mais seguro para a sua colocação é a linha axilar média no 5.° espaço intercostal com o doente sentado a 45° (minimiza os riscos de lesão das estruturas torácicas adjacentes). Na suspeita de pneumotórax hipertensivo, a colocação de cateter endovenoso (14 French gauge) na linha média clavicular no 2.° espaço intercostal deve ser a abordagem imediata e mantida até inserção de drenagem torácica.
A drenagem deve ser conectada a um frasco subaquático, confirmando-se que borbulha após a sua inserção.
Habitualmente, os drenos torácicos podem ser de pequeno calibre (8-14 French gauge), mas nos doentes submetidos a ventilação mecânica é preferível utilizar drenagens de maior calibre (24-28 French gauge).
Não deve ser aplicada aspiração ativa nas primeiras 48 horas para evitar a possibilidade de edema pulmonar de reexpansão.
Deve ser realizada radiografia de tórax após a inserção para confirmar a correta colocação da drenagem.
Após a reexpansão pulmonar, remoção do ar no espaço pleural e não visualização de fuga aérea nas últimas 24 horas, a drenagem pode ser retirada. Permanece o debate sobre a utilidade de clampar a drenagem por um período de 12 horas seguida de realização de radiografia de tórax que confirme a inexistência de recorrência de pneumotórax com posterior remoção da drenagem. Esta atitude, quando efetuada, deve ser sempre vigiada por profissionais de saúde com experiência neste tipo de situações.
As drenagens devem ser removidas preferencialmente na expiração ou efetuando a manobra de Valsalva. A realização de radiografia pós-extracção possibilita a confirmação da inexistência de reentrada de ar no espaço pleural.