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Tratamento das Doenças Reumáticas

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A Reumatologia é o ramo das ciências médicas que se dedica à profilaxia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do aparelho locomotor. A abordagem inicial dos doentes portadores de patologia reumática carece de uma avaliação clínica criteriosa, passando por uma colheita de história clínica minuciosa e por um exame objetivo pormenorizado.
Para o diagnóstico das diversas patologias do aparelho locomotor, o médico deve basear-se em princípios relativamente simples, de índole essencialmente clínica, complementando esses dados com os obtidos com os exames complementares de diagnóstico.
Possivelmente, mais nenhuma especialidade médica necessitará tanto dos dados obtidos com o inquérito e com o exame objetivo dos doentes, para obter os diferentes diagnósticos. A maior parte dos critérios definidos para a classificação e diagnóstico das diferentes entidades nosológicas reumatológicas são de índole clínica, quer se trate de doenças de natureza complexa como, por exemplo, as doenças do tecido conjuntivo, quer se trate de situações etiopatogenicamente mais simples, como os reumatismos de partes moles.
As doenças reumáticas englobam mais de 120 entidades nosológicas que interessa identificar. Cada doença requer um plano terapêutico integrado, por vezes com necessidade de recurso a diferentes especialidades médicas ou cirúrgicas e a outros técnicos de saúde. Uma correta identificação dos problemas é determinante para o êxito do tratamento.
Não é do âmbito deste trabalho a descrição pormenorizada do inquérito clínico e do exame objetivo em Reumatologia. Nestes se baseia, contudo, toda a atividade clínica dos médicos que se dedicam a este grupo de patologias.

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Terapêutica Médica (Prolapso da Válvula Mitral)

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Medidas gerais – evitar o café, chá, tabaco e anovulatórios, e encorajar o exercício regular.
Profilaxia da endocardite bacteriana.
Bloqueante – indicado no controlo das precordialgias, ansiedade e palpitações.
Aspirina (75-325 mg) recomendada em pacientes com PVM :
AIT em ritmo sinusal e sem bombos auriculares.
65 anos, FA mas sem história de IM, HTA ou falência cardíaca.
Pós-AVC com contraindicação para anticoagulantes.
Em ritmo sinusal com critérios ecocardiográficos de PVM de alto risco (indicação não completamente estabelecida).
Anticoagulantes orais (INR 2’°-3’0) estão indicados nos doentes com PVM e:
Idade 65 anos em FA e com HTA, sopro de IM ou história de falência cardíaca.
No pós-AVC.
AIT de repetição, apesar da terapêutica com aspirina.

IMG 4903 180x180 - Leucopenia

Leucopenia

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Salvo raras excepções de doença congénita, as situações de leucopenia e neutropenia importantes do ponto de vista clínico são as provocadas por quimio e radioterapia (ou são sintomáticas de doenças como a leucemia ou aplasia). A profilaxia e tratamento da neutropenia implicam habitualmente o uso de factores de crescimento hematopoiético (mais frequente o uso de G-CSF); o seu uso na clínica deve obedecer a indicações claras.


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Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

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O benefício da profilaxia da infecção por P. jiroveci e da toxoplasmose cerebral em doentes com infecção por VIH, a presença de valores de linfócitos TCD4 + <200 células/mm3 (ou abaixo de 15% do total de linfócitos) está, actualmente, bem reconhecido (ver Tratamento das infecções parasitárias associadas a SIDA). A identificação de outras populações de doentes imunodeprimidos com risco aumentado de ocorrência de doenças infecciosas oportunistas veio alargar o âmbito da utilização de QP, embora nem sempre com base em estudos controlados. Em doentes com um risco aumentado de ocorrência de pneumocistose pulmonar e torna mandatório o início de QP. Os seguintes esquemas associaram-se a uma redução significativa da incidência desta patologia: - Co-trimoxazol, 480 ou 960 mg/dia, p.o., em toma única. - Co-trimoxazol, 960 mg em dias alternados, p.o. Em doentes intolerantes ao co-trimoxazol, podem utilizar-se as seguintes alternativas: - Pentamidina, 300 mg em nebulização de soro fisiológico, de 4/4 semanas. - Dapsona (200 mg p.o.)+pirimetamina (75 mg p.o.), em toma única semanal, com 15 mg de folinato de cálcio. A QP pode ser suspensa quando os valores de TCD4+ se situem de forma sustentada acima das 200 células/mm3.

img quais sao as causas da fosfatase alcalina elevada 3841 orig 180x180 - Profilaxia Pós-exposição a Agentes Virais

Profilaxia Pós-exposição a Agentes Virais

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A profilaxia pós-exposição (PEP) tem como objectivo a minimização do risco de ocorrência de infecção após uma exposição esporádica a um agente microbiano transmissível.
Em doenças com risco elevado e/ou prolongado de transmissão inter-humana, a PEP deve ser encarada, também, na perspectiva da Saúde Pública. A quase totalidade dos casos de exposição ocorrem em circunstâncias acidentais, nas quais se devem incluir as decorrentes de perda permanente ou temporária do exercício das funções intelectuais.
É importante lembrar que a estimativa do risco de transmissão em cada situação concreta tem, geralmente, um grau de incerteza considerável e que a avaliação da eficácia e da segurança das intervenções pós-exposição se baseia em pressupostos teóricos ou, quando muito, em dados obtidos em modelos animais ou extrapolados a partir de intervenções com grau de afinidade variável em humanos. Neste contexto, a decisão quanto à prescrição de PEP é, muitas vezes, complexa, exigindo, da parte do médico:
— O esclarecimento, tão perfeito quanto possível, das circunstâncias associadas à exposição, incluindo as relativas aos aspectos epidemiológicos relacionados com o acidentado e com o indivíduo-fonte.
— Conhecimentos actualizados quanto à avaliação do risco, às intervenções recomendadas e às características farmacológicas dos meios de intervenção disponíveis.
— O pleno exercício do seu senso clínico.
— A observação do princípio da precaução, sempre que a magnitude da incerteza associada com a decisão o justifique.
A avaliação do benefício/risco da PEP deve ser ponderada em todas as situações de exposição, quer profissional, quer não profissional. A exposição em profissionais de saúde, ocorrendo no exercício da sua actividade profissional, deve ser objecto de regulação obrigatória por parte das entidades responsáveis pela saúde ocupacional das unidades de saúde.

manipulação joelho 180x180 - Profilaxia das Crises Agudas de Gota - III

Profilaxia das Crises Agudas de Gota – III

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As patologias associadas e os fatores de risco como a hiperlipidemia, a hipertensão arterial, a hiperglicemia, a obesidade e os hábitos tabágicos devem ser abordados como parte integrante do tratamento da gota.
A colchicina oral e/ou os AINEs constituem a 1.ª linha de tratamento sistémico das crises agudas; na ausência de contra-indicações, um AINE é uma opção conveniente e bem aceite. À
Elevadas doses de colchicina têm frequentemente efeitos secundários, e baixas doses (por exemplo, 0,5 mg/3xdia) podem ser suficientes para muitos doentes com crise gotosa aguda.
A aspiração e injeção intra-articular de um esteróide de longa duração é um tratamento eficaz e seguro para uma crise gotosa aguda.
Os medicamentos hipouricemiantes estão indicados em doentes com crises agudas recidivantes, artropatias, tofos ou alterações radiológicas da gota.
• O objetivo terapêutico dos medicamentos hipouricemiantes consiste na dissolução dos cristais de MUS e na promoção e prevenção da formação de cristais; isto é conseguido pela manutenção de níveis de ácido úrico sérico abaixo do ponto de saturação do MUS (6,5 mg/dl).
• O alopurinol é um medicamento hipouricemiante que deve ser iniciado em dose baixa (por exemplo, 100 mg/dia) e aumentado em 100 mg em cada 2-4 semanas se necessário; a dose tem de ser ajustada em doentes com patologia renal; se ocorrer toxicidade ao alopurinol, as alternativas incluem outros inibidores da xantina oxidase, ou dessensibilização ao alopurinol (este último só em casos de exantema ligeiro).
– A profilaxia das crises agudas durante os primeiros meses de terapêutica hipouricemiante pode ser alcançada com colchicina (0,5-1 mg/dia) e/ou um AINE (com gastroprotecção se indicado).
Nos casos em que a gota está associada a terapêutica com diuréticos, estes devem ser suspensos sempre que possível; no caso em que houver coexistência de hipertensão arterial ou hiperlipidemia, considerar o uso de losartan e fenofibrato, respetivamente (ambos têm efeitos uricosúricos modestos).


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Profilaxia das Crises Agudas de Gota

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Os doentes que tiveram uma crise gotosa aguda têm um risco muito aumentado de desenvolver nova crise aguda. 62% dos doentes não tratados com um medicamento hipouricemiante terão uma recidiva ao fim de 1 ano, 78% ao fim de 2 anos e 89% ao fim de 5 anos. Adicionalmente, os tofos gotosos tendem a aumentar, podendo não ser clinicamente aparentes durante 3-10 anos. Para eliminar as crises agudas e prevenir a constituição dos tofos gotosos, é extremamente importante que o pool total de uratos volte a normalizar. Daí que seja recomendada a profilaxia.
– Medidas gerais – o controlo dos fatores de risco é importante:
Eliminação de drogas hiperuricemiantes.
Não ingestão de bebidas alcoólicas.
Dieta (isto é, atingir o peso corporal ideal, redução da ingestão de alimentos ricos em purinas, tais como vísceras animais, mariscos e vários legumes).
• Melhoria da adesão à terapêutica farmacológica.
• Correção das doenças associadas.
– Terapêutica farmacológica – as principais terapêuticas para este fim são aquelas que reduzem os níveis séricos de ácido úrico, tal como o alopurinol. As indicações para a sua utilização são as seguintes:
Crises recorrentes.
Existência de tofos gotosos.
Artrite deformante, crónica ou erosiva.
Gota poliarticular.
Doença renal.
Litíase renal.
Existência de um erro do metabolismo, como causa de gota.
– Alopurinol – é o fármaco mais utilizado na prevenção da crise, sendo o tratamento de escolha da gota tofácea crónica. É um inibidor da xantina oxidase, a qual catalisa a oxidação da hipoxantina em xantina, e desta última em ácido úrico. Deste modo, diminui a produção de ácido úrico. As recomendações para a sua administração são as seguintes:
• Em doentes com função renal normal – 200-300 mg/dia em dose única, devendo associar-se a doses profilácticas de colchicina ou AINEs. A dose de alopurinol deve ser introduzida gradualmente e, se necessário, aumentada até doses de 600-800 mg/dia.
• Em doentes com insuficiência renal ligeira (clearance de creatinina de 60-80 ml/minuto), deve iniciar-se o tratamento com doses mais baixas (100 mg/dia). Se o fármaco for tolerado e não existirem efeitos secundários, subiremos progressivamente a dose.
– Em doentes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <60 ml/minuto) -doses iniciais de 50-100 mg/dia e aumentar progressivamente, se for tolerado.

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Vacinas

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• Sem perigo – tétano, poliomielite (Sabine e Salk), sarampo, papeira, rubéola, Influenza, hepatite B, febre amarela e BCG (incluindo tuberculina).
• Contra-indicadas – tosse convulsa (vírus inteiro), febre tifóide e paratifóide ou cólera parentérica.
• Profilaxia da malária – foram observadas crises após o uso de cloroquina. Os efeitos tóxicos das sulfonamidas e pirimetamina podem ser aditivos com os dos anticonvulsivantes. A mefloquina pode transitoriamente provocar crises e alterar o metabolismo do VPA.

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Profilaxia

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Vários procedimentos diagnósticos e terapêuticos provocam bacteriemias transitórias que, num doente susceptível, constituem o fator de risco para a ocorrência de EI.
No entanto, não existe evidência de que a profilaxia adequada reduza a incidência de EI. Este facto tem levado a alterações sucessivas nas respetivas indicações.
Segundo as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, os doentes com situações de risco elevado e intermédio devem fazer profilaxia quando submetidos a procedimentos associados com bacteriemia.
Para as intervenções cirúrgicas envolvendo tecidos infetados os antibióticos propostos são os cefalosporinas de 1ª geração, a clindamicina ou a vancomicina (no caso de infeções por Staphylococcus aureus e epidermidis meticilino-resistentes). Nas mais Guidelines da American Heart Association, apenas se preconiza a profilaxia nos doentes com situações consideradas de alto risco e para procedimentos dentários e sobre o aparelho respiratório ou em tecidos infetados, não se considerando necessária para os procedimentos do foro geniturinário e gastrintestinal.


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Ritmos Ventriculares

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Fibrilhação Ventricular (FV)
A FV primária deverá ser distinguida da FV secundária pelo facto desta surgir no contexto de ICC severa ou choque cardiogénico. O ritmo idioventricular acelerado ocorre frequentemente nas primeiras 12 horas de enfarte e não constitui um fator predisponente a FV. Não exige, assim, início de profilaxia antiarrítimica contra FV.
A administração por rotina de P-bloqueantes nos pacientes com EAM e sem contraindicações diminui, per se, a incidência de FV precoce.
Taquicardia Ventricular (TV)
A TV no contexto de EAM subdivide-se em não mantida (<30 segundos) e mantida (>30 segundos e/ou causando compromisso hemodinâmico). Salvas breves (< cinco complexos) de TV não mantida, monomórfica ou polimórfica, não têm implicações terapêuticas. Apenas os episódios de TV sustida com compromisso hemodinâmico requerem sempre tratamento. A TV polimórfica deve ser tratada como uma FV, com choque não sincronizado de 200 J; a TV monomórfica com frequência >150 bpm pode geralmente ser tratada com uma descarga sincronizada de 100 J. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, pode-se tentar primeiro a administração de lidocaína ou procainamida. Dispensam cardioversão imediata frequências < 150 bpm. TV/FV Terapêutica: colapso hemodinâmico) devem ser tratadas com um choque não sincronizado monofásico de 200 J; se houver insucesso, um segundo choque de 200-300 J deve ser administrado e, se necessário, um terceiro choque de 360 J. No caso de insucesso dos choques, deve ser administrado um bolus de amiodarona (300 mg ou 5 mg/kg) seguido por novo choque não sincronizado. —> Episódios de TV monomórfica mantida associada a angina, edema pulmonar ou hipotensão (PAS <90 mmHg) devem ser tratados com um choque sincronizado de 100 J. Energias superiores podem ser utilizadas em caso de insucesso. Se hemodinamicamente tolerável, deve ser administrada uma ligeira anestesia. Se refractária aos choques, administração e.v. de amiodarona, lidocaína ou sotalol. —> TV monomórfica sustida não associada a angina, edema pulmonar ou hipotensão (PAS <90 mmHg) deve ser tratada por um dos seguintes regimes: • Amiodarona - 150 mg (ou 5 mg/kg) em perfusão durante 10 minutos repetindo 150 mg cada 10-15 minutos conforme necessário. Como alternativa pode-se utilizar uma perfusão de 360 mg durante 6 horas (1,0 mg/minutos), seguida de 540 mg durante 18 horas (0,5 mg/minutos). A dose total, incluindo as administradas em manobras de reanimação, não deve ultrapassar 2,2 g em 24 horas. • Cardioversão eléctrica sincronizada começando com 50 J (anestesia ligeira mandatória). A TV refractária pode ser abordada das seguintes formas: • Se o QTc for normal, sotalol 20-120 mg durante 10 minutos (0,5-1,5 mg/kg), podendo-se repetir após 6 horas (máximo 640 mg/24 horas) ou outro P-bloqueante e.v. (por exemplo, esmolol, metoprolol, atenolol) ou amiodarona (150 mg durante 10 minutos; se necessário 6-8 bolus suplementares de 150 mg durante 10-30 minutos, em cada período de 24 horas ou perfusão de 1 mg/minuto durante 6 horas e depois 0,5 mg/minuto) ou lidocaína (bolus de 0,5-0,75 mg/kg). • Terapêutica agressiva da redução da isquemia miocárdica e da estimulação adrenérgica, incluindo a utilização de p-bloqueantes, balão intra-aórtico e ICP/cirurgia de revascularização miocárdica. No caso de pacientes com frequências <60 bpm ou com um QTc longo, colocando-se um pacemaker provisório programado para frequências mais altas, isoprenalina ou lidocaína. Perfusões de fármacos antiarrítmicos podem ser utilizadas após um episódio de TV/FV, mas devem ser suspensas após 6 a 24 horas, devendo ser então reavaliada a necessidade de terapêutica antiarrítmica. -> Alterações eletrolíticas e perturbações do equilíbrio ácido-base devem ser corrigidas após se ter tratado um episódio de disrítmico inicial, de forma a prevenir recorrências (potássio >4,0 mEq/L e magnésio >2,0 mg/dl).
Extrassistolia ventricular isolada, pares ou TV não sustida não devem ser medicados, excetuando se causarem compromisso hemodinâmico. O ritmo idioventricular acelerado e o ritmo juncional acelerado não requerem também qualquer fármaco antiarrítmico. Cardioversor-desfibrilhador Implantável (CDI) em Pacientes após EAM
—> Pacientes com FV ou TV sustida, hemodinamicamente significativa, com mais de 2 dias de EAM, exceptuando se forem atribuídas a isquemia transitória ou reversível ou a reenfarte.
—> Pacientes sem FV espontânea ou TV sustida para além das 48 horas após o enfarte, tendo este ocorrido no mínimo há 1 mês, que têm uma FE entre 0,31 e 0,40, demonstram evidência adicional de instabilidade eléctrica (por exemplo, TV não sustida) e têm FV ou TV sustidas em estudo electrofisiológico.
—> Pacientes com FE <0,30 há >1 mês após EAM e >3 meses após cirurgia de revascularização miocárdica.