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O que e ascite  180x180 - Ascite Refractária II

Ascite Refractária II

O TIPS consiste na introdução de uma prótese vascular metálica expansível, introduzida na veia supra-hepática direita por um radiologista de intervenção, que abre um trajecto dentro do parênquima hepático até ao ramo direito da veia porta, o que estabelece um shunt porto-sistémico de calibre significativo. Permite descomprimir a pressão portal subitamente, o que leva ao retrocesso gradual das alterações hemodinâmicas e da libertação de substâncias vasoconstritoras, pelo que liberta a função renal, com aumento da filtração glomerular e da excreção de sódio e água.
Pode ser proposto como uma terapêutica adicional a doentes incluídos na lista activa para transplante hepático, para reduzir o risco de complicações intercorrentes da hipertensão portal (HDA, PBE, SHR).
Devem ser ponderadas as contra-indicações conhecidas e a probabilidade significativa de EPS a seguir ao TIPS. As contra-indicações limitam o acesso aos doentes hepáticos mais graves e com comorbilidades: insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar grave, insuficiência hepática grave (classe de Child-Pugh >12), encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, cavernoma da veia porta, quistos hepáticos múltiplos, obstrução biliar não drenada, infecção sistémica não controlada ou sépsis.
A comparação da eficácia no controlo da ascite, entre o TIPS e as paracenteses terapêuticas, favorece a abordagem com TIPS (recidiva de ascite de 42% versus 80%), mas não há melhoria da sobrevida (46% versus 50%) e observa-se acréscimo da incidência de EPS (56% versus 34%). Em análise mais recente a probabilidade de sobrevida sem transplante é ligeiramente superior nos doentes com TIPS (63% versus 52% ao 1.° ano, 49% versus 35% ao 2.° ano), o que provavelmente se relaciona com a redução das complicações associadas a hipertensão portal.
A desvantagem do TIPS consiste em poder desencadear ou agravar encefalopatia porto-sistémica, de modo imediato e transitório após a colocação, ou contínuo e invalidante; tem incidência registada de 15%, na maioria controlada pela terapêutica médica.
Outra desvantagem do TIPS é a tendência para oclusão gradual da prótese vascular, por proliferação endotelial associada a trombogénese intraluminal, mesmo com coagulopatia severa; registou-se uma probabilidade de oclusão do TIPS de 50% ao fim de 6 meses, traduzida por recidiva da hipertensão portal. Pode precipitar HDA por ruptura de varizes esofágicas/gástricas e/ou recidiva súbita da ascite.
Deve ser feita vigilância regular ao 1.°, 3.° e 6.° meses, com eco-Doppler para medição da velocidade de fluxo no TIPS, e antecipar eventual intervenção angiográfica, para desobstrução luminal com balão endovascular e/ou colocação de segunda prótese no lúmen residual da primeira, assegurando a recanalização do trajecto vascular neoformado. Nos últimos anos, têm sido experimentadas próteses cobertas, inibidoras da trombogénese, e que poderão modificar a amplitude desta intervenção, de uma medida de médio prazo, para assegurar o acesso ao transplante, para um tratamento definitivo de derivação porto-sistémica, extensível aos doentes sem indicação para transplante.
Desde há mais de uma década foram propostos fármacos aquaréticos, com acção facilitadora da excreção de água livre, pela inibição da acção da hormona antidiurética (ADH) no tubo colector renal. Foram propostos fármacos antagonistas do receptor V2 para a ADH, com efeito benéfico nos estudos experimentais na ascite e na hiponatremia de diluição.
Recentemente foi testado o fármaco satavaptan, para adicionar à terapêutica diurética convencional da ascite e da ascite refractária, aguardando-se os resultados de ensaios clínicos randomizados, antes da sua recomendação.

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Indicações para Cirurgia (Estenose e Insuficiência Valvular Tricúspide)

Recomendações aceites para cirurgia (reparação, anuloplastia ou prótese) em pacientes sintomáticos (classe III ou IV NYHA):
—> Com insuficiência valvular tricúspide primária (lesão orgânica) e insuficiência cardíaca direita refratária à medicação.
—> Com insuficiência valvular tricúspide grave secundária a patologia mitral.
—> No contexto de cirurgia aórtica ou, frequentemente, mitral, se se antecipa persistência de HTP ou se o anel tricúspide e o ventrículo direito se encontram marcadamente dilatados (anel tricúspide >20 mm/m2 – cerca de 34 mm de diâmetro).

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Complicações da diálise- Construção e cuidados com o capital vascular

A manutenção de um AV funcionante é o principal determinante do sucesso a longo prazo da hemodiálise. Daí a importância da preservação do território vascular do doente, quer no período pré-diálise, quer posteriormente.
No período que antecede o início de hemodiálise (quando o DFG fica inferior a 25 ml/min), recomenda-se que não sejam feitas punções venosas no membro superior não dominante e na porção superior do membro dominante, de modo a não comprometer a construção do acesso.
Existem três tipos de aceso vascular para hemodiálise:
Cateteres centrais. Podem ser provisórios, ou tunelizados de longa duração. Se for previsível que o cateter vai ser necessário por mais de 1 mês até haver um acesso definitivo, requerer a implantação de um cateter de longa duração. Têm um enorme risco de infeção, o débito de sangue para o circuito é inferior aos acessos arteriovenosos, a recirculação é maior, logo a eficiência de diálise inferior. Devem ser manipulados sempre com técnica asséptica.
Fístula arteriovenosa. Resulta da anastomose direta de uma artéria a uma veia. É o acesso ideal, inicialmente com menor débito no acesso, requer 8 semanas de maturação antes de ser puncionado. A fístula AV que não está puncionável ao fim de 8 semanas deverá ser revista cirúrgica ou angiograficamente, pois dificilmente virá a amadurecer espontaneamente.
A prótese de PTFE, vulgo Gore-Tex, é uma ponte entre uma artéria e uma veia feita por um tubo de um tecido sintético. Os débitos iniciais são superiores ao da fístula; pode ser puncionado 8 a 15 dias após a construção e praticamente não tem recirculaçao. O risco infeccioso e de trombose é muito superior ao da fístula.

SalaDialise 180x180 - Fatores de risco - Preparação da diálise

Fatores de risco – Preparação da diálise

A partir de níveis de DFG inferiores a 25 ml/min, o doente deve ser educado e instruído para escolher a modalidade de prótese renal que vai utilizar.
Se a escolha recaiu na hemodiálise, deve-se consultar um cirurgião vascular com experiência na construção de acessos vasculares quando o DFG atinge os 10 a 12 ml/min, o mesmo ocorrendo na opção pela diálise peritoneal, em que programaremos a colocação do cateter peritoneal e o ensino do doente nesta técnica de diálise domiciliaria.
O doente deve ser educado no sentido de preservar o seu património vascular, nomeadamente as veias do antebraço em que não deve autorizar a colheita de sangue ou a punção para administração de endovenosos.
No último ano, antes da previsível entrada em diálise, devemos averiguar o status viral, isto é, confirmar se o doente tem o antigénio HBs e os anticorpos HCV e HIV negativos e fazer a vacina contra a hepatite B nos HBsAg negativos, o que melhora o sucesso da resposta imunológica.

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Endocardite Bacteriana

A endocardite bacteriana pode envolver as válvulas nativas do coração ou prótese implantadas. A associação de uma lesão valvular prévia com entrada episódica de bactérias em circulação (extração dentária, intervenção cirúrgica ou foco de infeção), facilitam a endocardite bacteriana. As válvulas mais usualmente afetadas são do lado esquerdo do coração, mas nos toxicodependentes as válvulas direitas são usualmente envolvidas. Os agentes variam, mas nas válvulas nativas o Streptococcus viridans e os Staphylococcus aureus são os mais usuais. Na endocardite bacteriana a terapêutica antibiótica deve ser tentada por 4 a 6 semanas no caso das válvulas nativas, sendo a indicação cirúrgica mais precoce na endocardite bacteriana protésica ou na presença de agentes particularmente agressivos como o Staphylococcus epidermidis ou os fungos, que mais rapidamente conduzem a complicações locais periprotésicas. As indicações cirúrgicas são tipicamente as seguintes:
Incapacidade de controlar a infeção por meios médicos.
Aparecimento de complicações locais (abcessos, fístulas).
Vegetações volumosas com embolização recorrente.
Agentes infeciosos isolados particularmente agressivos.
A taxa de cura cirúrgica é de 80 a 90%, mas deverá esperar-se uma taxa de recidiva local de infeção de cerca de 10%.