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Quimioprofilaxia

A utilização de fármacos antibióticos para prevenir a doença, ou quimioprofilaxia (QP), tem, hoje em dia, aplicações num pequeno número de situações bem estabelecidas.
Assenta no princípio de que uma intervenção antibiótica num indivíduo saudável mas com risco elevado de estar (ou vir a estar) contaminado por um microrganismo patogénico pode erradicar (ou impedir) essa contaminação e evitar a ocorrência de doença. A decisão quanto ao início de QP é um processo de avaliação e gestão de risco, que deve ter em conta:
—> O risco de contaminação, tendo em conta o tipo de exposição ao agente infeccioso e a duração desta exposição.
—> O risco de desenvolver doença e as consequências desta, com base na virulência do agente e na mortalidade e morbilidade da doença associada.
—> O risco de desenvolver doença e as consequências desta, com base nas características de imunidade do hospedeiro.
— O benefício da administração de antibiótico, tendo em conta a evidência científica de eficácia e o tempo decorrido entre o momento da potencial contaminação e a visita clínica.
— O risco de reacções adversas relacionadas com a QP, incluindo o de selecção de estirpes microbianas resistentes, com eventual compromisso das opções terapêuticas futuras.
— Por fim, o custo da intervenção farmacológica.
Mesmo com base em evidência científica consistente, um processo de decisão desta natureza pode associar-se a um grau de incerteza considerável quanto ao valor da relação benefício/risco. Em situações como: infecções urinárias recorrentes da mulher pré-menopáusica, reactivações do herpes simplex ou profilaxia da diarreia do viajante em doentes que efectuam deslocações de curta duração para regiões de risco, a decisão deve ser tomada caso a caso, com base no risco individual e no impacto que a ocorrência da doença pode ter de acordo com as características do indivíduo exposto.

Ciprofloxacin

Quimioprofilaxia da Infecção em Doentes Imunodeprimidos

De uma forma geral, a evidência científica actualmente disponível parece indicar um baixo risco de EB após procedimentos que envolvam manipulação do aparelho dentário ou das gengivas, mesmo em indivíduos portadores de patologia valvular prévia.
Neste contexto, o custo/benefício da profilaxia antibiótica antes de procedimentos de medicina dentária parece não ser favorável à sua utilização sistemática, não sendo universalmente recomendada (mesmo em doentes com prolapso mitral com tradução auscultatória e com doença valvular reumática).
No entanto, identificam-se grupos de indivíduos nos quais a profilaxia antibiótica ainda está recomendada, embora com base na gravidade da patologia cardíaca preexistente e nas consequências particularmente deletérias da ocorrência de endocardite nestes doentes, já que os estudos longitudinais controlados nesta área são insuficientes. São estes grupos:
– Os portadores de próteses cardíacas.
– Os indivíduos com antecedentes de endocardite.
– Os recipientes de transplante cardíaco que desenvolvam patologia valvular.
– Os portadores de cardiopatias congénitas sem reparação cirúrgica, com reparação cirúrgica apenas parcialmente sucedida ou com reparação com recurso a remendos protéticos nos 6 meses após a cirurgia (uma vez que se espera que a endotelização total ocorra ao longo deste período).
Nestes grupos, a profilaxia deve ser administrada, idealmente, 2 horas antes do procedimento. Nos casos em que esta norma não tenha sido respeitada, justifica-se a administração da profilaxia até 2 horas após o procedimento.
O antibiótico recomendado é a amoxicilina, por via oral (2 g em adultos e 50 mg/kg em crianças, em toma única). Nos indivíduos intolerantes à amoxicilina, a clindamicina (600 mg em adultos, 20 mg/kg em crianças) parece ser o antibiótico mais adequado, tendo em conta o espectro de actividade e as características farmacocinéticas deste fármaco. Nos indivíduos que não possam fazer a profilaxia por via oral, recomenda-se a mesma dose de clindamicina, i.m. ou e.v.


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img quais sao as causas da fosfatase alcalina elevada 3841 orig 180x180 - Quimioprofilaxia da Doença Meningocócica

Quimioprofilaxia da Doença Meningocócica

Está recomendada para os contactos íntimos de indivíduos expostos a um caso índice de doença meningocócica. Embora nem sempre seja fácil definir as situações específicas em que a intimidade do contacto se associe a um risco claramente aumentado de doença aceita-se que devem ser alvo de QP:
— Os membros do agregado familiar e conviventes.
— Contactos em creches e centros de dia para crianças.
— Todas as pessoas expostas directamente às secreções respiratórias do caso-índice, incluindo os profissionais de saúde.
A gestão do risco e decisão para administração de QP fora do âmbito dos familiares directos e conviventes deve ser feita por autoridades de saúde competentes, que devem ser notificadas para o efeito em tempo útil. A administração em massa de QP não está, por princípio, recomendada. Compete ao clínico responsável pelo tratamento do caso-índice a tomada de medidas destinadas a tranquilizar os contactos que não beneficiem de QP.
A emergência de resistências de N. meningitidis às tetraciclinas, designadamente a minociclina, levou à modificação das recomendações para a QP neste âmbito. Os esquemas de QP actualmente recomendados são:
— Ciprofloxacina – 500 mg, p.o., em toma única (evitar em crianças com <16 anos e em grávidas). — Azitromicina - 10 mg/kg (500 mg em adultos), p.o., em toma única. — Rifampicina - 10 mg/kg, p.o., de 12/12 horas (em adultos, máximo de 600 mg 12/12 horas e em recém-nascidos 5 mg/kg de 12/12 horas) durante 2 dias. A ceftriaxona, 250 mg (125 mg até aos 15 anos), i.m., em toma única, pode ser uma alternativa em doentes que não tolerem a via oral.

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Quimioprofilaxia da Malária

A quimioprofilaxia da malária é efectuada recorrendo a um grupo restrito de fármacos que incluem a mefloquina, a tetraciclina, o malarone, a cloroquina isolada ou associada ao proguanil e, mais raramente, a primaquina.
Nenhuma quimioprofilaxia é 100% eficaz, e as outras medidas preventivas são tão ou mais importantes, pelo que devem sempre ser consideradas em conjunto.

aminossalicilato de sodio oral 1024x835 180x180 - Quimioprofilaxia das Infecções Urinárias Recorrentes na Mulher

Quimioprofilaxia das Infecções Urinárias Recorrentes na Mulher

Assenta no pressuposto da erradicação dos reservatórios bacterianos anatómicos (fezes, intróito vaginal), preferencialmente sem induzir impacto significativo na resistência microbiana. No entanto, deve ser tido em conta que a recidiva de infecções complicadas, designadamente de pielonefrites, é um achado raro, que só excepcionalmente se relaciona com a cistite recorrente que é frequente na mulher. Na mulher pré-menopáusica, as infecções relacionam-se com factores anatómicos, como a proximidade entre o meato uretral e o ânus, com alterações na flora bacteriana habitual do períneo, designadamente com a carência de lactobacilos, com factores genéticos, tais como a presença dos fenótipos não-secretor e recessivo do grupo sanguíneo Lewis e não-secretor ABH, que podem condicionar alterações na adesividade de E. coli uropatogénica ao epitélio vaginal, e, finalmente, factores mecânicos, como o coito, sobretudo quando associado ao uso de espermicidas. Na mulher pós-menopáusica, para além destes factores, ganha importância a deficiência local em estrogénios e a eventual contaminação decorrente da incontinência urinária. Em ambos os casos, a E. coli é o agente mais frequentemente implicado.
Quando a frequência dos episódios de infecção é suficiente para afectar a qualidade de vida da doente (3 ou mais episódios/ano), pode ser útil equacionar estratégias destinadas a reduzir este inconveniente. No entanto, é necessário, antes de tudo, confirmar de que se trata de situações de causa infecciosa e não da simples síndrome uretral, bem como distinguir as infecções recorrentes, devidas, habitualmente, a um novo agente bacteriano, da recidiva de uma infecção insuficientemente tratada.
As recomendações para hidratação adequada, para a micção pós-coital e para a redução de utilização de espermicidas devem ser implementadas antes de se considerar o recurso a QP. Alguns estudos apontam para um impacto significativo do consumo de sumo de arando (cranberry) na redução da frequência das recorrências. Na mulher pós-menopáusica, a utilização de esteróides tópicos pode ser útil.
Embora estejam disponíveis estudos que documentam uma redução significativa da frequência das infecções sintomáticas com a utilização de regimes relativamente simples, designadamente utilizando uma dose reduzida de co-trimoxazol (480 mg ou 960 mg) ou de nitrofurantoína (50 mg/dia), todos os regimes se associam eventualmente, à ocorrência de infecções sintomáticas nas doentes expostas, nunca tendo sido devidamente avaliado o impacto desta intervenção no que diz respeito ao risco de colonização intestinal ou vaginal por estirpes resistentes. Assim, a QP deve ser reservada aos casos em que o impacto na qualidade de vida seja significativo e nos quais a utilização de estratégias que não recorram à utilização de antibióticos se tenham revelado ineficazes.

Saùde Viagem 180x180 - Quimioprofilaxia da Diarreia do Viajante

Quimioprofilaxia da Diarreia do Viajante

A recomendação da QP nesta situação não está fundamentada em evidência científica adequada, só devendo ser considerada em doentes com risco elevado (imunodeprimidos) e para estadias de curta duração em ambientes de risco. Não deve substituir a observação das recomendações para a higiene alimentar. O antibiótico escolhido deve ter um espectro de actividade adequado aos agentes microbianos mais frequentemente implicados (enterobacteriáceas) e cobrir outros menos frequentes, como o Vibrio cholerae, V. parahemolyticus e S. aureus. Os elevados índices de resistência de enterobacteriáceas, designadamente E. coli e Salmonella spp., e de Campylobacter ao co-trimoxazol, quinolonas e doxiciclina tornam difícil a escolha de um fármaco adequado. No entanto, a boa actividade da azitromicina contra a maioria dos agentes habitualmente implicados, associada à sua tolerabilidade, tornam-na uma alternativa aceitável para os doentes considerados em risco.
O esquema preferencial é:
– Azitromicina – 500 mg, p.o., durante 3 dias.
Pode-se também optar pelos seguintes esquemas alternativos:
– Ciprofloxacina – 500 mg de 12/12 horas, p.o., durante 3-5 dias.
– Co-trimoxazol – 960 mg 12/12, p.o., durante 5-7 dias.

cicloserina oral 180x180 - Quimioprofilaxia da Infecção da Ferida Cirúrgica

Quimioprofilaxia da Infecção da Ferida Cirúrgica

Amplamente utilizada na prática clínica, tem como principais objectivos:
– Reduzir a incidência de infecção no local da cirurgia.
– Minimizar o efeito dos antimicrobianos na flora bacteriana normal do doente.
– Minimizar os efeitos adversos dos antibióticos.
Assenta no princípio de que a disponibilização de uma concentração de antibiótico superior às CIM (concentrações inibitórias mínimas) das bactérias potencialmente presentes do local da secção cirúrgica durante o período da intervenção impede a contaminação da ferida e reduz o risco de infecção pós-operatória nesse local. Apenas se aplica, naturalmente, aos actos cirúrgicos em que exista um risco significativo de contaminação, considerando-se que na “cirurgia suja” se admite, desde logo, a presença de infecção, que deve ser tratada de acordo com as normas de antibioterapia. No entanto, a cirurgia com colocação de material prostético, a cirurgia de emergência ou em doentes com estados de imunodepressão podem, só por si, justificar a utilização de QP.
De acordo com estes princípios, a duração da QP da infecção da ferida operatória deve ser decidida de acordo com a duração do acto cirúrgico, não se justificando, na generalidade dos casos, o seu prolongamento para além deste. Neste contexto, a administração de antibiótico em toma única é considerada suficiente para a grande maioria das situações, tendo em conta que o seu prolongamento sem que exista infecção declarada acarreta o risco de emergência de estirpes bacterianas resistentes e um aumento não justificável dos custos associados à QP. O tempo de administração do antibiótico é crucial e deve ter em conta as suas características farmacocinéticas, de modo a obter uma concentração efectiva durante a secção cirúrgica das estruturas em que haja risco de contaminação. Aceita-se, geralmente, como ideal a administração do antibiótico 1 hora antes do tempo estimado para esta secção, podendo o momento da indução anestésica ser utilizado como referência, desde que respeite aquele intervalo. Em cirurgias prolongadas, está recomendada a repetição do antibiótico com intervalos iguais a 2 vezes a sua semivida de eliminação.
É considerada boa prática reservar, em cada unidade hospitalar, os antibióticos recomendados para a QP da infecção cirúrgica apenas para esta forma de utilização, a fim de reduzir os níveis de exposição ambiental a estes fármacos e a emergência de resistências por parte das bactérias alvo.
Sem prejuízo da adequação de outras opções válidas, os antibióticos mais frequentemente recomendados são:
— Cefoxitina, adequada para cirurgia com secção de vísceras abdominais e/ou pélvicas, devido a boa actividade contra enterobacteriáceas e anaeróbios (incluindo B. fragilis).
A dose recomendada é de 1 g, e.v., a repetir de 2/2 horas, de acordo com a duração do acto cirúrgico.
— Cefazolina, adequada para a cirurgia envolvendo a pele e estruturas celulares subcutâneas, devido à sua boa actividade intrínseca contra S. aureus sensíveis à meticilina e estreptococos, e também contra enterobacteriáceas. A dose recomendada é de 1-2 g, e.v., a repetir de 4 em 4 horas, de acordo com a duração da cirurgia.
Em situações particulares, tais como em situações com risco elevado de contaminação por estafilococos resistentes à meticilina, pode ser adequado utilizar antibióticos que cubram esta eventualidade, como a vancomicina.
Apesar da sua ampla utilização, a utilização da QP da infecção da ferida operatória não deve ser universal.

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Quimioprofilaxia das doenças infecciosas

Apesar da disponibilidade de numerosos antibióticos com actividade contra a maioria das bactérias e fungos patogénicos para o homem e do progresso excepcional que a pandemia de infecção por VIH (vírus de imunodeficiência humana) despertou no desenvolvimento de fármacos capazes de controlar as doenças virais, as infecções continuam a estar na 1.ª linha das preocupações das entidades responsáveis pela Saúde Pública. Na realidade, é geralmente aceite que o advento da “era dos antibióticos” resultou, nas populações que deles puderam usufruir, numa redução da mortalidade associada às infecções. Nos EUA, as estimativas indicam que a mortalidade de causa infeciosa diminuiu de 797/100000, em 1900, para 36/100000, em 1980. As doenças que mais contribuíram individualmente para esta redução foram a gripe, a pneumonia e a tuberculose (TB), parecendo indicar que, para além do impacto evidente da melhoria das condições sanitárias, os antibióticos terão, em conjunto com as vacinações, contribuído para o resultado. No entanto, este estudo mostra, também, que a taxa de mortalidade infecciosa aumentou de modo consistente desde 1980 até ao final do século, com um acréscimo de mortalidade que, depois de descontada a relativa à SIDA, se cifrou em 22% e que é, na maior parte, relacionada também com mortes devidas a gripe e pneumonia.
Se considerarmos que este aumento ocorre numa época em que o armamentário antibiótico em pouco difere daquele de que dispomos hoje, é lícito questionar se o benefício decorrente da disponibilização de antibióticos terá atingido o seu limite. Neste contexto, é importante e urgente reconsiderar a estratégia de luta global contra a infecção, dando prioridade às estratégias preventivas que parecem passar, inclusivamente, pela redução dos níveis de utilização de antibióticos, numa perspectiva de utilização criteriosa.
Os dados referidos indicam, claramente, que a melhoria dos índices sanitários é um factor primordial no combate às doenças infecciosas, designadamente pelo impacto que tem sobre a sua transmissibilidade. Embora não caiba abordar neste manual as estratégias de controlo da infecção hospitalar baseadas na observação das medidas básicas de higiene e na gestão adequada das medidas de isolamento, a sua importância não pode deixar de ser sublinhada. Para além disso, deve ser recordado que os esforços na prevenção da transmissão de doenças infecciosas se devem concentrar, antes de tudo, na profilaxia da exposição aos agentes infecciosos.

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Tratamento ( Tuberculose)

Embora sejam aqui abordados, predominantemente, os aspectos farmacológicos do tratamento da TB activa, é fundamental compreender que o processo de controlo epidemiológico da TB é o resultado de um conjunto de intervenções que incluem, para além da prescrição correcta de terapêutica medicamentosa ao doente infectado, a implementação de sistemas de apoio à toma e à adesão à medicação, a gestão apropriada dos cuidados de isolamento a considerar para os doentes em fase contagiosa, o rastreio e tratamento ou quimioprofilaxia dos contactos em risco e, até, a própria notificação do doente às autoridades de saúde. A integração destas medidas deve ser coordenada superiormente pelas autoridades sanitárias responsáveis pelo estabelecimento das políticas de saúde, sendo importante que os profissionais envolvidos se saibam integrar neste sistema, designadamente através do conhecimento adequado e do cumprimento das orientações técnicas vigentes, incluindo a notificação dos casos de TB. Neste contexto, o tratamento medicamentoso deverá, sempre que possível, ser prescrito e administrado em unidades que disponham de capacidade e de experiência em todas as valências clínicas e administrativas necessárias ao controlo epidemiológico. Esta recomendação assume particular importância no caso da TBMR.