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Terapêutica – Dreno torácico

– Dreno torácico – colocação de tubo de drenagem na cavidade pleural tem indicação no empiema, derrame parapneumónico complicado (pH<7,20), líquido pleural com características de mau prognóstico (pH<7,30, LDH>1000, glucose<60 mg/dl, loculação, cultura positiva), hemotórax, e no derrame pleural neoplásico recidivante para e realização de pleurodese. A drenagem poderá ser retirada quando o volume em 24 horas for inferior a 50-100 ml. Nas situações de derrame recidivante sintomático, habitualmente neoplásico, em que não existe a possibilidade de realização de pleurodese eficaz (pH ácido, tentativas anteriores infrutíferas ou pulmão encarcerado sem possibilidade de reexpansão), existe a opção de colocação de dreno de longo termo (por exemplo, PleurX), dada a limitada sobrevivência média destes doentes (6 meses).

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SÍNDROME X

Descreve um conjunto de doentes com angina ou com um desconforto semelhante à angina, desencadeado pelo esforço associado a TST na prova de esforço em tapete rolante e artérias coronárias angiograficamente normais ou sem estenoses significativas. Como também pode surgir em repouso, aumentar em frequência ou intensidade ou não responder aos nitratos pode configurar um quadro clínico de AI, daí ser aqui mencionada. É mais frequente nas mulheres e o seu prognóstico é excelente.
Tratamento:
Tranquilização, quer pela demonstração da normalidade das artérias coronárias na angiografia, quer comunicando ao paciente o excelente prognóstico.
Nitratos de longa duração.
Se houver persistência dos sintomas, iniciar um antagonista do cálcio e/ou um bloqueante.
Se necessário, imipramina 50 mg/dia.
Estatina.
Controlo dos fatores de risco coronário.

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Prognóstico (Doença de Cushing)

Apesar da melhoria no prognóstico nestes últimos anos, os doentes com doença de Cushing (principalmente macroadenomas) têm uma esperança de vida menor que a população geral, sendo que a morte é causada por doenças cardiovasculares.

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Conclusões (Pancreatite Crónica)

—> O álcool é a principal causa de PC nos países ocidentais e a abstinência está associada a melhor prognóstico.
—» O intervalo de tempo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico não se alterou significativamente nos últimos 15 anos.
—> O diagnóstico de PC é resultado da combinação da clínica, imagiologia (CPRM, CPRE, EUS) e testes da função exócrina e endócrina do pâncreas.
—> A terapêutica é restrita ao controlo da sintomatologia, porque não há terapêutica para as causas da doença.
—> A endoscopia terapêutica (CPRE e EUS) tem aumentado as indicações e níveis de intervenção no tratamento das complicações da PC.
—> As técnicas minimamente invasivas, bloqueio do plexo celíaco e esplancnicectomia por toracoscopia, no controlo da dor na PC, necessitam de maior aceitação e confiança dos gastrenterologistas e cirurgiões, para uma utilização mais generalizada.
—> A cirurgia continua a ser a principal indicação no tratamento da dor “intratável”.
—» A PC está associada com uma considerável mortalidade devido às complicações da doença, hábitos e factores socioeconómicos.

Últimos Avances em Medicina

Recomendações Práticas

Não dispondo de normas ou recomendações práticas nacionais que nos orientem na decisão de suspender ou não iniciar a terapêutica de suporte de vida, deixamos algumas reflexões e sugestões de actuação que reflectem a experiência pessoal:
— Em todos os casos complexos de decisão bioética, ter a noção de que não se pretende um debate filosófico exaustivo de todas as vertentes do problema e suas implicações, mas sim a sua resolução prática e atempada. E recomendável utilizar uma mesma matriz de análise a percorrer em todos os casos, que inclui: caracterização clínica do caso, prognóstico provável; preferências do doente, se conhecidas de forma escrita ou verbal; qualidade de vida previsível; aspectos conjunturais como económicos, religiosos, ou familiares.
— Um tratamento é considerado fútil quando não irá contribuir para atingir os nossos objectivos fisiológicos, clínicos ou paliativos e, como tal, em nada beneficiará o doente.
Todo e qualquer tipo de tratamento deve ser avaliado em função da sua utilidade ou futilidade, isto é, a suspensão de ventilação mecânica ou de diálise têm a mesma importância e impacto do que um soro e.v. ou alimentação por sonda nasogástrica: se são úteis para tratar ou aliviar o sofrimento, devem ser continuados; quando não é previsível que cumpram qualquer destes objectivos, devem ser interrompidos.
— Tentar formular o prognóstico provável do doente e a influência dessa terapêutica neste prognóstico. A decisão nunca deve ser baseada exclusivamente na nossa previsão prognóstica, mesmo quando quantificada em scores de gravidade tão usados nas UCI, pois são perigosamente falíveis em decisões prospectivas sobre doentes individuais.
— Qualificar a qualidade de vida previsível do doente após uma alta eventual e o que esse doente pensaria desse tipo de existência. Não esquecer que a valoração da qualidade de vida é extremamente variável entre indivíduos e no mesmo indivíduo em diferentes contextos e idades. Presumir tão pouco quanto possível.
— Discutir amplamente a decisão da suspensão terapêutica e nunca avançar sem consenso entre todos os membros da equipa que trata o doente e a família ou outros representantes deste. Facilita este processo que toda a informação seja fornecida sempre por um mesmo médico, bom comunicador, consistente nas suas opiniões e com boa relação com a família. Nos impasses desta “negociação”, resolver sempre a favor da vida, isto é, pela continuação do tratamento.
– Nas conversas com a família, não enfatizar a probabilidade exacta de sobrevivência, que prevemos com dificuldade, mas sim a probabilidade de recuperação para uma existência consciente, integrada e com um mínimo de significado social e familiar.

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Síndrome de Ramsay-Hunt

Infecção do gânglio geniculado por herpes zoster. Pode afectar outros pares cranianos (por exemplo, IX, X, V, VI, XII). Mais frequente em doentes idosos, manifesta-se por dor severa, que habitualmente precede o quadro, e erupção herpética na concha do ouvido afectado. Pode haver vertigem e hipoacusia associadas ao quadro. A terapêutica imediata com aciclovir por via oral melhora o prognóstico.

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Prognóstico (Neuropatia Óptica)

As nevrites ópticas resultantes de herpes zoster ou lúpus eritematoso sistémico apresentam pior prognóstico do que outras formas de nevrite.

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Prognóstico (Glaucoma Agudo)

O glaucoma agudo não tratado determina perda grave e permanente de visão. A visão pode ser preservada pelo tratamento.

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Prognóstico (Insuficiência Crónica da SR)

—> Após a introdução do tratamento com glicocorticóides, a esperança de vida destes doentes é normal e depende da doença subjacente.