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Educação dos doentes e medidas gerais (Psoríase)

A terapêutica da psoríase passa pela correcta informação e educação do doente, para melhor adaptar a sua vida à doença e à terapêutica. Os fármacos potencialmente agravantes devem ser evitados. Devem ser tratados os focos infecciosos, em particular as infecções estreptocócicas ORL. As medidas dietéticas não parecem ter influência significativa, mas o consumo excessivo de álcool deve ser evitado, bem como as situações de stress psíquico e de agressão cutânea repetida. A higiene corporal deve ser cuidada, evitando detergentes agressivos. A exposição solar em doses adequadas beneficia a maioria dos doentes.

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Fototerapia e fotoquimioterapia

As radiações UV, isoladas (fototerapia) ou em associação a fotossensibilizantes orais ou tópicos (fotoquimioterapia), são eficazes em várias formas clínicas de psoríase.
-> Fotoquimioterapia (Psoraleno + UltraVioleta A = PUVA) – a PUVAterapia, efectuada apenas em serviços da especialidade, está indicada na psoríase extensa (>30% da área corporal). A administração oral do psoraleno, em regra o 8-MOP (8-metoxipsoraleno), faz-se 2 horas antes da irradiação com UVA. A dose de psoraleno é calculada com base no peso corporal (0,6 mg/kg). A dose de radiação inicial de UVA baseia-se, em geral, no fototipo do doente. Efectuam-se dois a três tratamentos por semana, aumentando-se progressivamente a dose de UVA em cada la 2 sessões, até se atingir um planalto individual.
Os doentes devem ser submetidos a exame clínico-laboratorial prévio, para exclusão de contra-indicação para esta terapêutica. É obrigatório o uso de óculos com lentes filtrantes a 100% de radiação UVA nos dias de tratamento, desde a ingestão do psoraleno. O tratamento deve manter-se até à regressão completa das lesões, sendo em regra necessárias 4-6 semanas para o efeito.
O PUVA parcial de mãos e pés, utilizando uma solução de 8-MOP (0,1 a 1%), tem eficácia semelhante à do PUVA oral, sem os efeitos secundários sistémicos deste;
– Fototerapia – a fototerapia com radiação Ultravioleta B (UVB) de banda estreita (311 +/- 2 nm) utiliza lâmpadas especiais e tem uma eficácia semelhante à da fotoquimioterapia. A fototerapia com UVB de largo espectro (290-320 nm) é menos eficaz, mas pode ser útil na psoríase gutata aguda.

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Terapêutica Sistémica (Psoríase)

É reservada para as formas mais graves, extensas e refractárias de psoríase, ou em psoríases que, embora não muito extensas, sejam bastante infiltradas, difíceis de controlar com o tratamento tópico ou que afectem de modo marcado a qualidade de vida do doente.
-> Acitretina – a acitretina pertence à classe dos retinóides (deriivado sintético da vitamina A).
Em doses variando de 0,3 a 0,6 mg/kg/dia p.o, constitui uma opção terapêutica em formas graves de psoríase, em especial na psoríase pustulosa ou palmo-plantar, desde que tidas em conta as suas limitações (mulheres em idadle fértil, doentes com dislipidemias ou insuficientes hepáticos). O início de acção é Lento (semanas) e como terapêutica isolada é, muitas vezes, insuficiente. Porém, em terapêutica associada, potencia o efeito de outras terapêuticas tópicas (calcipotrioI, corticosteroides) e sistémicas (PUVA), sendo ainda uma boa opção para manutenção após obtido o controlo da doença com outras terapêuticas.
São efeitos secundários dos retinóides: xerose, queilite, eritemai, xeroftalmia (comuns, tratados sintomaticamente); teratogenicidade (nas mulheres em idade de procriar há risco de malformações do feto, que persiste até 2 anos após a paragem do tratamento); as alterações laboratoriais (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, alteração da função hepática) são dose-dependentes e regridem com a suspensão do tratamento;
— Metotrexato – é utilizado na psoríase grave, incluindo as forimas pustulosa e artropática. A dose inicial mais habitual é de 15 mg/semana, dividida em 3 tomas separadas de 12 horas, podendo, em caso de não haver resposta, subir até aos 25 mg/semana.
Uma vez melhorada a psoríase a dose deve ser reduzida progressivamente, tentando chegar a uma dose de manutenção de cerca de 7,5-10 mg/sermana.
Os efeitos secundários do metotrexato são, fundamentalmente: toxicidade hepática cumulativa, com risco de fibrose hepática; toxicidade medular — a pancitopenia, mais frequente com doses mais elevadas, é rara com as doses utilizadas no tratamento da psoríase.
São contra-indicações para tratamento com metotrexato: a doença hepática activa, o alcoolismo, anemia, leucopenia, trombocitopenia, úlcera péptica, colite ulcerosa, infecções e imunodeficiência.
— Ciclosporina – é utilizada nas formas graves de psoríase que n.ão tenham respondido ou tenham contra-indicação para outras terapêuticas sistémiicas. Recomendam-se doses baixas iniciais (3 mg/kg/dia) que se podem aumentar até 5 mg/kg/dia se ao fim de 1 mês de tratamento não houver resposta suficiente. A dose deverá manter-se durante cerca de 3 meses ou até à melhoria substancial ou quase desaparecimento das lesões, iniciando-se então a redução progressiva da dose, podendo permanecer com uma dose de manutenção de 1,5-2 mg/kg/dia. A terapêutica não devera prolongar-se, sem interrupção, por mais de 1 ano em virtude do’ potencial nefrotóxico e hipertensor do fármaco. A selecção destes doentes deve, pois, ser criteriosa, tendo ainda em atenção as múltiplas interacções medicamentosas de:sta substância.
– Biológicos – nos últimos anos têm surgido novos fármacos para o tratamento de múltiplas afecções, entre elas a psoríase, os quais são denomimados, genericamente, de biológicos. Interferem em etapas diversas do processo imunológico e têm interesse no tratamento de psoríases moderadas a graves, resistentes ou com contra-indicação para outras terapêuticas sistémicas ou fototerapia. São anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão, dos quais estão aprovados, actualmente, para tratamento da psoríase, cinco fármacos. Interferem, essencialmente, em três etapas:
• Impedindo a activação dos linfócitos T – alefacept (apenas aprovado nos EUA).
• Inibindo o TNF-ct – etanercept, infliximab, adalimumab.
• Inibindo os interleucinas 12 e 23 – ustekinumab.
Têm perfis de utilização e segurança diferentes, mas devem apenas ser utilizados especialistas com experiência e em doentes correctamente seleccionados.

psoriase 1 180x180 - Tratamenton (Psoríase)

Tratamenton (Psoríase)

A psoríase pode ser incapacitante, não só pelo envolvimento cutâneo e/ou articular, mas também pela rejeição social e perda da autoestima. Os principais objectivos da terapêutica são:
-Tratar as lesões, reduzir o número e gravidade das recidivas.
– Diminuir o impacto da doença na qualidade de vida do doente. A selecção do método terapêutico deve ter em conta factores vários como a idade do doente, forma clínica, localização, extensão, intensidade e duração da dermatose, resposta a tratamentos anteriores, estado geral e doenças coexistentes, meios disponíveis, capacidade e disponibilidade em aderir ao esquema terapêutico. Ainda que adequada e instituída precocemente, a terapêutica parece não alterar o curso evolutivo da psoríase a longo prazo, pelo que deve ser programada individualmente, tendo em conta as implicações físicas, psíquicas e socioeconómicas, tanto da doença como do tratamento. Os tópicos são, em geral, bem tolerados e seguros, mas de benefício limitado; a terapêutica sistémica está indicada em casos específicos, mais graves, mas deve ser reservada e instituída em consultas da especialidade.

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Psoríase Vulgar

A psoríase é uma dermatose crónica, proliferativa, que atinge 1-3% da população mundial. Existem, genericamente, dois tipos, de acordo com a idade de início – um com início na 2.ª ou 3.ª década da vida, com frequência familiar, curso tendencialmente mais instável e severo; outro, surgindo pela 5.a ou 6.a décadas da vida, raramente familiar com tendência a evolução mais estável, e menos severa.
A patogénese envolve a inflamação crónica mediada por células T. Os fenómenos iniciais envolvem a activação das células apresentadoras de antigénio (CAA) na pele (por antigénio desconhecido), as quais migram para os gânglios satélites onde activam os linfocitos T (Thl) que, por sua vez, retornam à pele. Aqui estes linfócitos juntamente com as CAA activadas e os queratinócitos produzem citocinas inflamatórias (incluindo TNF-a) responsáveis pela proliferação epidérmica que conduz à formação da placa psoriásica. Esta interacção entre linfócitos T, CAA activadas e queratinócitos requero múltiplos níveis de sinais intercelulares – receptores celulares, sinais estimulatórios e co-estimulatórios, moléculas de adesão, citocinas várias – os quais são os alvos para diversas terapêuticas surgidas na última década – os medicamentos ditos biológicos.
Para além desta base genética e imunológica, a interacção com determinados factores desencadeantes pode revelar um status psoriásico preexistente ou agravar uma psoríase já evolutiva. O traumatismo local pode levar ao aparecimento de lesões em pele previamente sã (fenómeno de Kõebner). As infecções estreptocócicas da orofaringe tem sido associadas a psoríase gutata. A exposição solar é, em geral, benéfica. Vários medicamentos podem agravar a psoríase: lítio, (3-bloqueantes, sais de ouro, antimaláricos, AINEs e suspensão brusca de corticoterapia. O stress psicoemocional e o etilismo são, também, potenciais factores agravantes.
O quadro clínico da psoríase vulgar em placas é sobejamente conhecido – placas eritemato-descamativas, mais ou menos infiltradas, acompanhadas ou não de prurido, com localização preferencial nas superfícies de extensão dos membros e nas áreas sujeitas a maior atrito – cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombossagrada –mas podendo atingir qualquer local da superfície cutânea, incluindo as pregas (axilas, inguinais, interglúteas) – psoríase inversa – nas unhas e, muito raramente, as mucosas.
Existem ainda outras formas que, pela sua evolução e localização, merecem referência – psoríase em gotas ou gutata (pequenas lesões disseminadas, de aparecimento rápido, frequentemente pós-infecção estreptocócica), palmo-plantar, pustulosa (localizada – palmo-plantar – ou generalizada), generalizada ou eritrodérmica, artropática (acompanhada de artropatia).
A terapêutica da psoríase é largamente condicionada pela localização das lesões e pela forma clínica de psoríase.