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Risco de mortalidade é maior entre diabéticos que se tratam com sulfonilureia dreamstime 180x180 - Tratamento (Síndrome de Lise Tumoral)

Tratamento (Síndrome de Lise Tumoral)

Nos casos de tumores de “risco” passa por medidas preventivas com hidratação adequada, alcalinização e uso de alopurinol (se possível, iniciar 48 horas da quimioterapia).
Nos casos em que a síndrome está já estabelecida, pode-se recorrer (além das medidas referidas sobre prevenção) à rasburicase (inibidor da xantina oxidase) que reverte em horas a hiperuricemia. Deve-se ainda corrigir cada uma das alterações metabólicas associadas, já referidas.

DSCN8476 180x180 - Mucosite

Mucosite

A inflamação das mucosas é uma complicação frequente em quimioterapia. Todas podem ser afectadas: gastrintestinal, genital, urológica, respiratória, ocular.
A mais frequente e intensamente afectada é a do tracto gastrintestinal.
A estomatite (inflamação da mucosa oral) pode ser muito limitante, chegando a constituir quadros graves traduzidos em dor intensa que pode impedir de forma total a alimentação.
Minimiza-se a sua ocorrência mantendo-se uma higiene oral adequada e bom estado de nutrição; a crioterapia (mastigar cubos de gelo enquanto se administra a quimioterapia) também tem sido usada em alguns regimes nomeadamente com 5-FU em bolus. Uma vez instalado o quadro, podem-se usar dois tipos de agentes: higienizadores e analgésicos. Os agentes mais comuns de higiene oral deverão ser evitados já que a maior parte dos que estão disponíveis são muito irritantes para a mucosa oral; preferir clorexidina, eventualmente diluída, para minimizar o incómodo que o bochecho pode provocar; o bicarbonato de sódio tem a mesma função. Como analgésicos podem-se usar agentes referidos como cicatrizantes como o sucralfate ou antiácidos, anestésicos tópicos como lidocaína viscosa ou ainda analgésicos sistémicos (AINEs ou mesmo opiáceos). O uso de antimicrobianos está dependente de existir ou não infecção concomitante; em tratamento de leucemia ou em transplantação é frequente a reactivação de herpes simplex tipo I contribuir para a lesão das mucosas, estando preconizado o uso de aciclovir em profilaxia ou tratamento.
Outra manifestação de mucosite do tracto gastrintestinal é a diarreia, de intensidade variável. O controlo sintomático passa por: adaptação dietética, eventual reequilíbrio hidroelectrolítico, obstipantes (loperamida, codeína – não devem ser usados durante mais de 24 horas se não tiver sido excluída infecção); octreótido pode ser útil em casos mais graves e prolongados; a atropina ou escopolamina devem ser reservados para quadros também intensos e dolorosos (cólicas).

764780 180x180 - SÍNDROME DE LISE TUMORAL

SÍNDROME DE LISE TUMORAL

Não sendo uma complicação frequente é, no entanto, potencialmente letal.
Pode ocorrer em diversos tipos de tumor, mas principalmente naqueles que têm uma maior cinética celular como é o caso das leucemias agudas e linfomas de alto grau; com menor frequência há casos associados a tumores de células germinais ou de pequenas células do pulmão; pode surgir espontaneamente ou com o início da quimioterapia.
Com a morte celular são libertadas para o sangue uma série de substâncias contidas na célula: aniões, catiões e produtos da degradação metabólica de proteínas e ácidos nucleicos São normalmente excretados (principalmente pelo rim), mas em situações de catabolismo excessivo podem ultrapassar a normal capacidade de excreção.

remedio 180x180 - Tratamento (Metástases Ósseas)

Tratamento (Metástases Ósseas)

– Analgesia – o controlo da dor deve ser imediato podendo incluir os três escalões analgésicos. O uso de AINEs e corticóides está frequentemente indicado.
– RT – é usada para o controlo de dor (irradiando-se o segmento ósseo sintomático) ou com a intenção de prevenir uma eventual fractura óssea. Em cerca de 85% dos casos verifica-se pelo menos alguma melhoria da dor e em 50% dos casos um controlo completo; a resposta é rápida (1 a 2 semanas), não sendo previsível obter mais benefício se ele não se registar até às 6 semanas.
– Quimioterapia ou hormonoterapia – o controlo da evolução das metástases e dos sintomas passa pelo uso de terapêutica sistémica dirigida à doença neoplásica: quimioterapia e/ou hormonoterapia (nos casos do carcinoma da mama e da próstata; respostas duradouras obtêm-se com este último tipo de terapêutica).
– Bisfosfonatos – são um recurso terapêutico regularmente utilizado no controlo analgésico, na prevenção/redução de eventos ósseos (fracturas, dor, necessidade de RT). Se o seu uso é consensual nos casos de mieloma múltiplo ou de carcinoma da mama. já o seu lugar na calendarização terapêutica é mais difícil de determinar noutras patologias; de qualquer forma, em praticamente todas elas está demonstrada a sua utilidade. Com esta finalidade, estão actualmente disponíveis os seguintes bisfosfonatos: clodronato, ibandronato, pamidronato e ácido zoledrónico.
– Radioisótopos – a terapêutica com radioisótopos (estrôncio ou samário) é pontual, reservando-se habitualmente para a falência de outras terapêuticas.
– Cirurgia – a indicação de terapêutica cirúrgica é muito pontual quer para ressecção da lesão com intenção “curativa” (situações excepcionais em que a lesão óssea é única e em que não se identificam outras metástases noutros órgãos; depende também do tipo de neoplasia), quer para prevenção de complicações como é o caso de determinadas lesões da coluna vertebral que provocam instabilidade desta ou em lesões líticas com risco de fractura eminente em ossos de sustentação, como é o caso do fémur).

757840 180x180 - Tratamento (Metastização no Sistema Nervoso Central)

Tratamento (Metastização no Sistema Nervoso Central)

– Medidas farmacológicas gerais:
• Dexametasona – na presença de hipertensão intracraniana, causa frequente dos sintomas, na dose de 15 a 30 mg/dia, e.v., seguido de desmame.
• Antiepilépticos – de forma preventiva não está recomendada, mas devem ser usados se há actividade convulsiva.
– Cirurgia – a realização de biopsia e/ou ressecção pode estar indicada em caso de lesão única, quando não é conhecida a existência de doença oncológica ou esta não está ainda metastizada. Mesmo no doente com doença metastática conhecida é admissível a cirurgia para ressecção de metástase(s) em situações em que esta é muito sintomática ou em que é previsível provocar défice neurológico significativo e em que, de outra forma, o prognóstico do doente é razoável (doença metastática limitada e probabilidade de controlo com terapêutica).
– RT – a RT holocraniana constitui a forma de tratamento mais frequente quer nos doentes não operados, quer nos que foram sujeitos a cirurgia. A sua indicação depende do estado geral do doente e do tipo de neoplasia (alguns com escassa radiossensibilidade). Na carcinomatose meníngea pode ser feita a irradiação de todo o neuro-eixo (de elevada toxicidade aguda) ou de segmentos do mesmo neuro-eixo que estejam a provocar sintomatologia.
– Radiocirurgia – em casos de lesões limitadas mas com escassa probabilidade de ressecção completa e em localização de difícil abordagem cirúrgica, pode estar indicada a radiocirurgia (com acelerador linear ou com Gamma Knife).
– Quimioterapia – raramente a quimioterapia demonstra eficácia no tratamento das metástases cerebrais. No entanto, pode haver vantagem na associação de quimioterapia (temozolamida) com RT em certos tipos de tumor – melanoma, principalmente.
—> Tratamento intratecal – a abstenção terapêutica é muitas vezes uma solução preferível na medida em que os tratamentos disponíveis não são isentos de alguma toxicidade. Pode ser feita a administração intratecal de quimioterapia (habitualmente com metotrexato ou citarabina, associados a dexametasona); para este efeito é recomendável a colocação de um dispositvo subcutâneo ligado ao ventrículo (reservatório de Ommaya) que torna mais cómoda e segura a administração deste tipo de quimioterapia.

2014 07 31 malariacrianca  180x180 - Morte na Malária

Morte na Malária

Erros a evitar:
– Na prevenção – ignorância dos riscos, insuficiência da quimioterapia, ausência de outras medidas preventivas…;
– No diagnóstico – erros na interpretação dos sintomas, na importância da geografia médica, dos tipos de transmissão, dos diagnósticos diferenciais, na precocidade, tipo e repetições dos exames parasitológicos, etc.
– Na terapêutica – atraso no seu início, tipo de fármaco(s) não adequados, posologias incorrectas, vias não aconselháveis, complicações não tratadas, ausência de medidas terapêuticas de suporte.


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Sem título 180x180 - Patologia dos Leucócitos e Plaquetas

Patologia dos Leucócitos e Plaquetas

A patologia dos leucócitos e plaquetas é essencialmente uma patologia quantitativa em que importa separar as entidades hematológicas verdadeiras das alterações sintomáticas de outras entidades ou consequência de agentes físicos ou químicos – por exemplo, leucopenia na leucemia aguda ou aplasia, trombopenia no hiperesplenismo ou consequência de quimioterapia. Na prática actual é importante saber também distinguir as alterações numéricas, que são significativas, das que são achados laboratoriais mínimos.
O automatismo laboratorial actual trouxe-nos uma série de facilidades que não podemos dispensar, mas trouxe também problemas – por exemplo, a pseudotrombopenia do EDTA (agregação de plaquetas induzida pelo EDTA que subestima o número real de plaquetas) – e afastou os médicos da observação morfológica do sangue.
A patologia qualitativa das plaquetas (trombopatias) é menos frequente e é essencialmente adquirida e secundária a fármacos; será discutida na secção “Trombopatias”.
Poderemos considerar (embora haja divergência de fonte para fonte e de autor para autor):
– Leucopenia – contagem de leucócitos <3000. - Leucocitose - contagem de leucócitos > 12000.
– Trombocitopénia – contagem de plaquetas < 100000. - Trombocitose - contagem de plaquetas >450000.
No diagnóstico destas situações poderemos considerar como essencial, do ponto de vista clínico e laboratorial:
– Há queixas do doente ou trata-se de um achado em análises de rotina?
– Há achados objectivos? – esplenomegalia, adenopatias, etc.
– Trata-se de um fumador?
– Há outras alterações do hemograma e da fórmula leucocitária?
– Foi feito (e mostra ou não alterações) um estudo morfológico do sangue periférico?
– Há tóxicos (álcool), fármacos, exposição a agentes físico-químicos nocivos?
– Há patologia concomitante?

Alopecia 180x180 - Alopecia

Alopecia

É uma complicação que se relaciona directamente com o(s) agente(s) utilizado(s), não sendo por isso obrigatória. Surge habitualmente cerca de 2 a 3 semanas após se ter iniciada a quimioterapia e persiste enquanto esta se mantiver. A recuperação é sistemática e ocorre cerca de 1 a 2 meses após se ter suspendido a terapêutica. É muito importante prevenir o(a) doente desse possível efeito e da sua cronologia como forma de minimizar a possível repercussão psicológica.
A única forma de prevenir ou atenuar esta complicação é o uso de crioterapia que se aplica no couro cabeludo através de dispositivos próprios.

QUIMIO121 180x180 - Neutropenia Febril

Neutropenia Febril

Causada directamente pela doença (principalmente nos doentes hematológicos) ou pela quimioterapia, o doente oncológico sofre frequentemente depressão da imunidade e toxicidade medular – em particular neutropenia.
A neutropenia febril é um problema frequente no doente a fazer quimioterapia. Valoriza-se como neutropenia uma contagem inferior a 500 e define-se como febre um valor superior a 38 °C. A gravidade do problema depende: da duração e intensidade da neutropenia, do tipo e das possíveis portas de entrada do agente microbiológico e das eventuais co-morbilidades. O agente infeccioso não é identificado na maior parte dos casos (mais de 60%) mesmo utilizando os procedimentos adequados.
Os agentes mais frequentes são Gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus – em relação com o uso cada vez mais frequente de cateteres) e Gram-negativos (Escherichia, Klebsiella, Pseudomonas – em relação com mucosite intestinal). Os fungos não são raros, mas ocorrem mais nos doentes hematológicos e/ou submetidos a transplante medular.
A abordagem diagnostica do doente com febre e a fazer quimioterapia justifica; observação médica (pesquisa de foco infeccioso, avaliação hemodinâmica, repercussão geral), avaliação analítica sumária (hemograma, função renal e hepática, parâmetros de inflamação), exames imagiológicos adaptados ao caso e, confirmando-se neutropenia, colheitas microbiológicas. O tratamento tradicional faz-se por via parentérica, em meio hospitalar; recentemente tem sido possível identificar doentes de baixo risco de complicação de infecção em quem é possível fazer tratamento oral e em ambulatório.
Confirmada a neutropenia febril e realizados os procedimentos referidos, deve-se iniciar desde logo antibioterapia empírica:
—> Uso de lactâmico em monoterapia, com actividade sobre P aeruginosa: piperacilina/tazobactam (especialmente se a prevalência na instituição/localidade de P. aeruginosa não for especialmente elevada) ou ceftazidima, cefepime ou ainda carbapenem.
—> A adição de aminoglicósido só se justifica em doentes hemodinamicamente instáveis ou se existir uma probabilidade elevada de Gram-negativos resistentes (susceptibilidade local ou individual, por história prévia). Em vez de aminoglicósido também é uma alternativa razoável acrescentar ciprofloxacina.
—> O recurso a vancomicina só deverá ser feito num contexto específico: infecção de cateter provável clinicamente; Gram-positivo isolado; colonização com SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente); hipotensão ou choque séptico sem agente isolado.
Os doentes que se encontrem clinicamente estáveis, sem risco aparente (hemodinamicamente bem, sem co-morbilidades significativas, com enquadramento social que permita rápido acesso a cuidados médicos no caso de deterioração) poderão ser tratados em ambulatório; nestes casos pode-se utilizar uma ciprofloxacina (mais amoxicilina/ácido clavulânico).
A persistência de febre ao fim de 3 a 4 dias deverá levar a internamento (se ainda não estiver), eventual alteração da antibioterapia; reserva-se a adição de antifúngico se ao fim de 5 a 7 dias persistir febre.
O uso de factores de crescimento leucocitário (G-CSF: filgrastim, lenograstim ou pegfilgrastim) deve ser reservado a doentes com um ou vários destes parâmetro contagens inferiores a 100 neutrófilos/ml, febre mantida, infecção grave (repercussão geral/instabilidade hemodinâmica), co-morbilidade significativa, infecção fúngica.

oncologia 180x180 - Náuseas e Vómitos Induzidos pela Quimioterapia

Náuseas e Vómitos Induzidos pela Quimioterapia

Tradicionalmente é um dos problemas que com mais frequência se associa à quimioterapia e que os doentes mais receiam.
Descrevem-se três tipos de emese relacionada com a quimioterapia: aguda, tardia e antecipatória. A emese aguda é a que se verifica nas primeiras 24 horas após a administração da terapêutica, a tardia a que ocorre depois das 24 horas e antecipatória a que se regista antes da administração da terapêutica. A emese aguda ocorre sempre enquanto as duas outras formas não são obrigatórias.
Esta última forma de emese (antecipatória) constitui um reflexo condicionado e resulta de um controlo deficiente da emese aguda; com a generalização dos diferentes e potentes antieméticos actualmente disponíveis, é hoje um problema pouco frequente.
A emese aguda é a forma mais frequente e sobre a qual importa ter o melhor controlo possível (até porque um controlo insuficiente repercute-se sobre as outras formas referidas).
Depende dos fármacos, da dose, da via, do tempo de administração e das associações de citotóxicos: há fármacos que claramente provocam muito mais emese (cisplatina, por exemplo) e outros quase sem este tipo de efeito (5-FU, por exemplo). Os agentes a utilizar dependem, portanto, do potencial emetogénico de cada fármaco (existem tabelas que definem esta característica para cada um dos citostáticos e para alguns dos regimes mais frequentes). A regra geral é utilizar um corticóide (dexametasona) antes da administração da quimioterapia; em função do potencial emetogénico desta, pode-se associar um antiemético fraco – metoclopramida – ou mais potente, do tipo dos antagonistas dos receptores tipo 3 da serotoniraa (ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron). Em situações menos frequentes, pode ainda ser necessário acrescentar uma terceira classe de antieméticos – os antagonistas dos receptores tipo 1 da neuroquinina (aprepitant).
Este último grupo reserva-se também para os regimes a que se associa com mais frequência a emese tardia. Para a prevenção deste problema é muito útil associar um corticóide durante 24 a 72 horas após a terapêutica. Com excepção do palonosetron (administrado antes da terapêutica), não está demonstrada a utilidade de fazer outros antagonistas dos receptores tipo 3 da serotonina após a quimioterapia. Na emese tardia pode-se associar também metoclopramida nos primeiros dias.