Fibrilhação Ventricular (FV)
A FV primária deverá ser distinguida da FV secundária pelo facto desta surgir no contexto de ICC severa ou choque cardiogénico. O ritmo idioventricular acelerado ocorre frequentemente nas primeiras 12 horas de enfarte e não constitui um fator predisponente a FV. Não exige, assim, início de profilaxia antiarrítimica contra FV.
A administração por rotina de P-bloqueantes nos pacientes com EAM e sem contraindicações diminui, per se, a incidência de FV precoce.
Taquicardia Ventricular (TV)
A TV no contexto de EAM subdivide-se em não mantida (<30 segundos) e mantida (>30 segundos e/ou causando compromisso hemodinâmico). Salvas breves (< cinco complexos) de TV não mantida, monomórfica ou polimórfica, não têm implicações terapêuticas.
Apenas os episódios de TV sustida com compromisso hemodinâmico requerem sempre tratamento. A TV polimórfica deve ser tratada como uma FV, com choque não sincronizado de 200 J; a TV monomórfica com frequência >150 bpm pode geralmente ser tratada com uma descarga sincronizada de 100 J. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, pode-se tentar primeiro a administração de lidocaína ou procainamida. Dispensam cardioversão imediata frequências < 150 bpm.
TV/FV
Terapêutica:
colapso hemodinâmico) devem ser tratadas com um choque não sincronizado monofásico de 200 J; se houver insucesso, um segundo choque de 200-300 J deve ser administrado e, se necessário, um terceiro choque de 360 J. No caso de insucesso dos choques, deve ser administrado um bolus de amiodarona (300 mg ou 5 mg/kg) seguido por novo choque não sincronizado.
—> Episódios de TV monomórfica mantida associada a angina, edema pulmonar ou hipotensão (PAS <90 mmHg) devem ser tratados com um choque sincronizado de 100 J. Energias superiores podem ser utilizadas em caso de insucesso. Se hemodinamicamente tolerável, deve ser administrada uma ligeira anestesia. Se refractária aos choques, administração e.v. de amiodarona, lidocaína ou sotalol.
—> TV monomórfica sustida não associada a angina, edema pulmonar ou hipotensão (PAS <90 mmHg) deve ser tratada por um dos seguintes regimes:
• Amiodarona - 150 mg (ou 5 mg/kg) em perfusão durante 10 minutos repetindo 150 mg cada 10-15 minutos conforme necessário. Como alternativa pode-se utilizar uma perfusão de 360 mg durante 6 horas (1,0 mg/minutos), seguida de 540 mg durante 18 horas (0,5 mg/minutos). A dose total, incluindo as administradas em
manobras de reanimação, não deve ultrapassar 2,2 g em 24 horas.
• Cardioversão eléctrica sincronizada começando com 50 J (anestesia ligeira mandatória).
A TV refractária pode ser abordada das seguintes formas:
• Se o QTc for normal, sotalol 20-120 mg durante 10 minutos (0,5-1,5 mg/kg), podendo-se repetir após 6 horas (máximo 640 mg/24 horas) ou outro P-bloqueante e.v. (por exemplo, esmolol, metoprolol, atenolol) ou amiodarona (150 mg durante 10 minutos; se necessário 6-8 bolus suplementares de 150 mg durante 10-30 minutos, em cada período de 24 horas ou perfusão de 1 mg/minuto durante 6 horas e depois 0,5 mg/minuto) ou lidocaína (bolus de 0,5-0,75 mg/kg).
• Terapêutica agressiva da redução da isquemia miocárdica e da estimulação adrenérgica, incluindo a utilização de p-bloqueantes, balão intra-aórtico e ICP/cirurgia de revascularização miocárdica.
No caso de pacientes com frequências <60 bpm ou com um QTc longo, colocando-se um pacemaker provisório programado para frequências mais altas, isoprenalina ou lidocaína. Perfusões de fármacos antiarrítmicos podem ser utilizadas após um episódio de TV/FV, mas devem ser suspensas após 6 a 24 horas, devendo ser então reavaliada a necessidade de terapêutica antiarrítmica.
-> Alterações eletrolíticas e perturbações do equilíbrio ácido-base devem ser corrigidas após se ter tratado um episódio de disrítmico inicial, de forma a prevenir recorrências (potássio >4,0 mEq/L e magnésio >2,0 mg/dl).
Extrassistolia ventricular isolada, pares ou TV não sustida não devem ser medicados, excetuando se causarem compromisso hemodinâmico. O ritmo idioventricular acelerado e o ritmo juncional acelerado não requerem também qualquer fármaco antiarrítmico. Cardioversor-desfibrilhador Implantável (CDI) em Pacientes após EAM
—> Pacientes com FV ou TV sustida, hemodinamicamente significativa, com mais de 2 dias de EAM, exceptuando se forem atribuídas a isquemia transitória ou reversível ou a reenfarte.
—> Pacientes sem FV espontânea ou TV sustida para além das 48 horas após o enfarte, tendo este ocorrido no mínimo há 1 mês, que têm uma FE entre 0,31 e 0,40, demonstram evidência adicional de instabilidade eléctrica (por exemplo, TV não sustida) e têm FV ou TV sustidas em estudo electrofisiológico.
—> Pacientes com FE <0,30 há >1 mês após EAM e >3 meses após cirurgia de revascularização miocárdica.